Lage rugpijn en bekkenbodemaandoeningen

Oorspronkelijke redacteuren – Jenny Nordin, Jacqueline Keller, Chelsey Walker, Katie Schwarz als onderdeel van het project Evidence-based Practice van de Texas State University.

Lead Editors – Katie Schwarz, Chelsey Walker, Vidya Acharya, Jacqueline Keller en Jenny Nordin

Definitie/Omschrijving

Lage rugpijn (LBP) is een aandoening van gelokaliseerde pijn aan de lumbale wervelkolom met of zonder symptomen aan de distale extremiteiten waarvan de etiologie meestal onbekend is. Het verband tussen LBP en bekkenbodem disfunctie (PFD), vooral bij vrouwen, wordt steeds duidelijker in de literatuur, echter, kenmerken die deze correlatie definiëren zijn nog niet vastgesteld. Bekkenbodemstoornissen treden op wanneer de spieren van de bekkenbodem niet goed samentrekken, wat kan leiden tot urine-incontinentie, bekkenbodemverzakking, ontlastingsincontinentie of andere sensorische en ledigingsstoornissen van de lagere urinewegen en het maag-darmkanaal. Bekkenbodemdysfunctie (PFD) is veelzijdig en kan worden gekenmerkt door parameters als zwakte, slecht uithoudingsvermogen, overmatige spanning, verkorte lengte en overactiviteit. Het huidige bewijs toont aan dat personen met lage rugpijn een significante afname hebben van de bekkenbodemfunctie in vergelijking met personen zonder lage rugpijn.

Epidemiologie /Etiologie

Lage rugpijn (LBP) is een van de meest voorkomende aandoeningen van het bewegingsapparaat; ongeveer 70-80% van de bevolking zal gedurende zijn/haar leven ten minste één episode van LBP doormaken. Trauma, ziekte en zelfs slechte houdingsgewoonten zijn enkele van de talloze oorzaken van LBP, maar slechts ongeveer 15% van de gevallen kan aan een specifieke oorzaak worden toegeschreven. Studies tonen een slechte correlatie aan tussen de pathologie en de daarmee gepaard gaande pijn en invaliditeit.

Meer dan 25% van alle vrouwen en meer dan een derde boven de 65 jaar heeft last van PFD. De werkelijke prevalentie van PFD wordt om verschillende redenen onderschat: heterogeniteit in studiepopulaties, gebrek aan gestandaardiseerde definities, en ondergerapporteerde symptomen vanwege de gevoelige aard. Ook al is PFD een fysiologisch probleem, de psychosociale impact kan veel schadelijker zijn voor de levenskwaliteit van de patiënt. Chronische gezondheidsproblemen die gepaard gaan met kortademigheid zullen de komende 30 jaar naar schatting met 50% toenemen door het toenemende aantal vrouwen dat de leeftijd van 65 jaar bereikt. Kortademigheidsproblemen hebben meestal niet één specifieke oorzaak. Bij het ontstaan van PFD zijn hoogstwaarschijnlijk anatomische, fysiologische, genetische, reproductieve en leefstijlcomponenten betrokken.

De belangrijkste risicofactoren zijn

• zwangerschap/bevalling,
• leeftijd,
• hormonale veranderingen,
• obesitas,
• lagere UTI, en
• bekkenchirurgie.

Een longitudinaal onderzoek bij jongere, middelbare en oudere vrouwen meldde dat vrouwen met reeds bestaande incontinentie, gastro-intestinale problemen en ademhalingsstoornissen meer kans hadden op het ontwikkelen van LBP dan vrouwen zonder dergelijke problemen. Dit werd toegeschreven aan veranderingen in de morfologie en veranderde houdingsactiviteit van de rompspieren, waaronder de ademhalings- en continentiespieren, die de wervelkolom en het bekken mechanisch ondersteunen.

Anatomie

Anatomie van de bekkenbodem – copyright en hoffelijkheid van Primal Pictures Ltd. www.primalpictures.com

Lumbopelvisch Stabiliteitssysteem

Bot- en ligamentstructuren, spierkracht en controle door het zenuwstelsel dragen allemaal bij aan de stabiliteit van het lumbopelvisch systeem. De bot- en ligamentstructuren omvatten de lendenwervels en de ondersteunende ligamenten, het bekken, de schaambeenverbinding en de sacro-iliacale gewrichten. Deze constructie brengt het gewicht van het bovenlichaam via de lumbosacrale wervelkolom en over het bekken naar de femurkoppen. Het diafragma, de transversus abdominis, de PFM en de multifidus werken synergetisch samen om de houding te beïnvloeden via drukregeling in de buikholte en fasciale spanning in de thoracolumbale wervelkolom. Het zenuwstelsel evalueert de vereisten van lumbopelviene controle, bepaalt de huidige status van de regio en zet strategieën in om aan die functionele vereisten te voldoen.

