MEDSAFE

ublicatie: Januari 2001

Tetracyclines en Benigne Intracraniële Hypertensie – een hoofdpijn zeldzaam maar echt

Prescriber Update 21: 33-36
januari 2001

Helen Kingston, FRNZCGP, huisarts, Takaka

Benigne intracraniële hypertensie (BIH) is een zeldzame maar potentieel ernstige aandoening. BIH is gedocumenteerd in combinatie met een aantal geneesmiddelen, in het bijzonder tetracyclines.
Er is een geval gemeld bij de CARM van benigne intracraniële hypertensie met minocycline, die terugkeerde na rechallenge.
Het meest voorkomende kenmerk van BIH is hoofdpijn. De verschijnselen zijn papiloedeem en soms nervus palsy. Verhoogde intracraniële druk bevestigt de diagnose. Als de aandoening samenhangt met een geneesmiddel, kan deze volledig verdwijnen na het staken ervan. De behandeling omvat therapeutische lumbaalpuncties en acetazolamide. Complicaties van BIH kunnen blijvende gezichtsstoornissen of zelfs blindheid zijn, dus staak het medicijn en verwijs direct door bij verdenking.
Dokters moeten regelmatig informeren naar hoofdpijn wanneer zij een tetracycline voorschrijven, zelfs voor een korte periode. De combinatie van een tetracycline en isotretinoïne moet worden vermeden.

Geval gemeld: BIH recidiveerde bij rechallenge met minocycline

Het Nieuw-Zeelandse Centre for Adverse Reactions Monitoring (CARM) heeft zijn tweede melding ontvangen van benigne intracraniële hypertensie (BIH) gerelateerd aan minocycline. Het betrof een 14-jarige vrouw die behandeld werd met minocycline voor acne. Andere voorgeschreven geneesmiddelen waren fluticasone en salbutamol inhalatoren. Ze had hoofdpijn die niet verlicht werd door pijnstillers, en moest af en toe braken. Haar symptomen bij opname in het ziekenhuis waren onduidelijke spraak, verminderd gevoel en zwakte aan de linkerkant, met een lichte laterale rectus palsy aan de rechterkant. De minocycline, die zij gedurende dertien dagen had ingenomen, werd gestaakt. De diagnose hemiplegische migraine werd gesteld, en zij herstelde van deze episode. De hoofdpijn kwam terug na het herstarten van de minocycline. Papiloedeem werd waargenomen en de diagnose van goedaardige intracraniële hypertensie (met hemiplegische migraine) werd gesteld. De behandeling bestond uit vier lumbaalpuncties en acetazolamide. De patiënt was ten tijde van de rapportage nog niet volledig hersteld.

BIH is geassocieerd met verschillende medische aandoeningen en geneesmiddelen

Benigne intracraniële hypertensie (ook bekend als pseudotumor cerebri, of idiopathische intracraniële hypertensie) is een zeldzame aandoening van onbekende oorzaak met een jaarlijkse incidentie van 0,9/100.000 in de algemene bevolking. Het is waarschijnlijk dat er een genetische predispositie is.1 Het komt significant vaker voor bij adolescente en jongvolwassen vrouwen, maar kan ook bij kinderen voorkomen. In case control studies zijn obesitas en gewichtstoename als risicofactoren voor BIH aangetoond.2 Andere medische aandoeningen die in verband worden gebracht met BIH zijn migraine, schildklier- en bijschildklieraandoeningen, de ziekte van Addison en Cushing, systemische lupus erythematosis, HIV/AIDS, en sarcoïdose.

Medicijnen die in verband worden gebracht met BIH zijn onder meer vitamine A-analogen, tetracyclines, steroïden (vooral bij ontwenning), nalidixinezuur, sulfonamiden, lithium, thyroxine, groeihormoon, amiodarone en tamoxifen.3

Benigne intracraniële hypertensie presenteert zich met hoofdpijn

Het overheersende presenterende symptoom is dagelijkse hoofdpijn (90% van de gevallen), pulserend van kwaliteit. Minder vaak voorkomende symptomen zijn visuele stoornissen en pulserende tinnitus. BIH kan volledig asymptomatisch zijn. Het mechanisme wordt niet volledig begrepen, maar de huidige opinie gaat uit van een gestoorde reabsorptie van cerebrospinaal vocht (CSF).

Papilloedeem zonder lateraliserende tekenen is diagnostisch

De diagnostische criteria zijn:

• Verhoogde intracraniële druk (> 200 mm water)
• Normaal neurologisch onderzoek met uitzondering van papiloedeem en/of zesde zenuw palsy
• Geen massa of ventriculaire vergroting op beeldvorming
• Normale CSF proteïne en witte bloedcellen
• Geen klinisch of beeldvormend bewijs van veneuze sinus trombose
• Er kan sprake zijn van verminderde gezichtsscherpte en gezichtsvelddefecten.

