Larynx Anatomy

The larynx is located within the anterior aspect of the neck, anterior to the inferior portion of the pharynx and superior to the trachea. Zijn voornaamste functie is het beschermen van de onderste luchtwegen door zich abrupt te sluiten bij mechanische prikkeling, waardoor de ademhaling wordt gestopt en wordt voorkomen dat vreemde stoffen in de luchtwegen terechtkomen. Andere functies van het strottenhoofd zijn het voortbrengen van geluid (fonatie), hoesten, het Valsalva-manoeuvre, het regelen van de ventilatie en het fungeren als zintuig.

Het strottenhoofd bestaat uit 3 grote, ongepaarde kraakbenen (cricoid, schildklier, epiglottis); 3 paren kleinere kraakbenen (arytenoïden, corniculate, cuneiforme); en een aantal intrinsieke spieren (zie de afbeelding en de video hieronder). Het tongbeen, dat technisch gezien geen deel uitmaakt van het strottenhoofd, heeft van bovenaf musculaire aanhechtingen die helpen bij de beweging van het strottenhoofd.

Kraakbeen van het strottenhoofd

Cricoïdkraakbeen

Het cricoïdkraakbeen is een ring van hyalien kraakbeen gelegen aan het inferieure aspect van het strottenhoofd en is de enige volledige ring van kraakbeen rond de luchtpijp. Het heeft de vorm van een “zegelring”, met een breed gedeelte achteraan de luchtweg (lamina van het cricoïdkraakbeen) en een smaller gedeelte dat anterior omcirkelt (boog van het cricoïdkraakbeen). Het achterste oppervlak van de lamina bevat 2 ovale depressies, die dienen als aanhechtingsplaatsen voor de achterste cricoarytenoïdspieren, gescheiden door een verticale middellijnrichel die dient als aanhechting aan de slokdarm.

Op de overgang van de lamina met de boog zijn er kleine, ronde articulaire facetten op het buitenste posterolaterale oppervlak van elke zijde van de ring die articuleren met de inferieure hoorn van het schildkraakbeen. De ondergrens van het cricoïdkraakbeen is verbonden met de eerste tracheale ring door het cricotracheale ligament. De bovenrand van het cricoïdkraakbeen geeft aanhechting aan het cricothyroïde ligament op de anterieure middellijn, de cricothyroïde spieren op de laterale aspecten, en de bases van een paar arytenoïdkraakbenen aan weerszijden van het posterieure aspect.

Het schildkraakbeen

Het schildkraakbeen is het grootste van de laryngeale kraakbenen. Het wordt gevormd door een rechter en een linker lamel die posterieur van elkaar gescheiden zijn en in een scherpe hoek in de anterieure middellijn aan elkaar vastzitten, en zo de larynxuitsteeksels vormen, beter bekend als de adamsappel. De larynxuitsprong is duidelijker bij mannen, omdat de hoek tussen de 2 laminae bij mannen scherper is (90°) dan bij vrouwen (120°).

De superieure schildklierinkeping is een V-vormige inkeping onmiddellijk boven de larynxuitsprong, terwijl de inferieure schildklierinkeping minder uitgesproken is en zich in de middellijn langs de basis van het kraakbeen bevindt (zie de afbeelding hieronder). De 2 laminae zijn vierzijdig van vorm en vormen de laterale oppervlakken van het schildkraakbeen die zich schuin uitstrekken om beide zijden van de luchtpijp te bedekken.

Het achterste aspect van elke lamel is langgerekt en vormt een superieure hoorn en een inferieure hoorn. De mediale oppervlakken van de inferieure hoorns articuleren met het buitenste posterolaterale oppervlak van het cricoïd kraakbeen. De inferieure grens van het schildkraakbeen zit vast aan het cricoïdkraakbeen door het cricothyroïdmembraan in de middellijn en de cricothyroïdspieren aan weerszijden. De superieure hoorn, samen met de hele superieure rand van het schildklierkraakbeen, zit vast aan het tongbeen door het thyrohyoid membraan.

Epiglottis

Het epiglottis is een bladvormig kraakbeen dat naar beneden beweegt om een deksel over de glottis te vormen en het strottenhoofd te beschermen tegen het opzuigen van voedsel of vloeistoffen die worden ingeslikt. Het zit met zijn steel vast op de middellijn van de binnenzijde van het schildkraakbeen, ongeveer halverwege de hoek van het strottenhoofd en de inferieure inkeping.

