VOORZORGSMAATREGELEN
Algemeen
Levothyroxine heeft een smalle therapeutische index. Ongeacht de indicatie voor gebruik is zorgvuldige doseringstitratie noodzakelijk om de gevolgen van over- of onderbehandeling te voorkomen. Deze gevolgen omvatten onder andere effecten op groei en ontwikkeling, cardiovasculaire functie, botmetabolisme, reproductieve functie, cognitieve functie, emotionele toestand, gastro-intestinale functie, en op glucose- en lipidenmetabolisme. Veel geneesmiddelen hebben een wisselwerking met levothyroxinenatrium, waardoor aanpassingen in de dosering nodig zijn om de therapeutische respons te behouden (zie INTERACTIES MET GENEESMIDDELEN).
Effecten op botmineraaldichtheid
Bij vrouwen is langdurige behandeling met levothyroxinenatrium in verband gebracht met een verhoogde botresorptie, waardoor de botmineraaldichtheid afneemt, vooral bij postmenopauzale vrouwen die meer dan vervangende doses gebruiken of bij vrouwen die suppressieve doses levothyroxinenatrium krijgen. De verhoogde botresorptie kan in verband worden gebracht met verhoogde serumspiegels en urinaire excretie van calcium en fosfor, met verhogingen van de alkalische fosfatase in het bot en met onderdrukte serumspiegels van parathyroïdhormoon. Daarom wordt aanbevolen aan patiënten die levothyroxinenatrium krijgen de minimale dosis toe te dienen die nodig is om de gewenste klinische en biochemische respons te bereiken.
Patiënten met onderliggende cardiovasculaire aandoeningen
reng voorzichtigheid in acht bij het toedienen van levothyroxine aan patiënten met cardiovasculaire aandoeningen en aan ouderen bij wie een verhoogd risico bestaat op occulte hartaandoeningen. Bij deze patiënten dient een behandeling met levothyroxine te worden gestart met lagere doses dan die worden aanbevolen bij jongere personen of bij patiënten zonder hartziekte (zie WAARSCHUWINGEN; VOORZORGSMAATREGELEN, Geriatrisch gebruik;en GEDRAG EN TOEDIENING). Indien zich cardiale symptomen ontwikkelen of deze verergeren, moet de dosis levothyroxine gedurende een week worden verlaagd of ingehouden en daarna voorzichtig opnieuw worden gestart met een lagere dosis. Overbehandeling met levothyroxinenatrium kan nadelige cardiovasculaire effecten hebben zoals een toename van de hartfrequentie, de dikte van de hartwand en de contractiliteit van het hart en kan angina pectoris of aritmieën versnellen. Patiënten met coronaire hartziekte die levothyroxine als behandeling krijgen, dienen tijdens chirurgische ingrepen nauwlettend in de gaten te worden gehouden, omdat de kans op het precipiteren van hartritmestoornissen groter kan zijn bij degenen die met levothyroxine worden behandeld. Gelijktijdige toediening van levothyroxine en sympathomimetische middelen aan patiënten met coronaire hartziekte kan coronaire insufficiëntie precipiteren.
Patiënten met niet-toxische diffuse struma of nodulaire schildklierziekte
Breng voorzichtigheid in acht bij de toediening van levothyroxine aan patiënten met niet-toxische diffuse struma of nodulaire schildklierziekte om precipitatie van thyrotoxicose te voorkomen (zie WAARSCHUWINGEN). Als het serum TSH al onderdrukt is, mag levothyroxine-natrium niet worden toegediend (zie CONTRA-INDICATIES).
Geassocieerde endocriene aandoeningen
Hypothalamus/pituitarisaire hormoondeficiënties
Bij patiënten met secundaire of tertiaire hypothyreoïdie dienen bijkomende hypothalamus/pituitarisaire hormoondeficiënties te worden overwogen en, indien gediagnosticeerd, te worden behandeld (zie VOORZORGSMAATREGELEN, Auto-immuun polyglandulair syndroom voor bijnierinsufficiëntie).
Autoimmuun polyglandulair syndroom
Occasioneel kan chronische auto-immuun thyreoïditis optreden in associatie met andere auto-immuunaandoeningen zoals bijnierinsufficiëntie, pernicieuze anemie, en insuline-afhankelijke diabetes mellitus. Patiënten met bijkomende bijnierinsufficiëntie moeten behandeld worden met vervangende glucocorticoïden vóór het begin van de behandeling met levothyroxinenatrium. Doet men dit niet, dan kan een acute bijniercrisis optreden wanneer met schildklierhormoontherapie wordt begonnen, als gevolg van een verhoogde metabole klaring van glucocorticoïden door schildklierhormoon. Patiënten met diabetes mellitus kunnen opwaartse aanpassingen van hun antidiabetische therapeutische regimes nodig hebben wanneer ze behandeld worden met levothyroxine (zie VOORZORGSMAATREGELEN, BIJWERKINGEN MET GENEESMIDDELEN).