BIH lijkt het vaakst voor te komen met minocycline

Van de geneesmiddelen die in verband worden gebracht met BIH, wordt minocycline het vaakst gemeld in de literatuur. De bijwerkingen-database van de WHO documenteert 188 gevallen van intracraniële hypertensie met minocycline, 31 met tetracycline en 27 met doxycycline. Uit een overzicht van 162 gevallen van geneesmiddel-gerelateerde BIH bleek dat 9% verband hield met minocycline, 5,5% met tetracycline en 1,2% met isotretinoïne.4 De lipofiele eigenschappen van minocycline kunnen de verklaring zijn voor het hogere aantal gerapporteerde gevallen. Het is mogelijk dat de incidentie van BIH toeneemt als twee of meer geneesmiddelen die BIH kunnen veroorzaken, samen worden gebruikt. Om deze reden mogen tetracyclines niet gelijktijdig met retinoïden (bv. isotretinoïne) worden voorgeschreven.4

In tegenstelling tot de echt idiopathische gevallen komt minocycline-gerelateerde BIH vaker voor bij patiënten met een normaal gewicht dan bij zwaarlijvige patiënten. Door minocycline veroorzaakte gevallen hebben de neiging op te lossen bij het stoppen van het geneesmiddel, zonder herhaling, wat de oorzaak en gevolg hypothese versterkt.5

Het bovenstaande geval is het tweede verslag van benigne intracraniële hypertensie uit een totaal van 172 meldingen van bijwerkingen voor minocycline in de CARM-database. De cijfers van het Australische Adverse Drug Reactions Advisory Committee voor minocycline zijn 463 (alle bijwerkingen) en 24 (gevallen van BIH) van 1974 tot 1999. Een prospectieve studie beschrijft 14 waarschijnlijke gevallen op 700 behandelde patiënten.6 Er was geen verband met de dosering, dus het effect is waarschijnlijk idiosyncratisch. De meeste gevallen traden op in de eerste vier weken van de behandeling, maar twee traden op na respectievelijk 6 en 12 maanden.6

Het is niet altijd goedaardig

Actief ingrijpen is wellicht niet nodig bij afwezigheid van visuele afwijkingen en als er een associatie is met een geneesmiddel dat is gestaakt. De behandeling bestaat uit gewichtsverlies indien geïndiceerd, herhaalde lumbaalpuncties totdat de intracraniële druk weer normaal is, en orale acetazolamide. Systemische steroïden op korte termijn worden door sommige autoriteiten aanbevolen. Neurochirurgische decompressietechnieken worden soms gebruikt bij hardnekkige hoofdpijn of progressief gezichtsvelduitval. Hoewel de meeste patiënten volledig herstellen, is de term “goedaardig” misleidend omdat complicaties onomkeerbare gezichtsvelddefecten omvatten, en soms blindheid.

Vraag naar hoofdpijn bij het voorschrijven van tetracyclines

Minocycline en andere tetracyclines worden vaak voorgeschreven voor acne. Voorschrijvers moeten zich ervan bewust zijn dat benigne intracraniële hypertensie in verband is gebracht met het gebruik ervan, omdat vertraging bij de diagnose ernstige gevolgen kan hebben. Acnebehandeling wordt door patiënten misschien niet eens als een geneesmiddel beschouwd wanneer hen wordt gevraagd welke geneesmiddelen zij gebruiken.7 Actief navragen naar hoofdpijn, visuele stoornissen en tinnitus wordt bij elk bezoek geadviseerd. Omdat het begin van BIH sluipend of asymptomatisch kan zijn, bevelen sommige instanties ook een regelmatige fundoscopie aan bij elke persoon die tetracyclines gebruikt. Wanneer BIH wordt vermoed, moet het geneesmiddel worden stopgezet en moet onmiddellijk een neurologisch onderzoek worden ingesteld. Dezelfde voorzorgsmaatregelen moeten in acht worden genomen bij het voorschrijven van tetracyclines van welke aard dan ook voor malariaprofylaxe (een niet-goedgekeurd gebruik in Nieuw-Zeeland).

Correspondentie richten aan Dr Helen Kingston, Golden Bay Medical Centre, PO Box 173, Takaka. Fax (03) 525 8169

1. Gardner K, Cox T, Digre KB. Idiopathic intracranial hypertension associated with tetracycline use in fraternal twins. Neurology 1995; 45:6-10.
2. Friedman DI. Pseudotumor cerebri. Neurosurg Clin N Am 1999; 10(4):609-621.
3. Ramadan NM. Hoofdpijn veroorzaakt door verhoogde intracraniële druk en intracraniële hypotensie. Curr Opin Neurol 1996; 9:214-218.
4. Lee AG. Pseudotumor cerebri na behandeling met tetracycline en isotretinoïne voor acne. Cutis 1995; 55:165-168.
5. Chiu AM, Chuenkongkaew WL et al. Behandeling met minocycline en het pseudotumor cerebri syndroom. Am J Ophthalmol 1998; 126(1):116-121 (ISSN: 0002-9394).
6. Goulden V, Glass D, Cunliffe WJ. Veiligheid van langdurige hooggedoseerde minocycline bij de behandeling van acne. Br J Dermatol 1996; 134(4):693-695.
7. Nagarajan L; Lam GC. Tetracycline-geïnduceerde goedaardige intracraniële hypertensie. J Paediatr Child Health 2000; 36(1):82-83.