Leeftijdsgebonden referentie-intervallen voor immunoglobulineniveaus en lymfocytensubverzamelingen bij Indiase kinderen Narula G, Khodaiji S, Bableshwar A, Bindra MS

Samenvatting

Achtergrond: Bij kinderen varieert de aangeboren en adaptieve immuniteit met de leeftijd, de ziektestatus en de etniciteit, wat tot uiting komt in lymfocytensubgroepen en serum immunoglobulineniveaus (Ig). De schaarste aan dergelijke gegevens van het Indische subcontinent maakte deze studie noodzakelijk. Doelstellingen: Deze studie heeft als doel het bepalen van referentie ranges van Ig en lymfocyt subsets bij Indiase kinderen van geboorte tot 5 jaar. Instellingen en opzet: Neonaten, zuigelingen en kinderen uit een ziekenhuis voor tertiaire zorg werden geselecteerd en ingedeeld in 5 groepen van navelstrengbloed/newborn tot 5 jaar. Materialen en Methoden: Er werden monsters genomen van navelstrengbloed en gezonde kinderen tot de leeftijd van 5 jaar. Volledige bloedtellingen, serum Ig niveaus (door turbidimetrie), en lymfocyten subsets (door flowcytometrie) werden onderzocht, en referentie ranges werden berekend. Resultaten: Vierhonderd en drie monsters werden geanalyseerd; 53 van navelstrengbloed en 350 van kinderen van 1 maand tot 5 jaar. Bij de geboorte werden hoge IgG-spiegels vastgesteld, die in de eerste 6 maanden daalden, gevolgd door een stijging daarna. IgM bleef laag in de kindertijd en bereikte een piek bij 13-36 maanden. IgA-spiegels waren zeer laag bij de geboorte maar stegen met de leeftijd. CD4-tellingen waren hoog in navelstrengbloed tot de leeftijd van 3 jaar en daalden daarna. CD8- en CD19-tellingen bleven stabiel tot de leeftijd van 5 jaar. CD56 nam toe na de leeftijd van 2 jaar. Conclusies: Hoewel onze gegevens goed overeenkwamen met de gepubliceerde literatuur, waren opmerkelijke verschillen de hogere IgM niveaus in de leeftijdsgroep van 1-3 jaar en hogere natural killer cellen in alle leeftijdsgroepen in onze studie. Onze resultaten bieden de grootste database in zijn soort uit ons land.

Keywords: Absolute celtelling, flowcytometrie, lymfocytenprofiel, lymfocytensubverzamelingen, serum immunoglobulinen

Hoe dit artikel te citeren:
Narula G, Khodaiji S, Bableshwar A, Bindra MS. Leeftijdsgerelateerde referentie-intervallen voor immunoglobulineniveaus en lymfocytensubsets bij Indiase kinderen. Indian J Pathol Microbiol 2017;60:360-4

Hoe deze URL aan te halen:
Narula G, Khodaiji S, Bableshwar A, Bindra MS. Leeftijdsgerelateerde referentie-intervallen voor immunoglobulineniveaus en lymfocytensubsets bij Indiase kinderen. Indian J Pathol Microbiol 2017 ;60:360-4. Beschikbaar via: https://www.ijpmonline.org/text.asp?2017/60/3/360/215390