Andere geassocieerde medische aandoeningen
Infecties met congenitale hypothyreoïdie lijken een verhoogd risico te hebben op andere aangeboren afwijkingen, waarbij cardiovasculaire afwijkingen (pulmonale stenose, atriumseptumdefect en ventrikelseptumdefect) de meest voorkomende associatie vormen.
Laboratoriumtesten
Algemeen
De diagnose hypothyreoïdie wordt bevestigd door meting van de TSH-spiegel met een gevoelige assay (gevoeligheid tweede generatie assay ≤ 0. 1 mIU/L of gevoeligheid derde generatie assay ≤ 0. 01 mIU/L) en meting van vrij-T4.
De toereikendheid van de therapie wordt bepaald door periodieke beoordeling van geschikte laboratoriumtests en klinische evaluatie. De keuze van de laboratoriumtesten hangt af van verschillende factoren, waaronder de etiologie van de onderliggende schildklieraandoening, de aanwezigheid van bijkomende medische aandoeningen, waaronder zwangerschap, en het gebruik van bijkomende geneesmiddelen (zie VOORZORGSMAATREGELEN, BIJWERKINGEN MET GENEESMIDDELEN en BIJWERKINGEN tussen geneesmiddelen en laboratoriumtesten). Aanhoudende klinische en laboratorium aanwijzingen van hypothyreoïdie ondanks een schijnbaar adequate vervangende dosis LEVOTHROID® (levothyroxinenatrium) kunnen wijzen op onvoldoende absorptie, slechte therapietrouw, geneesmiddelinteracties, of verminderde T4-potentie van het geneesmiddel.
Volwassenen
Bij volwassen patiënten met primaire (thyreoïdale) hypothyreoïdie kunnen serum TSH-spiegels (met behulp van een gevoelige assay) alleen worden gebruikt om de therapie te controleren. De frequentie van TSH-controle tijdens levothyroxinedosistitratie hangt af van de klinische situatie, maar wordt over het algemeen aanbevolen met intervallen van 6-8 weken tot nor-malisatie. Bij patiënten die recent zijn gestart met levothyroxinetherapie en bij wie het serum TSH is genormaliseerd of bij patiënten bij wie de dosering van levothyroxine is gewijzigd, moet de serum TSH-concentratie na 8-12 weken worden gemeten. Wanneer de optimale vervangingsdosis is bereikt, kunnen klinisch (lichamelijk onderzoek) en biochemisch toezicht om de 6-12 maanden worden uitgevoerd, afhankelijk van de klinische situatie, en telkens wanneer er een verandering optreedt in de status van de patiënt. Het wordt aanbevolen om ten minste eenmaal per jaar een lichamelijk onderzoek en een serum TSH-meting uit te voeren bij patiënten die LEVOTHROID® (levothyroxinenatrium) krijgen (zie WAARSCHUWINGEN, VOORZORGSMAATREGELEN en GEDRAG EN ADMINISTRATIE).
Pediatrie
Bij patiënten met congenitale hypothyreoïdie moet de toereikendheid van de substitutietherapie worden beoordeeld door zowel serum-TH (met een gevoelige assay) als totaal- of vrij-T4 te meten. Gedurende de eerste drie levensjaren moet het serum totaal- of vrij-T4 te allen tijde in de bovenste helft van het normale bereik worden gehandhaafd. Hoewel het doel van de therapie is om ook het serum TSH-niveau te normaliseren, is dit niet altijd mogelijk bij een klein percentage van de patiënten, vooral in de eerste paar maanden van de therapie. Het is mogelijk dat het TSH niet normaliseert als gevolg van een reset van de hypofyse-schildklier feedback drempel als gevolg van in utero hypothy-roïdie. Als het serum T4 niet stijgt tot de bovenste helft van het normale bereik binnen 2 weken na aanvang van de LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium)-therapie en/of als het serum TSH niet daalt tot onder 20 mU/L binnen 4 weken, moet de arts alert zijn op de mogelijkheid dat het kind geen adequate therapie krijgt. Zorgvuldig onderzoek moet dan worden gedaan naar de therapietrouw, de toegediende dosis medicatie en de wijze van toediening alvorens de dosis LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) te verhogen.
