Lumbaalpunctie

Auteur: Julia Dixon MD en David Richards MD
Editor: Tom Morrissey MD PhD

Lumbaalpunctie is een veel voorkomende procedure op de spoedeisende hulp. Het wordt meestal diagnostisch gebruikt om infecties van het CZS, subarachnoïdale bloedingen en ontstekingsprocessen op te sporen. Het kan ook therapeutisch zijn bij patiënten met idiopathische intracraniële hypertensie (IIH, of pseudotumor cerebri). Alvorens een lumbaalpunctie uit te voeren moeten zorgverleners goed op de hoogte zijn van de verschillende benaderingen van de procedure en zich bewust zijn van mogelijke complicaties. Zoals bij elke procedure is een goede voorbereiding de sleutel tot een succesvol resultaat.

Doelstellingen

Deze module bereidt u voor op:

1. Lijst de indicaties voor LP
2. Licht de risico’s en voordelen toe bij het verkrijgen van geïnformeerde toestemming
3. Beschrijf de techniek van de procedure
4. Orden en interpreteren van laboratoriumonderzoeken naar de CSF
5. Lijst van complicaties
6. Herken speciale overwegingen bij geselecteerde patiënten

Indicaties voor lumbaalpunctie

1. Tekenen en symptomen die wijzen op meningitis (bacterieel, viraal, schimmel, en tuberculose)
2. Gewijzigde mentale status zonder andere duidelijke etiologie
3. Verdenking op subarachnoïdale bloeding
4. Symptomen van multiple sclerose of Guillan-Barre-syndroom
5. Verlicht de symptomen van IIH

Contra-indicaties

1. Coagulopathie (inclusief orale anticoagulantia)
2. Thrombocytopenie (typisch is dat bloedplaatjes minder dan 20,000 transfusie vóór de ingreep rechtvaardigen)
3. Geen bekend intracranieel proces dat een massa-effect veroorzaakt
4. Cellulitis of abces van de huid op de plaats van de ingreep
5. vermoeden van spinaal epiduraal abces

Het verkrijgen van geïnformeerde toestemming

Informeerde toestemming moet worden verkregen in de hoofdtaal van de patiënt. De zorgverlener moet eenvoudige bewoordingen gebruiken die voor de patiënt begrijpelijk zijn en duidelijk uitleggen waarom de procedure is geïndiceerd en de procedure beschrijven. De risico’s van de procedure omvatten post LP hoofdpijn (10-30%), epiduraal hematoom, subduraal hematoom, schade aan zenuwen, paraparese, subtonsilar herniation (<1%), radiculaire symptomen, epidermoid tumor, persisterende CSF lekkage en een droge tap. U moet duidelijk maken dat significante complicaties zeer zeldzaam zijn, de voordelen van de procedure toelichten en alternatieven noemen.

proceduretechniek

Een goede video over het uitvoeren van een lumbaalpunctie is te vinden in de collectie procedurevideo’s van het New England Journal Of Medicine.

De eerste stap is het verzamelen van benodigdheden. Veel instellingen hebben kant-en-klare kits met de meeste benodigdheden, behalve steriele handschoenen. Het is altijd goed om een extra naald en een extra plaatselijk verdovingsmiddel te hebben.

Steriele handschoenen	Verzamelbuisjes (4)
Masker	Monometer met 3-wegklep
Betadine of chloorhexadine	5cc spuit
Lokale anesthesie-Lidocaine 1of 2%	18G of stompe naald
Steriele Drape of Handdoek	25G of 27G naald
Spinale naald ***	Systemische analgesie

*** Idealiter 20G of 22G – grotere naalden worden in verband gebracht met een verhoogd risico op post-LP hoofdpijn en aanhoudende CSF-lekkage. Spinale naalden zijn er in verschillende lengtes en zijn speciaal gemaakt met occluderende stylets om het snijdende effect van de naaldtip te voorkomen wanneer deze de dura penetreert. Sommige hebben speciale tips (ex: Whitacre of Sprotte) waarvan gedacht wordt dat ze de durale vezels spreiden in plaats van ze door te snijden.

Vraag aan Auteur: Hebben we toestemming om deze afbeelding te gebruiken?

De volgende stap is het positioneren van de patiënt. (fig. 1) Het kan nodig zijn om eerst de pijn te behandelen om het comfort en de medewerking van de patiënt te bevorderen. Zuigelingen en jonge kinderen worden in de laterale decubituspositie gelegd, op de linker- of rechterzij. Zuigelingen kunnen door iemand anders worden vastgehouden, maar zorg ervoor dat de ademhalingsstatus van de patiënt niet in gevaar komt doordat de zuigeling te strak wordt opgekruld.