De bekkenbodem vormt de inferieure grens van de abdomino-pelviene holte. Hij ondersteunt de abdomino-pelvische organen en de PFM zijn de enige transversale lastdragende spiergroep in het lichaam. Deze spieren functioneren als een eenheid in plaats van afzonderlijk samen te trekken. Zij spelen een belangrijke rol bij het handhaven en verhogen van de intra-abdominale druk tijdens functionele taken zoals tillen, niezen, hoesten en lachen om urine- en ontlastingsincontinentie te voorkomen. De PFM, samen met de diepe buikspieren en de multifidus, maken gebruik van een feed-forward mechanisme om de romp te stabiliseren en de intra-abdominale druk te controleren in reactie op perturbaties van de romp.

Karakteristieken/Klinische presentatie

Enkele kenmerken van patiënten die zich presenteren met LBP samen met bekkenbodemstoornissen:

• Vrouwen van middelbare tot oudere leeftijd
• Vaginale bevalling (risico neemt toe bij meerdere bevallingen)
• Obesitas
• Lumbopelvic pain
• Incontinentie
• Chronische Constipatie
• Chronische bekkenpijn
• Dysparaunie (pijnlijke geslachtsgemeenschap)

Veel vrouwen met een disfunctie van het bekkenkernneuromusculaire systeem (PCNS) hebben een achterwaartse bekkenkanteling en een verminderde lumbale lordose. Studies suggereren dat pijn in de sacro-iliacale regio de motorische controle van de PFM kan verminderen. Ook mannen kunnen aandoeningen van de bekkenbodem hebben, maar door de anatomie van het mannelijke bekken komt dit minder vaak voor. Het mannelijke bekken is dichter opeengepakt, wat een snellere proprioceptieve overloop en spierrekrutering mogelijk maakt.

Differentiële diagnose

PFD en LBP zijn moeilijk te diagnosticeren omdat ze veel uitdagingen met zich meebrengen door een slechte associatie tussen pathofysiologie, slecht door de patiënt gerapporteerde tekenen en symptomen en anatomisch bewijs.

• Cauda Equina Syndroom
• Seksuele disfunctie.
• Infectie van de urinewegen

Onderzoek

Geschiedenis

Zorg voor een grondige anamnese, wis eventuele rode vlaggen, en vraag de patiënt hoe de tekenen/symptomen zijn/haar functioneren hebben beïnvloed. De volgende vragen kunnen worden gebruikt om vast te stellen of de patiënt tekenen/symptomen van een PFD vertoont.

• Hoe vaak plast u? (Normaal – elke 2-4 uur of 6-8 keer per dag)
• Lekt u wel eens urine tijdens activiteiten als hoesten, niezen, lachen of sporten?
• Heeft u wel eens urineverlies bij plotselinge sterke aandrang?
• Heeft u moeite om op tijd het toilet te bereiken?
• Heeft u ooit de controle over uw darmen verloren?

Evaluatie van LBP moet beginnen met het invullen van de Oswestry Disability Index (ODI); op basis van de score van de patiënt moet een op behandeling gebaseerd classificatiesysteem of een op beperkingen gebaseerde aanpak worden gebruikt om de beste interventie te bepalen.

Lichamelijk onderzoek

• Observatie van houding
• Palpatie
• Neurologisch onderzoek
• Lumbale en heup AROM
• Joint mobility assessment of the lumbar spine
• Clear the hip for involvement (Scour Test, FABER) De transversale studie van Dufour et al bevestigt eerder onderzoek dat suggereert dat een geforceerde FABER-test kan worden gebruikt als een voorspellende test voor de aanwezigheid van bekkenbodemtendensheid, een parameter van PFD.
• Benoem het sacroiliacale gewricht op betrokkenheid (Posterior Shear Test, Gaenslen’s Test)

Het merendeel van dit patiëntenprofiel (LBP en PFD) zal hoogstwaarschijnlijk baat hebben bij stabilisatie-interventies. Op basis van de primaire klachten van de patiënt kan het al dan niet nodig zijn om over te gaan tot een volledig bekkenbodemonderzoek.