De aanbevolen frequentie van controle van TSH en totaal- of vrij-T4 bij kinderen is als volgt: om de 2 en 4 weken na het begin van de behandeling;om de 1-2 maanden gedurende het eerste levensjaar;om de 2-3 maanden tussen de 1 en 3 jaar;en daarna om de 3 tot 12 maanden tot de groei is voltooid. Frequentere controle-intervallen kunnen nodig zijn als slechte therapietrouw wordt vermoed of als abnormale waarden worden verkregen. Het wordt aanbevolen om TSH- en T4-spiegels, en een lichamelijk onderzoek, indien geïndiceerd, 2 weken na elke verandering in de dosering van LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) uit te voeren. Routine klinisch onderzoek, inclusief beoordeling van mentale en fysieke groei en ontwikkeling, en botrijping, moet met regelmatige tussenpozen worden uitgevoerd (zie VOORZORGSMAATREGELEN, Pediatrisch gebruik en GEDRAG EN ADMINISTRATIE).
Secundaire (hypofyse) en tertiaire (hypothalamus) hypothyreoïdie
De toereikendheid van de therapie moet worden beoordeeld door het meten van de serumspiegels vrije-T4, die bij deze patiënten in de bovenste helft van het normale bereik moeten worden gehandhaafd.
Carcinogenese, mutagenese, en aantasting van de vruchtbaarheid
Dierstudies zijn niet uitgevoerd om het carcinogeen potentieel, het mutageen potentieel of de effecten op de vruchtbaarheid van levothyroxine te evalueren. Het synthetische T4 in LEVOTHROID® (levothyroxinenatrium) is identiek aan het T4 dat op natuurlijke wijze door de menselijke schildklier wordt geproduceerd. Hoewel er een verband is gemeld tussen langdurige schildklierhormoontherapie en borstkanker, is dit niet bevestigd. Patiënten die LEVOTHROID® (levothyroxinenatrium) krijgen voor geschikte klinische indicaties, moeten worden getitreerd tot de laagste effectieve vervangende dosis.
Zwangerschap
Categorie A
Studies bij vrouwen die levothyroxinenatrium tijdens de zwangerschap gebruiken, hebben geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen aangetoond. Daarom lijkt de kans op schade aan de foetus gering. LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) mag niet worden gestaakt tijdens de zwangerschap en hypothyreoïdie die tijdens de zwangerschap wordt vastgesteld, moet onmiddellijk worden behandeld.
Hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap wordt in verband gebracht met een hoger percentage complicaties, waaronder spontane abortus, pre-eclampsie, doodgeboorte en vroegtijdige bevalling. Maternale hypothyreoïdie kan een nadelig effect hebben op de groei en ontwikkeling van de foetus en het kind. Tijdens de zwangerschap kunnen de serum T4-spiegels dalen en de serum TSH-spiegels stijgen tot waarden buiten het normale bereik. Aangezien verhogingen van het serum TSH al vanaf 4 weken zwangerschap kunnen optreden, moet bij zwangere vrouwen die LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) innemen tijdens elk trimester het TSH worden gemeten. Een verhoogde serum TSH spiegel moet worden gecorrigeerd door een verhoging van de dosis LEVOTHROID® (levothyroxine natrium) . Aangezien postpartum TSH niveaus vergelijkbaar zijn met preconceptie waarden, dient de LEVOTHROID® (levothyroxine natrium) dosering direct na de bevalling terug te keren naar de dosis van voor de zwangerschap. Een serum TSH-spiegel moet 6-8 weken postpartum worden verkregen.
Schildklierhormonen passeren tot op zekere hoogte de placentabarrière, zoals blijkt uit de niveaus in navelstrengbloed van athyreotische foetussen die ongeveer een derde van de maternale niveaus bedragen. De overdracht van schildklierhormoon van de moeder naar de foetus kan echter onvoldoende zijn om hypothyreoïdie in de baarmoeder te voorkomen.
Zogende moeders
Hoewel schildklierhormonen slechts minimaal worden uitgescheiden in de moedermelk, is voorzichtigheid geboden wanneer LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) wordt toegediend aan een zogende vrouw. In het algemeen zijn echter adequate vervangende doses levothyroxine nodig om een normale lactatie te handhaven.
Pediatrisch gebruik
Algemeen
Het doel van de behandeling bij pediatrische patiënten met hypothyreoïdie is het bereiken en handhaven van een normale intellectuele en lichamelijke groei en ontwikkeling. De initiële dosering van levothyroxine varieert met de leeftijd en het lichaamsgewicht (zie DOSAGE AND ADMINISTRATION, tabel 3). Aanpassingen van de dosering zijn gebaseerd op een beoordeling van de klinische en laboratoriumparameters van de individuele patiënt (zie VOORZORGSMAATREGELEN, Laboratoriumonderzoeken).