Volwassenen en grotere kinderen worden op hun zij gelegd en gevraagd hun rug naar buiten te krullen als een kat, met de knieën naar de borst gebracht en de kin naar beneden gestoken. De heupen en schouders moeten loodrecht op het bed staan zonder de wervelkolom te verdraaien. Volwassenen kunnen de procedure ook zittend laten uitvoeren, met de benen over de rand van het bed, de rug gebogen en de kin opgetrokken, en een kussen aanbieden om te omhelzen kan helpen om de patiënt in deze houding te houden. Dit kan het gemakkelijker maken om oriëntatiepunten te vinden bij zwaarlijvige patiënten, maar de openingsdruk kan niet nauwkeurig worden gemeten bij zittende patiënten.

Goede positionering en identificatie van oriëntatiepunten is DE KEY om de procedure met succes uit te voeren.

Om uw oriëntatiepunten te identificeren, palppeer de voorste iliacale kammen, een denkbeeldige lijn die de twee iliacale kammen verbindt, kruist de doornuitsteeksels van L4. Palpeer de doornuitsteeksels ter hoogte van deze lijn, waarbij u zorgvuldig de middellijn aangeeft. De spinale naald moet worden ingebracht ter hoogte van de L2-L3, L3-L4 of L4-L5 interspace. Markeer de interspace op de middellijn met een huidmarker of door met de naaldkap in de huid te prikken.

Prepareer en dek de patiënt af met een steriele techniek. Reinig ten minste een gebied van 10 cm met betadine of chloorhexadinescrub met een ronddraaiende beweging. Als de kit wordt geleverd met vooraf gemaakte doeken, gebruik dan de effen doeken tussen de rug en het bed en de gefestreerde doeken over de rug. Steriele handdoeken kunnen ook worden gebruikt.

Met 1% of 2% lidocaïne zorgt u voor plaatselijke verdoving. Palpeer de herkenningspunten en breng de anesthesienaald in dezelfde ruimte in, waarbij eerst een subcutaan wiel wordt gemaakt en de naald vervolgens in de interspinous ruimte wordt geleid om diepere anesthesie te verschaffen. Sonderen met de anesthesienaald kan ook helpen om de locaties van doornuitsteeksels te bepalen wanneer die moeilijk te palperen zijn. Echografie kan ook nuttig zijn bij het lokaliseren van benige herkenningspunten bij morbide obese patiënten

Prepareer uw manometer en verzamelbuizen. Veel manometers bestaan uit twee delen die met elkaar moeten worden verbonden. Sluit de manometer aan op de driewegklep in de verticale stand, de knop op de klep wijst naar de poort die uit staat.

Gebruik de zijkant van uw niet-dominante hand om tegen de rug van de patiënt te steunen en stabiliseer de punt van de naald tussen uw wijsvinger en duim. Gebruik uw dominante hand om druk uit te oefenen en de naald vooruit te schuiven met de stylet op zijn plaats. De schuine kant van de naald moet evenwijdig zijn aan de ligamentvezels die van kop tot teen lopen. De schuine kant is naar boven als de patiënt op zijn zij ligt en naar rechts of links als hij rechtop zit. De naald wijst lichtjes caudaal, in de richting van de navel van de patiënt (zie Fig).

Doorloop de huid, het subcutane weefsel, het supraspineus ligament, het interspinous ligament en tenslotte het ligamentum flavum. Het is vaak mogelijk om een plop te voelen wanneer u door het ligamentum flavum gaat. Verwijder de stilet en kijk of er liquor stroomt. Als er geen liquor aanwezig is, breng de naald dan langzaam 1-2 mm per keer naar voren, verwijder de stilet en kijk of er liquor stroomt. Als de naald oppervlakkig bot raakt, heeft hij waarschijnlijk een doornuitsteeksels geraakt en moet hij rostraal of caudaal worden gedirigeerd. Als de naald dieper bot raakt, is de naald waarschijnlijk in contact gekomen met een processus transversus, wat aangeeft dat de naald in een rechter/linker richting moet worden gedirigeerd. Zorg ervoor dat u de naald terugtrekt in de onderhuidse ruimte zonder de tip uit de patiënt te verwijderen en de hoek opnieuw instelt voordat u de naald opnieuw instelt

Als CSF is gevisualiseerd, bevestigt u uw manometer aan de naald en laat u de vloeistof stromen en de druk meten. Gebruik één hand om de naald te stabiliseren, kleine variaties komen voor bij ademhaling. De normale druk voor volwassenen ligt in het bereik van 7-18 cmH2O. Gebruik de opvangbuisjes om ongeveer 1 ml vloeistof per buisje te verkrijgen. (fig. 2)

Vervang de stylet voordat u de naald uit de patiënt verwijdert. Maak de plek schoon en breng een schoon verband aan. Er zijn geen overtuigende gegevens die een aanbeveling voor bedrust na de procedure ondersteunen, maar de meeste artsen laten patiënten een uur plat liggen.