• Een volledig bekkenbodemonderzoek moet het volgende omvatten:

1. Vaginale palpatie – kwalitatief gescoord als juiste of onjuiste spiercontractie, helpt een digitaal bekkenonderzoek om de correlatie tussen lumbopelviene pijn en bekkenbodemspierfunctie beter te begrijpen. De aanwezigheid van bekkenbodemgevoeligheid was de meest voorkomende bevinding in het onderzoek, gevolgd door bekkenbodemzwakte
2. Transabdominale echografie om de kwaliteit van vrijwillige en onvrijwillige PFM- en TrA-spieractivatie te beoordelen
3. De PFM-sterkte moet worden gegradeerd met behulp van een perineometer en/of naald EMG om kwantitatieve gegevens over PFM-contracties te verkrijgen

Medische behandeling

Farmacologische behandeling

Pharmacotherapie richt zich op de incontinentieproblemen in plaats van het onderliggende probleem van PFD aan te pakken. Het doel van deze medicatie is de druk van de urethrasluiting te verhogen door de gestreepte en gladde spieren van de urethra aan te pakken. Sommige patiënten met LBP kunnen kiezen voor pijnstillers of corticosteroïdeninjecties om de symptomen te verlichten, maar deze therapieën pakken PFD noch het onderliggende probleem van LBP aan.

chirurgische behandeling

chirurgie is geïndiceerd voor vrouwen met LBP en PFD die geen baat hebben gehad bij conservatieve behandelingen zoals fysiotherapie en die symptomen hebben die hun dagelijks leven aanzienlijk beïnvloeden.

chirurgische ingrepen om PFD aan te pakken:

• Pubovaginale Sling Procedure
• Implantatie van een kunstmatige urinaire sluitspier
• Midurethrale sling procedure

Fysiotherapeutische behandeling

Fysiotherapeutische behandelingsmodaliteiten omvatten bekkenbodemtraining, manuele therapie, biofeedback, bewegingspatronen en gedragsaanpassingen. Manuele therapie en biofeedback worden gebruikt om het bewustzijn van de bekkenbodem te vergroten en het vermogen van de patiënt om de spier samen te trekken en te ontspannen te verbeteren, naast het versterken van de spier.

Bekkenbodemspiercontrole is de sleutel tot het voorkomen van urine-incontinentie en het behandelen van bekkenpijn. Bekkenbodem disfunctie kan worden behandeld door het versterken en verbeteren van het bewustzijn en de controle van de bekkenbodemspieren. Een combinatie van PFMT en biofeedback heeft betere resultaten laten zien dan PFMT alleen, en sommige studies vinden dat elektrische stimulatie het voordeel van biofeedback en PFMT kan vergroten.

Uit de studie van Xia B et al blijkt dat bekkenbodemoefeningen in combinatie met een routinebehandeling aanzienlijke voordelen opleveren in termen van pijnverlichting en invaliditeit ten opzichte van een routinebehandeling alleen. De bekkenbodem kan worden gefaciliteerd door co-activering van de buikspieren en vice-versa. De buikspieren trekken samen als reactie op een bekkenbodem contractie commando en de PFM trekken samen als reactie op een “hollowing of bracing” abdominale commando.

Randomised control trial uitgevoerd bij 20 vrouwen met chronische LBP, waarbij routinematige fysiotherapie werd vergeleken met aanvullende PFM training liet een grotere verbetering zien in PFM kracht en uithoudingsvermogen samen met een significante vermindering van pijn en functionele invaliditeit, maar er werd geen significant verschil gevonden tussen de twee groepen. Het lijkt erop dat de PFM training gecombineerd met routine behandeling niet superieur was aan routine behandeling alleen bij patiënten met chronische LBP.

Huidig bewijs ondersteunt het voorgaande oefenprotocol; elk oefenprotocol heeft als gemeenschappelijk doel het herwinnen van neuromusculaire controle van de bekkenbodem en diepe buikspieren in een functionele kwestie. Er is ook sterk bewijs voor PFM-training als een conservatieve behandeling voor inspanningsincontinentie.

Voortgangsoefeningen om PFD/LBP aan te pakken:

Lumbale stabilisatie-oefeningen:

De behandeling van deze patiënt moet ook voorlichting over gezonde leefgewoonten omvatten om een optimale werking van het lumbopelviene stabiliteitssysteem te bevorderen. Voorbeelden van deze gewoonten zijn een goede houding, het handhaven van een gezond lichaamsgewicht, goede voeding, routine lichaamsbeweging en het afzien van roken.

Bronnen

• Interactieve atlas van het vrouwelijk bekken

  Bekkenfysiotherapie – Kegelen of niet? Deze presentatie is gemaakt door Carolyn Vandyken, een fysiotherapeut die gespecialiseerd is in de behandeling van bekkenstoornissen bij mannen en vrouwen. Ze geeft ook onderwijs en mentorschap aan fysiotherapeuten die ook geïnteresseerd zijn in de behandeling van deze disfuncties. In de presentatie bespreekt Carolyn de anatomie van het bekken, de geschiedenis van Kegel oefeningen en wat het bewijsmateriaal ons vertelt over wanneer Kegels wel en niet geschikt zijn voor onze patiënten. Bekijk de presentatie

  Pelvic Floor Dysfunction and LBP: Diagnosis and Management Deze presentatie, gemaakt door Rico Buentello, Christine Castillo, Martini Castaneda, and Dylan Cooke; Texas State DPT Class. Bekijk de presentatie