Introductie

De kinderleeftijd is beladen met aanleg voor infecties. De belangrijkste verdediging tegen infecties is de aangeboren immuniteit, die reageert ongeacht eerdere blootstelling aan het agens en die complement, interleukines en cellulaire componenten omvat. De cellulaire component omvat de fagocyten/macrofagen, neutrofielen, dendritische cellen, mestcellen, eosinofielen, basofielen, en natural killer cellen (NK-cellen). Deze identificeren en elimineren ziekteverwekkers door contact en engulfment zijn niet-specifiek en geven geen langdurige immuniteit.
Verworven (adaptieve) immuniteit is een zeer specifieke reactie waarbij T- en B-lymfocyten en NK-cellen betrokken zijn. Deze reactie wordt gemedieerd door twee primaire mechanismen, cellulaire immuniteit door T-cellen, en humorale immuniteit met de productie van immunoglobulinen (Ig) door 5 functioneel verschillende subtypes van B-cellen. De synthese begint in de foetus en verloopt verschillend naargelang Ig-type, blootstelling aan antigenen, ras en etniciteit. Afwijkingen in het immuunsysteem kunnen leiden tot een verhoogde gevoeligheid voor infecties en andere aandoeningen zoals allergie, auto-immuniteit en maligniteit. Bepaling van de Ig-serumniveaus en absolute tellingen en percentages van lymfocytensubgroepen helpt bij de vroege diagnose en behandeling van dergelijke aandoeningen. Er zijn echter zeer weinig leeftijdsspecifieke referentiebereiken beschikbaar voor deze parameters uit India. De beschikbare reeksen hebben meestal betrekking op Kaukasiërs, of omvatten in het beste geval etnische minderheden uit deze regio. De waarschijnlijkheid van raciale verschillen is vastgesteld in ten minste één grote Aziatische studie. Het is ongepast deze resultaten te extrapoleren naar kinderen van het Indiase subcontinent, die veel etnisch diverser zijn en opgroeien in een omgeving en een sociaal-economisch milieu die sterk verschillen van hun westerse tegenhangers. De schaarste aan referentie-intervallen bij gezonde Indiase kinderen heeft geleid tot de huidige studie, die tot doel had referentie-intervallen te bepalen van Ig-spiegels en perifere bloedlymfocytensubgroepen in navelstrengbloed en bij kinderen vanaf de geboorte tot 5 jaar oud.

Materialen en methoden

De De onderzoekspopulatie bestond uit pasgeborenen geboren in een tertiair ziekenhuis (bij wie navelstrengbloed werd afgenomen) en zuigelingen en kinderen die een polikliniek voor gezonde kinderen of poliklinieken van hetzelfde centrum bezochten. Zij werden onderverdeeld in 5 leeftijdscategorieën:

1. Newborn-strengbloed van voldragen pasgeborenen
2. Vroege zuigelingen (1-6 maanden)
3. Late zuigelingen (7-12 maanden)
4. Toddlers (13-36 maanden)
5. Preschoolse kinderen (37-60 maanden).

Inclusiecriteria waren:

1. Strengbloed van normale termijnbevallingen zonder prenatale complicaties of familieanamnese van immuundeficiënties of maligniteiten
2. Normale zuigelingen en peuters die de “well baby clinic” bezoeken
3. Kinderen die de polikliniek bezoeken voor niet-infectiegerelateerde klachten (bijv,
4. kinderen die de polikliniek bezochten voor niet-infectiegerelateerde klachten (bv. breuken) maar verder in goede gezondheid verkeren, zoals blijkt uit routineanamnese en -onderzoek
5. kinderen die meer dan twee weken na het herstel van routinematige, zelflimiterende kinderinfecties zoals virale infecties van de bovenste luchtwegen of een eenmalige episode van een zelflimiterende virale enteritis, op vervolgvisites kwamen
6. patiënten die op vervolgvisites kwamen voor chirurgische aandoeningen die op geen enkele manier gerelateerd waren aan infecties en volledig waren genezen/hersteld.

Exclusiecriteria waren:

1. Een eenmalige episode van een systemische infectie van het orgaansysteem in het verleden, bijvoorbeeld longontsteking
2. Alle gevallen van infectieziekte, zoals tyfus, malaria, bof, mazelen, varicella, en hepatitis
3. Kinderen met infecties van de bovenste luchtwegen (URTI’s) – als het aantal virale zelflimiterende infecties in de voorafgaande 12 maanden hoger was dan 10 of als ze een daarmee gepaard gaande episode van pyogene faryngitis hadden, suppuratieve otitis, of sinusitis
4. Kinderen met gastro-intestinale infecties – als het aantal virale zelflimiterende infecties hoger was dan 1 in de voorgaande 12 maanden of als een episode van bacteriële, parasitaire, of schimmel diarree optrad
5. Alle gevallen van parasitaire of schimmelinfecties
6. Gevallen met atopische symptomen of syndromen
7. Patiënten met een voorgeschiedenis van maligniteit.

Informeerde toestemming en een gedetailleerde anamnese werden afgenomen bij de ouders, en een grondig onderzoek van het kind werd uitgevoerd. Monsters van navelstrengbloed werden genomen van de placenta in de verloskamer/ operatiekamer onmiddellijk na de bevalling in 2 ethyleendiaminetetraazijnzuur en 1 steriele vacutainer. Veneuze monsters werden verzameld op de poliklinische afdeling. Volledige bloedtellingen werden uitgevoerd met behulp van een geautomatiseerde celteller, ABX Pentra ™ model no-120. Serum Ig niveaus werden geschat door turbidometrische methode met behulp van geautomatiseerde cuvette-gebaseerde Quantiamate ™ turbidometer van Tulip Diagnostics Pvt Ltd®. Bepaling van celoppervlaktemarkers werd gedaan door vierkleuren dual-laser flowcytometrie met behulp van FACSCalibur™ vervaardigd door Becton Dickinson Biosciences ®. TruCount Multitest buisjes werden gebruikt om de lymfocytensubgroepen te schatten. Monsters die niet onmiddellijk konden worden geanalyseerd, werden vóór de evaluatie maximaal 24 uur bij 18 tot 22 °C bewaard.