Bij kinderen bij wie de diagnose van permanente hypothyreoïdie niet is vastgesteld, wordt aanbevolen de toediening van levothyroxine te staken gedurende een proefperiode van 30 dagen, maar pas nadat het kind ten minste 3 jaar oud is. Serum T4 en TSH niveaus dienen dan te worden verkregen. Als het T4 laag is en het TSH hoog, is de diagnose van permanente hypothyreoïdie gesteld en moet de levothyroxinetherapie worden hervat. Als de T4- en TSH-spiegels normaal zijn, mag worden aangenomen dat er sprake is van euthyreoïdie en kan de hypothyreoïdie dus worden beschouwd als van voorbijgaande aard. In dit geval moet de arts het kind echter zorgvuldig controleren en de schildklierfunctietests herhalen als er tekenen of symptomen van hypothyreoïdie ontstaan. In dit geval moet de arts een hoge mate van verdenking hebben op een terugval. Als de resultaten van de levothyroxine ontwenningstest geen uitsluitsel geven, zal een zorgvuldige follow-up en vervolgonderzoek nodig zijn.
Omdat sommige ernstig aangedane kinderen klinisch hypothyroïd kunnen worden wanneer de behandeling gedurende 30 dagen wordt gestaakt, is een alternatieve benadering om de vervangende dosis levothyroxine gedurende de proefperiode van 30 dagen met de helft te verminderen. Als na 30 dagen het serum TSH verhoogd is boven 20 mU/L, is de diagnose van permanente hypothyreoïdie bevestigd en moet volledige vervangingstherapie worden hervat. Als het serum TSH echter niet is gestegen tot meer dan 20 mU/L, moet de behandeling met levothyroxine worden gestaakt voor een nieuwe proefperiode van 30 dagen, gevolgd door herhaling van de serum T4- en TSH-tests.
De aanwezigheid van bijkomende medische aandoeningen moet in bepaalde klinische omstandigheden worden overwogen en, indien aanwezig, op de juiste wijze worden behandeld (zie VOORZORGSMAATREGELEN).
Congenitale hypothyreoïdie
(zie VOORZORGSMAATREGELEN, Laboratoriumtesten en BIJSLUITING EN TOEDIENING)
Snel herstel van normale serum T4-concentraties is essentieel voor het voorkomen van de nadelige effecten van congenitale hypothyreoïdie op zowel de intellectuele ontwikkeling als op de algehele lichamelijke groei en maturatie. Daarom moet de behandeling met LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) onmiddellijk na de diagnose worden gestart en in het algemeen levenslang worden voortgezet.
Tijdens de eerste 2 weken van de behandeling met LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) moeten zuigelingen nauwlettend worden gecontroleerd op cardiale overbelasting, hartritmestoornissen en aspiratie door het gretig zuigen.
De patiënt moet nauwlettend in de gaten worden gehouden om onderbehandeling of overbehandeling te voorkomen. Onderbehandeling kan nadelige gevolgen hebben voor de intellectuele ontwikkeling en de lineaire groei. Overbehandeling is in verband gebracht met craniosynostose bij zuigelingen, en kan het tempo van de hersenrijping nadelig beïnvloeden en de botleeftijd versnellen met als gevolg voortijdige sluiting van de epifysen en een gecompromitteerde volwassen gestalte.
Acquired Hypothyroidism in Pediatric Patients
De patiënt moet nauwlettend in de gaten worden gehouden om onder- en overbehandeling te voorkomen. Onderbehandeling kan resulteren in slechte schoolprestaties als gevolg van verminderde concentratie en een vertraagde mentatie en in een verminderde lengte als volwassene. Overbehandeling kan de botleeftijd versnellen en leiden tot voortijdige sluiting van de epifyse en een verminderde lichaamslengte als volwassene.
Behandelde kinderen kunnen een periode van inhaalgroei doormaken, die in sommige gevallen voldoende kan zijn om de lengte als volwassene te normaliseren. Bij kinderen met ernstige of langdurige hypothyreoïdie kan de inhaalgroei onvoldoende zijn om de lengte als volwassene te normaliseren.
Geriatrisch gebruik
Omwille van de verhoogde prevalentie van cardiovasculaire aandoeningen bij ouderen, mag levothyroxinetherapie niet worden gestart met de volledige vervangingsdosis (zie WAARSCHUWINGEN, VOORZORGSMAATREGELEN en GEDRAG EN ADMINISTRATIE).