Labstudies

Inspecteer de vloeistof door deze bij goed licht voor een wit stuk papier te houden.

Is het troebel, troebel of bloederig? Geef als volgt opdracht tot laboratoriumonderzoek:

• Buis 1: Celtelling en differentieel
• Buis 2: Gramkleuring, bacteriële en virale culturen
• Buis 3: Glucose, eiwit, eiwitelektroforese (indien geïndiceerd)
• Buis 4: Tweede celtelling en differentieel.
• Buis 3 of 4 kan worden gebruikt voor speciale tests of extra kweken

CSF Interpretatie
	Glucose (50-80mg/dL)	Proteïne (15-45mg/dL)	WBC <5 cellen/uL)	RBC (0-500 cellen/uL*)		Anderen
Bacteriële Meningitis	Laag	Gehoogd, >50	Gehoogd 500-10.000, PMN overheersend	Normaal		+Gram Stain, Hoge openingsdruk
Virale Meningitis	Normaal	Normaal tot licht verhoogd	Gehoogd, 6-1000, Lymfocyten overheersend	Variabele		Hoge RBC’s kunnen gezien worden bij herpes encefalitis
Tuberculose	Laag	Hoog	Hoog
Subarachnoid Hemorrhage	Normaal	Normaal	Normaal	Hoog +xantho-chromia		Als buis 4 minder dan 500 cellen/uL bevat hoogstwaarschijnlijk traumatisch*
Guillan Barre Syndroom	Normaal	Hoog		Normaal
Multiple Sclerosis	Normaal	Normaal	Normaal	Normaal	Oligoklonale banden op elektropherese

* het normale aantal RBC’s in CSF is nul, maar traumatische tappen komen vaak voor vanwege de epidurale vasculaire plexus. Er is geen duidelijke consensus over “hoe laag is aanvaardbaar” bij de evaluatie van SAH. Het aantal RBC’s moet dalen vanaf buis 1 > Buis 4. Correlatie met klinische verdenking is vaak nodig, en het kan nodig zijn de tap te herhalen.

Complicaties

1. Post LP hoofdpijn, meest voorkomend (10-30%). Het gevolg van een lagere CSF-druk of aanhoudende CSF-lekkage. Reageert meestal goed op IV-cafeïne therapie of epidurale bloedpleister.
2. Zeer zeldzaam. Bij snelle neurologische achteruitgang na LP, de patiënt onmiddellijk opnieuw in beeld brengen en neurochirurgie raadplegen. Zie “speciale overwegingen” hieronder.
3. Epiduraal of subduraal hematoom. Ontwikkelt zich uren tot dagen na de procedure. Beoordeel dit altijd bij patiënten die op de SEH terugkeren na een recente LP.
4. Epidermoid tumoren

Speciale overwegingen

1. In het algemeen kan een LP worden uitgevoerd zonder voorafgaande CT van het hoofd bij neurologisch intacte patiënten. De reden om eerst een CT te doen is om een massa-effect uit te sluiten dat de kans op herniatie na CSF-verwijdering zou kunnen vergroten. Er zijn een paar patiëntenpopulaties die een CT van het hoofd voorafgaand aan een LP rechtvaardigen: patiënten met een hoger risico op een intracraniële massa. Dit omvat immuungecompromitteerde patiënten zoals patiënten met HIV, en patiënten met een focaal neurologisch deficit, depressieve mentale status of met papilledema. Een CT sluit de mogelijkheid van een verhoogde intracraniële druk niet volledig uit.
2. Als de verdenking op een infectie van het CZS hoog is, laat de uitvoering van een LP de toediening van geschikte empirische antibiotica niet vertragen. Voorbehandeling met antibiotica kan de opbrengst van vloeistofkweken verminderen. Uitstel van behandeling bij ernstig zieke patiënten zal nadelig zijn voor hun uitkomst!

1. Euerle B. 2013 Spinal Puncture and Cerebrospinal Fluid Examination (60). In Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine.
2. Reichman E. 2004 Lumbar Puncture (96). In Emergency Medicine Procedures.
3. Silver B. Lumbaalpunctie. N Engl J Med. 2007 Jan 25;356(4):424-5
4. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm054952 NEJM Videos.
5. Lumbaalpunctie (n.d) In UCSF Procedures Training. Opgehaald van http://sfgh.medicine.ucsf.edu/education/resed/procedures/lumbarpuncture/
6. Doherty CM, Forbes RB. Diagnostische lumbaalpunctie. Ulster Med J. 2014 May;83(2):93-102.
7. http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/neurological/lumbar_puncture_lp_92,P07666