Resultaten

Er zijn in totaal 403 monsters geanalyseerd, waarvan 53 navelstrengbloedmonsters en 350 monsters van kinderen in de leeftijd van 1 maand tot 5 jaar, onderverdeeld in subgroepen op basis van leeftijd. De man-vrouw verhouding was 1.1:1.

Tabel 1: Demografisch profiel van de proefpersonen Klik hier om te bekijken

Serum immunoglobuline niveaus
Middelde Serum IgG niveaus waren hoog in navelstrengbloed (978mg/dL) afnemend tot een dieptepunt van 611.2 mg/dL tegen het einde van de zuigelingenleeftijd en vervolgens toenemend tot volwassen niveaus tegen het 5e levensjaar en .

Tabel 2: Serum IgG, IgM, en IgA niveaus in mg/dL (n=403) Klik hier om te bekijken

Figuur 1: Serum immunoglobuline niveaus op verschillende leeftijden Klik hier om te bekijken

Serum IgM niveaus waren laag in navelstrengbloed (gemiddeld 22.4 mg/dL) en namen geleidelijk toe tot de leeftijd van 5 jaar. Echter, in het derde levensjaar werd een grote spreiding waargenomen met hoge waarden (gemiddeld 289.6 mg/dL).
De gemiddelde IgA spiegels waren erg laag in navelstrengbloed (gemiddeld 3.35 mg/dl) maar stegen gestaag op een lineaire manier tot 5 jaar en .
Lymfocyten profiel
Absolute CD4 tellingen waren hoog in navelstrengbloed en bleven op hetzelfde niveau tot 3 jaar en begonnen daarna af te nemen. De CD8-tellingen waren laag in het navelstrengbloed, maar stegen met 6 maanden, waarna ze stabiel bleven tot de leeftijd van 5 jaar. De CD3-tellingen waren hoog bij de geboorte als gevolg van de verhoogde CD4-tellingen en volgden het patroon van de CD4-tellingen in alle leeftijdsgroepen. NK-cellen konden echter niet in navelstrengbloed worden geteld als gevolg van technische problemen, maar waren laag bij de geboorte en begonnen te stijgen vanaf de leeftijd van 2 jaar. B-lymfocyten, gemeten met CD19, waren ook laag in de zuigelingenleeftijd en namen geleidelijk toe met de leeftijd.

Tabel 3: Leeftijdsafhankelijke absolute lymfocytensubsetaantallen in cellen/cmm (n=403, voor CD16/56, n=350) Klik hier om te bekijken

Discussie

Innate en adaptieve immuniteit zijn nodig om infecties bij kinderen, veroorzaakt door verschillende ziekteverwekkers, te bestrijden. Daarom kunnen afwijkingen van de primaire of verworven immuunfunctie leiden tot ernstige morbiditeit en mortaliteit. Bepaling van serum Ig niveaus en lymfocyt subsets helpt bij het beoordelen van de immuunrespons en ook de nood aan interventie. Studies wereldwijd hebben aangetoond dat de Ig-spiegels niet alleen variëren met de leeftijd maar ook in verschillende geografische regio’s. Daarom werd deze studie ondernomen om leeftijdsspecifieke referentiebereiken voor deze parameters bij Indische kinderen te bepalen. De steekproefgrootte was voldoende voor de geanalyseerde subgroepen. In onze studie includeerden we 138 (39%) kinderen met routine kinderinfecties die meer dan 2 weken voor de monsterafname waren opgelost, in overeenstemming met onze in- en exclusiecriteria.