Het zit vast via het thyroepiglottic ligament en steekt posterosuperius uit om de superieure opening van het strottenhoofd te bedekken. De middellijn van het superieure oppervlak van het strotklepje zit ook vast aan het lichaam van het tongbeen via het hyoepiglottische ligament. Het slijmvlies dat het bovenste voorste deel van het strotklepje bedekt, weerkaatst tegen de zijkanten van het strotklepje, waardoor de glossoepiglottische plooien ontstaan. De aryepiglottische plooien zijn slijmvliesplooien op het achterste oppervlak van het strotklepje. De uitsteeksels aan weerszijden van de mediane plooi, tussen de wortel van de tong en het strotklepje, worden de valleculae epiglottica genoemd.

Arytenoïdkraakbeen

Het arytenoïdkraakbeen vormt het deel van het strottenhoofd waaraan de stembanden en de stemplooien vastzitten. Ze zijn piramidaal van vorm en hebben 3 oppervlakken, een basis en een apex. Ze bevinden zich boven het cricoïdkraakbeen in het achterste deel van de larynx, waarbij de basis van het arytenoïdkraakbeen aan weerszijden scharniert met het achterste aspect van de bovenrand van de cricoïdlamina. De voorste hoek van de basis van het arytenoïd kraakbeen is langgerekt om een vocale processus te vormen voor de aanhechting van het vocale ligament, terwijl de laterale hoek langgerekt is om een musculaire processus te vormen voor de aanhechting van de achterste en laterale cricoarytenoïd spieren.

Het achterste oppervlak van het arytenoïd kraakbeen geeft aanhechting aan de arytenoïd spier. Het anterolaterale oppervlak heeft 2 depressies voor de aanhechting aan de valse stemband (vestibulair ligament) en de musculus vocalis. Het mediale oppervlak heeft een slijmvliesbekleding die het laterale aspect van het ademhalingsgedeelte van de glottis vormt. De apex van het arytenoïd kraakbeen is spits en articuleert met het corniculate kraakbeen.

Corniculate kraakbenen

De corniculate kraakbenen zijn 2 kleine, conische kraakbenen die articuleren met de apexen van de arytenoïd kraakbenen en dienen om ze posterior en mediaal te verlengen. Zij liggen in de achterste delen van de aryepiglottische slijmvliesplooien.

Cuneiforme kraakbenen

De cuneiforme kraakbenen zijn 2 kleine, knotsvormige kraakbenen die anterieur aan de corniculate kraakbenen in de aryepiglottische plooien liggen. Ze vormen kleine, witachtige verhogingen op het oppervlak van het slijmvlies net anterieur van de arytenoïde kraakbenen.

Ligamenten van het strottenhoofd

Extrinsieke ligamenten

Het thyrohyoïd membraan is een breed fibro-elastisch ligament dat zich uitstrekt tussen de bovengrens van het schildkraakbeen en het hyoïd bot erboven. Het bevat een opening aan de laterale oppervlakken van beide zijden voor de superieure laryngeale slagaders, zenuwen en lymfevaten.

Het hyoepiglottische ligament strekt zich uit van de middellijn van het superieure oppervlak van de epiglottis tot het lichaam van het hyoid, dat anterosuperieur is gelegen. Het cricotracheale ligament verbindt de ondergrens van het cricoïdkraakbeen met de bovengrens van de eerste tracheale kraakbeenring.

Intrinsieke ligamenten

De conus elasticus, een submucosaal membraan, strekt zich in superieure richting uit vanaf de voorste boog van het cricoïdkraakbeen en hecht anterieur aan het schildklierkraakbeen en in posterior richting aan de vocale uitsteeksels van de arytenoïdkraakbenen. De vrije superieure marge van de conus elasticus is verdikt om het vocale ligament te vormen, dat de vocale plooien (echte stembanden) vormt eens ze bedekt zijn met slijmvlies.

Het vierhoekige membraan, een ander submucosaal vel, strekt zich uit tussen de laterale aspecten van het epiglottis en het anterolaterale oppervlak van de arytenoïde kraakbenen aan elke zijde. De vrije onderste inferieure rand van dit membraan is verdikt om het vestibulaire ligament te vormen, dat de vestibulaire plooien (valse stembanden) vormt, eenmaal bedekt door slijmvlies.

Holten van het strottenhoofd

Larynxholte

De centrale holte van het strottenhoofd is buisvormig en bekleed met slijmvlies. Het bovenste aspect van de holte (larynxinham) komt uit in de keelholte, inferieur en posterior aan de tong. Het inferieure aspect van de holte loopt door in het lumen van de luchtpijp.

De larynxholte kan worden verdeeld in 3 grote gebieden: het vestibule, het midden, en de infraglottische ruimte. Het vestibule is het bovenste gedeelte van de holte, tussen de larynxinlaat en de vestibulaire plooien. Het middelste gedeelte van de holte, of de stemdoos, wordt gevormd door de vestibulaire plooien boven en de stemplooien onder. De infraglottische ruimte is het onderste deel van de holte, tussen de stemplooien en de inferieure opening van het strottenhoofd in de luchtpijp.

Laryngeale ventrikels en sacculi

Aan weerszijden van de middelste laryngeale holte, tussen de vestibulaire en de stemplooien, puilt het slijmvlies lateraal uit om troggen te vormen die de laryngeale ventrikels worden genoemd. De laryngeale sacculi zijn buisvormige uitsteeksels van elke ventrikel anterosuperior tussen de vestibulaire plooi en het schildkraakbeen. Men denkt dat de wanden van deze sacculi vele slijmklieren bevatten die de stemplooien smeren.

Rima vestibuli en rima glottidis

De rima vestibuli is de driehoekige opening tussen de 2 aangrenzende vestibulaire plooien. De apex ligt anterior en de basis wordt gevormd door de achterwand van de larynxholte. De rima glottidis is een smallere, driehoekige opening die onder de rima vestibuli ligt en gevormd wordt door de 2 aangrenzende stembandplooien.

Piriforme uitsparingen

De piriforme uitsparingen (piriforme sinussen) zijn aanwezig aan weerszijden van de anterolaterale wand van de laryngofarynx. Zij worden mediaal begrensd door de aryepiglottische plooien en lateraal door het schildkraakbeen en het thyrohyoïd membraan. Ze zijn een veel voorkomende plaats waar voedsel vast komt te zitten.

Spieren van de larynx

Cricothyroïdspieren

De cricothyroïdspieren zitten vast aan de anterolaterale oppervlakken van de boog van het cricoïdkraakbeen en breiden zich naar boven en naar achteren uit om vast te hechten aan de inferieure grens van het schildkraakbeen. Het zijn de enige strottenhoofdspieren die worden gevoed door de uitwendige tak van de nervus laryngeus superior, een tak van de nervus vagus (hersenzenuw X) onder de schedelbasis.

Deze spieren werken om de voorste boog van het cricoïdkraakbeen op te tillen en het achterste deel van de lamina van het schildkraakbeen in te drukken. Dit veroorzaakt spanning en rek van de stembanden, wat resulteert in een hogere fonatie.

Posterior cricoarytenoid spieren

De posterior cricoarytenoid spieren strekken zich uit van de ovale depressies op het achterste oppervlak van het cricoid lamina aan elke kant en strekken zich omhoog uit naar het spierproces van het arytenoid kraakbeen aan dezelfde kant. Deze spieren hebben tot doel het arytenoïd kraakbeen lateraal te roteren, waardoor de stembanden worden geabduceerd. Hun werking is tegengesteld aan die van de laterale musculus cricoarytenoideus. De achterste cricoarytenoïdspieren ontvangen innervatie van de recurrente laryngeale tak van de nervus vagus (CN X).

Laterale cricoarytenoïdspieren

De laterale cricoarytenoïdspier aan elke zijde strekt zich uit van de bovengrens van de boog van het cricoïdkraakbeen tot het spierproces van het arytenoïdkraakbeen aan dezelfde zijde. Deze spieren hebben tot doel het arytenoïdkraakbeen mediaal te roteren en aldus de stembanden te adducteren. De laterale cricoarytenoïdspieren ontvangen innervatie van de recurrente laryngeale tak van de nervus vagus (CN X).

Transversale arytenoïdspier

De transversale arytenoïdspier is een enkele spier die zich uitstrekt tussen de achterste oppervlakken van elk arytenoïdkraakbeen. Zijn belangrijkste functie is adductie van de stembanden, en hij wordt geïnnerveerd door beide recurrente laryngeale takken van de nervus vagus (CN X).