In de eerste studie van zijn soort over serum Ig-spiegels, onderzochten Collins-Williams et al. 200 kinderen met de Hyland Immunoplate techniek en vonden IgG variërend van 346 mg% in 2-6 maanden tot 645 mg% in de leeftijd van 2-5 jaar. Deze waren lager dan de niveaus van respectievelijk 941 mg% en 1487 mg% in onze studie. Dit zou te wijten kunnen zijn aan het hogere aantal routinematige kinderinfecties, zelfs bij verder gezonde kinderen in onze populatie. De IgA- en IgM-spiegels waren echter vergelijkbaar. Beide studies tonen een stijging van de Ig-serumniveaus aan met de leeftijd. Wegens verschillen in techniek moeten vergelijkingen echter met de nodige voorzichtigheid worden gemaakt, vooral omdat de Hyland Immunoplate techniek nu verouderd is. Een andere soortgelijke studie bij kinderen en volwassenen door Stoop et al. in 1969 toonde een geleidelijke stijging van de serum Ig-spiegels met de leeftijd; de referentiebereiken verschilden echter van andere studies uit die periode, de belangrijkste reden was het ontbreken van een gevestigde internationale referentie voor Ig-bepaling in die tijd.,
In onze studie waren de serum IgG-spiegels verhoogd in navelstrengbloed en in de vroege zuigelingenleeftijd, wat wijst op passieve transplacentale overdracht van de moeder, wat ruimschoots is gedocumenteerd. Het IgG verleent passieve immuniteit tegen veel voorkomende infecties in de zuigelingenperiode. Op latere leeftijd daalden de IgG-spiegels en bereikten een dieptepunt op 7-12 maanden, gevolgd door progressief stijgende waarden, een welbekend fenomeen, Onze gegevens zijn vergelijkbaar met deze studies met enkele opmerkelijke verschillen.

Tabel 4: Vergelijking van leeftijdsspecifieke IgG-waarden (mg/dL) met andere studies Klik hier om te bekijken

In een andere studie, Lockitch et al. alle kinderen jonger dan 1 jaar samen in één groep, waardoor de verschillen tussen de subgroepen onvergelijkbaar werden. De bovengrenzen van IgG in beide vergeleken studies zijn veel lager in de leeftijdsgroep van 1-5 jaar dan de onze, terwijl de ondergrenzen dichter bij elkaar blijven. Dit kan een gevolg zijn van het hogere aantal recente infecties, zij het van routinematige aard en meer dan 2 weken na herstel, bij onze patiënten.
IgM spiegels waren laag in navelstrengbloed (gemiddeld-22 mg/dL) en vertoonden een geleidelijke toename met hoogste spiegels in de 13-36 leeftijdsgroep (gemiddeld-289 mg/dL) vergelijkbaar met bekende patronen. De lage niveaus in navelstrengbloed kunnen wijzen op het onvermogen van IgM om de placentabarrière te passeren. Verhoogde IgM-spiegels in de leeftijd van 13-36 maanden komen overeen met een verhoogde incidentie van infecties in deze leeftijdsgroep.

IgA-spiegels waren ook laag in navelstrengbloed, vergelijkbaar met IgM-spiegels, maar stegen geleidelijker en behielden een stabiel niveau in de kindertijd na 3 jaar leeftijd. Een soortgelijk stijgingspatroon is door anderen waargenomen.
De leeftijdsspecifieke veranderingen in serum Ig niveaus in onze studie met hun individuele verschillen zijn weergegeven in het geconsolideerde spreidingsdiagram.
Lymfocyt subsets geanalyseerd door middel van flowcytometrie lieten zien dat het niveau van het absolute CD4 aantal hoog was in navelstrengbloed, op hetzelfde niveau bleef tot de leeftijd van 3 jaar, en daarna daalde. Twee belangrijke studies over dit aspect hebben een soortgelijke trend aangetoond, .

Tabel 5: Vergelijking van absolute CD4-tellingen in cellen/cmm met andere studies Klik hier om te bekijken

In onze studie zijn de CD4-tellingen gedaald van gemiddeld 2932 cellen/μL in de zuigelingenleeftijd tot 1977 cellen/μL bij 3-5 jaar. Het is opmerkelijk dat de waarden vergelijkbaar blijven met deze studies ondanks het beleid van universele BCG-immunisatie bij de geboorte, die bij 100% van onze studiepopulatie werd toegediend. Dit wordt routinematig toegediend in India en is een bekende T-cel stimulans.
CD8 absolute celtellingen waren laag in navelstrengbloed (gemiddeld 836 cellen/μL) maar stegen na de geboorte (gemiddeld 1544 cellen/μL) waarna ze op een stabiel niveau bleven tot 5 jaar leeftijd. Twee belangrijke studies toonden soortgelijke trends aan, hoewel één een gestage daling in CD8 en totaal CD3 aantal na 3 jaar liet zien. Absolute CD3 aantallen waren hoog bij de geboorte, weerspiegelend de verhoogde CD4 aantallen en volgden het patroon van de laatste in alle leeftijdsgroepen, een patroon dat goed is vastgesteld in de westerse literatuur, NK cel (CD16/56) tellingen waren laag bij de geboorte (gemiddeld 15.8 cellen/μL) en namen geleidelijk toe met de leeftijd (gemiddeld 103 en 556 cellen/μL bij respectievelijk 1-3 en 2-5 jaar), hetgeen goed overeenkomt met de schaarse gegevens die over deze cellijn beschikbaar zijn., Een tendens naar hogere NK cel tellingen bij onze kinderen, in vergelijking met Kaukasische kinderen, komt overeen met de resultaten van de enige andere grote studie bij Aziatische kinderen. Een andere studie uit India naar T-lymfocyten subsets had 138 kinderen, maar bestreek leeftijdsgroepen van 3 tot 15 jaar en was dus niet echt vergelijkbaar met onze gegevens.
CD19 cellen vertoonden een piek in de vroege kindertijd en namen daarna af en bleven stabiel tot 5 jaar. Andere studies toonden een vergelijkbaar patroon tot de leeftijd van 5 jaar, gevolgd door een gestage daling tot aan de volwassenheid. De piek in de vroege kindertijd heeft naar alle waarschijnlijkheid te maken met de meervoudige vaccinaties die de B-cellen stimuleren in deze periode.

De verschillende snelheden van afname in lymfocyten subgroepen leiden tot discordantie in hun percentages en ratio’s met de leeftijd, zoals opgemerkt in onze studie. Dit is benadrukt in een grote studie bestaande uit individuen van kindertijd tot volwassenheid en is met name relevant voor het bestuderen van variaties in immunodeficiënties, inclusief HIV-infectie bij kinderen.
Met het oog op de hoge incidentie van terugkerende milde virale infecties bij kinderen in de leeftijdsgroep van 1-5 jaar, hebben we met opzet kinderen met deze aandoeningen geïncludeerd, maar die 2 weken voor het verzamelen van het monster waren hersteld, zodat we tot een meer realistisch referentiebereik voor kinderen konden komen. De meest voorkomende infecties waren respiratoire infecties, gevolgd door gastro-intestinale infecties. De meeste infecties traden op in de leeftijdsgroep van 13-36 maanden.
De hoge IgM- en IgA-spiegels bij kinderen van 13-36 maanden weerspiegelen de immuunrespons als gevolg van blootstelling aan infectieuze agentia, die in ons land op deze leeftijd veel voorkomt.
De hoge absolute lymfocytenaantallen in de zuigelingenleeftijd in onze studie zijn waarschijnlijk het gevolg van transplacentale passage van T-lymfocyten, die bijdragen aan celgemedieerde immuniteit en T-cel gereguleerde zelfherkenning in het foetale leven.
De absolute waarden die in deze studie zijn verkregen vormen de grootste databank in zijn soort uit India en zijn indicatief voor de trends van deze parameters bij Indiase kinderen van verschillende etniciteiten en kunnen een nuttig referentiebereik vormen voor het subcontinent.

Conclusies

• Age-specifieke normale serum-Ig-spiegels in navelstrengbloed en gezonde Indiase kinderen vanaf de geboorte tot de leeftijd van 5 jaar als standaardreferentie werden verkregen. De immunoglobulinegehalten van Indiase kinderen verschilden van die van andere populaties, maar de trends waren vergelijkbaar
• Ageeftijdsspecifieke lymfocytensubsets van normale kinderen werden verkregen uit navelstrengbloed tot de leeftijd van 5 jaar. Trends waren vergelijkbaar met andere populaties hoewel absolute waarden en bereik verschilden bij Indiase kinderen
• Deze studie levert de grootste en meest representatieve gegevens in zijn soort bij gezonde Indiase kinderen van grote etnische diversiteit
• Zogenaamd gezonde kinderen hebben vaak milde infecties URTIs die de Ig niveaus en lymfocytentellingen kunnen veranderen. Wij hebben dus genormaliseerde referentie-intervallen voor kinderen vastgesteld, die realistischer zijn dan het vaststellen van referentie-intervallen voor volledig gezonde kinderen.