Thyroarytenoïdspieren

De thyroarytenoïdspieren lopen van een verticale lijn op het binnenoppervlak van de hoek van het schildkraakbeen en grenzend aan het buitenoppervlak van het cricothyroïde ligament naar het anterolaterale oppervlak van het arytenoïdkraakbeen. Elke spier bestaat uit 2 delen: het vocalis- en het thyroepiglotticadeel.

Het vocalisdeel ligt diep en inferieur, evenwijdig met het vocale ligament waaraan het aan het achterste uiteinde is vastgehecht. Het thyroepiglottische deel wordt soms beschreven als een aparte spier; het ligt superieur en loopt door in de aryepiglottische plooi, waar sommige vezels doorlopen tot aan de rand van het epiglottis. Deze spieren hebben tot doel de arytenoïdkraakbenen naar voren te trekken, waardoor de stembanden ontspannen en verkort worden, terwijl zij ook de arytenoïdkraakbenen naar binnen draaien, waardoor de stembanden adducteren en de rima glottis vernauwt wordt. De thyroarytenoïdspieren ontvangen innervatie van de recurrente laryngeale tak van de nervus vagus (CN X).

Nerves van de larynx

Superior laryngeal nerve

De superior laryngeal nerves ontspringen uit de inferior ganglia van de nervus vagus en ontvangen een tak van het superior cervical sympathetic ganglion aan elke zijde in de bovenhals. Zij dalen af naast de keelholte aan weerszijden, achter de interne halsslagader, en verdelen zich in interne en externe takken.

De externe tak (externe laryngeale zenuw) daalt af onder de musculus sternothyroid en levert aan de musculus cricothyroid. Verwonding van deze zenuw tijdens thyroïdectomie of cricothyrotomie veroorzaakt heesheid van de stem en een onvermogen om hoge tonen voort te brengen.

De interne tak (interne laryngeale zenuw) doorboort het thyrohyoid membraan en levert zintuiglijke innervatie aan de larynxholte tot op het niveau van de stembuigplooien. Hij is verantwoordelijk voor de hoestreflex.

Recidiverende laryngeale tak van de nervus vagus (CN X)

De recidiverende laryngeale takken van de nervus vagus stijgen op in het strottenhoofd binnen de groef tussen de slokdarm en de luchtpijp. De linker recurrente larynxzenuw ontspringt in de thorax en maakt een lus onder de aortaboog alvorens op te stijgen, terwijl de rechter recurrente larynxzenuw ontspringt in de hals.

Deze zenuwen zijn verantwoordelijk voor de sensorische innervatie van de larynxholte onder het niveau van de stemplooien, alsook voor de motorische innervatie van alle larynxspieren behalve de cricothyroïd. Aangezien de zenuwen onmiddellijk posterieur van de schildklier lopen, lopen zij het risico beschadigd te worden tijdens thyroïdectomieën. Unilaterale zenuwbeschadiging geeft stemveranderingen, waaronder heesheid. Bilaterale zenuwbeschadiging kan leiden tot afonie (onvermogen om te spreken) en ademhalingsmoeilijkheden.

Vaten van het strottenhoofd

Aders

De superieure en inferieure laryngeale slagaders leveren het grootste deel van het bloed aan het strottenhoofd. De superieure laryngeale slagader ontspringt uit de superieure schildkliertak van de externe halsslagader en komt samen met de interne tak van de superieure laryngeale zenuw via de laterale opening van het thyrohyoïd membraan de larynx binnen. De inferieure larynxslagader ontspringt uit de inferieure schildkliertak van de thyrocervicale stam, die een tak is van de subclavische slagader. Zij stijgt op naar het strottenhoofd in de groef tussen de slokdarm en de luchtpijp, samen met de recurrente laryngeale tak van de nervus vagus (CN X).

Aders

De superieure en inferieure laryngeale aders draineren het strottenhoofd en hebben dezelfde loop als de slagaders. De superieure larynxaders monden uit in de superieure schildklieraders, die uitmonden in de interne jugulaire aders. De inferieure larynxaders monden uit in de inferieure schildklieraders, die beide uitmonden in de linker brachiocephale ader.

Lymfevaten

De lymfevaten die boven de stembanden draineren, lopen langs de superieure laryngeale slagader en monden uit in de diepe cervicale lymfeklieren bij de bifurcatie van de gemeenschappelijke halsslagader. De lymfevaten die onder de stemplooien doorlopen, lopen langs de inferieure schildklierslagader en lopen naar de bovenste tracheale lymfeknopen.