Financiële ondersteuning en sponsoring
Nihil.
Belangenconflicten
Er zijn geen belangenconflicten.

	Roitt M, Delves PJ, editors. Innate immunity. In: Immunologie. 10e ed. Massachusetts: Blackwell; 2001. p. 1-21.
	Langermans JA, Hazenbos WL, van Furth R. Antimicrobiële functies van mononucleaire fagocyten. J Immunol Methods 1994;174:185-94.
	Guermonprez P, Valladeau J, Zitvogel L, Théry C, Amigorena S. Antigeenpresentatie en T-celstimulatie door dendritische cellen. Annu Rev Immunol 2002;20:621-67.
	Pancer Z, Cooper MD. De evolutie van adaptieve immuniteit. Annu Rev Immunol 2006;24:497-518.
	Lee BW, Yap HK, Chew FT, Quah TC, Prabhakaran K, Chan GS, et al. Leeftijds- en geslachtsgerelateerde veranderingen in lymfocytensubpopulaties van gezonde Aziatische proefpersonen: Van geboorte tot volwassenheid. Cytometry 1996;26:8-15.
	Collins-Williams C, Toft B, Generoso L, Moscarello M. Kwantitatieve immunoglobulinegehalten (IgG, IgA en IgM) bij kinderen, bepaald met de Hyland-immunoplaattechniek. Can Med Assoc J 1967;96:1510-3.
	Stoop JW, Zegers BJ, Sander PC, Ballieux RE. Serum immunoglobuline levels in healthy children and adults. Clin Exp Immunol 1969;4:101-12.
	Stiehm ER, Fudenberg HH. Serum levels of immune globulins in health and disease: A survey. Pediatrics 1966;37:715-27.
	Buckley RH, Dees SC, O’Fallon WM. Serum immunoglobulinen. I. Niveaus bij normale kinderen en bij ongecompliceerde allergie bij kinderen. Pediatrics 1968;41:600-11.
	Nevard CH, Gaunt M, Ockleford CD. De overdracht van passieve en actieve immuniteit. In: Chaouat G, editor. The Immunology of the Fetus. 1e ed. Florida: CRC Press; 1990. p. 193-214.
	Lockitch G, Halstead AC, Quigley G, MacCallum C. Leeftijd- en geslachtsspecifieke pediatrische referentie-intervallen: Study design and methods illustrated by measurement of serum proteins with the Behring LN nephelometer. Clin Chem 1988;34:1618-21.
	Brugnara C. Referentiewaarden bij zuigelingen en kinderen – Bijlage 64, 67, 68. In: Orkin SH, Fisher DE, Look AT, Lux SE, IV, Ginsburg D, Nathan DG, editors. Nathan and Oski’s Hematology and Oncology of Infancy and Childhood. 8e ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015. p.2527-28.
	Kotylo PK, Fineberg NS, Freeman KS, Redmond NL, Charland C. Reference ranges for lymphocyte subsets in pediatric patients. Am J Clin Pathol 1993;100:111-5.
	Denny T, Yogev R, Gelman R, Skuza C, Oleske J, Chadwick E, et al. Lymphocyte subsets in healthy children during the first 5 years of life. JAMA 1992;267:1484-8.
	Comans-Bitter WM, de Groot R, van den Beemd R, Neijens HJ, Hop WC, Groeneveld K, et al. Immunofenotypering van bloedlymfocyten bij kinderen. Referentiewaarden voor lymfocytensubpopulaties. J Pediatr 1997;130:388-93.
	Spits H, Lanier LL, Phillips JH. Development of human T and natural killer cells. Blood 1995;85:2654-70.
	Yokoyama WM. Receptoren van natuurlijke killercellen. Curr Opin Immunol 1995;7:110-20.
	Swaminathan S, Hanna LE, Raja A, Sankaran K, Kumar AN. Age-related changes in blood lymphocyte subsets of South Indian children. Natl Med J India 2003;16:249-52.
	Hicks MJ, Jones JF, Minnich LL, Weigle KA, Thies AC, Layton JM. Age-related changes in T- and B-lymphocyte subpopulations in the peripheral blood. Arch Pathol Lab Med 1983;107:518-23.
	Hulstaert F, Hannet I, Deneys V, Munhyeshuli V, Reichert T, De Bruyere M, et al. Age-related changes in human blood lymphocyte subpopulations. II. Uiteenlopende kinetiek van procentuele en absolute tellingen. Clin Immunol Immunopathol 1994;70:152-8.