  Relatie tussen LBP en aandoeningen van de bekkenbodem Deze presentatie, gemaakt door Ashley Aikman, Delesa Monroe, Ashley Trotter, Michael Landin; Texas State Class of 2014, Evidence-based Practice projecten voor PT7539 Ortho Spine cursus. Relatie tussen LBP en stoornissen van de bekkenbodem / Bekijk de presentatie

  Clinical Bottom Line

  Transabdominale echografie heeft bewezen dat de PFM- en rompmusculatuur samensamentrekken om stabiliteit te bieden aan de lendenwervelkolom en het bekken. Gebrek aan neuromusculaire controle in de PFM kan in verband worden gebracht met rompinstabiliteit, wat LBP tot gevolg heeft.

  Het is belangrijk dat de fysiotherapeut bij de evaluatie en behandeling van patiënten met LBP rekening houdt met een bekkenbodemdisfunctie. Hoewel recent onderzoek veel vooruitgang heeft geboekt in het relateren van LBP en PFD, is nog veel meer vooruitgang nodig om de relatie tussen de twee aandoeningen definitief vast te stellen en succesvolle interventietechnieken te identificeren.

  1. 1.0 1.1 Eliasson K, Elfving B, Nordgren B, Mattsson E. Urinary incontinence in women with low back pain. Manuele Therapie. Juni 2008;13(3):206-212.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Dufour S, Vandyken B, Forget MJ, Vandyken C. Associatie tussen lumbopelviene pijn en bekkenbodem disfunctie bij vrouwen: Een cross-sectionele studie. Musculoskeletal Science and Practice. 2018 Apr 1;34:47-53.(PDF) Associatie tussen lumbopelvic pain en pelvic floor dysfunction bij vrouwen: Een cross-sectionele studie. Beschikbaar via: https://www.researchgate.net/publication/321710141_Association_between_lumbopelvic_pain_and_pelvic_floor_dysfunction_in_women_A_cross_sectional_study .
  3. 3.0 3.1 Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, Kenton K, Meikle S, Schaffer J, Spino C, Whitehead WE, Wu J, Brody DJ, Pelvic Floor Disorders Network. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. Jama. 2008 Sep 17;300(11):1311-6.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Arab AM, Behbahani RB, Lorestani L, Azari A. Assessment of pelvic floor muscle function in women with and without low back pain using transabdominal ultrasound. Manuele therapie. 2010 Jun 1;15(3):235-9.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Davis K, Kumar D. Pelvic floor dysfunction: a conceptual framework for collaborative patient-centred care. Journal of Advanced Nursing. 2003 Sep;43(6):555-68.
  6. 6.0 6.1 Smith M, Russell A, Hodges P. Do incontinence, breathing difficulties, and gastrointestinal symptoms increase the risk of future back pain? Tijdschrift voor Pijn. Augustus 2009;10(8):876-886.
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 Mohseni-Bandpei M, Rahmani N, Behtash H, Karimloo M. Het effect van bekkenbodemspieroefeningen op vrouwen met chronische aspecifieke lage rugpijn. Tijdschrift voor Lichaamswerk & Bewegingstherapieën. 2011;15(1):75-81.
  8. 8.0 8.1 8.2 Grewar H, McLean L. The integrated continence system: a manual therapy approach to the treatment of stress urinary incontinence. Manuele Therapie. Oktober 2008;13(5):375-386.
  9. 9.0 9.1 9.2 Christie C, Colosi R. Paving the way for a healthy pelvic floor. IDEA Fitness Journal. Mei 2009;6(5):42-49. (Geraadpleegd op 26/11/2018)
  10. Bo K, Sherburn M. Evaluation of female pelvic-floor muscle function and strength. Fysiotherapie. Maart 2005;85(3):269-282.
  11. Hashim H, Abrams P. Farmacologische behandeling van vrouwen met gemengde urine-incontinentie. Geneesmiddelen. April 2006;66(5):591-606.
  12. McKertich K. Urine-incontinentie – Procedurele en chirurgische behandelingen voor vrouwen. Australian Family Physician. Maart 2008;37(3):122-131.
  13. Fysiotherapie programma voor bekkenbodem disfunctie voldoet aan individuele behoeften UCLA heath. https://www.uclahealth.org/workfiles/clinical_updates/urology/15v1-03_pelvicfloor_fnlHR.pdf (geraadpleegd op 29/11/18)
  14. Arnouk A, De E, Rehfuss A, Cappadocia C, Dickson S, Lian F. Fysieke, complementaire en alternatieve geneeskunde bij de behandeling van bekkenbodemstoornissen. Current urology reports. 2017 Jun 1;18(6):47.
  15. Bi X, Zhao J, Zhao L, Liu Z, Zhang J, Sun D, Song L, Xia Y. Bekkenbodemspieroefeningen voor chronische lage rugpijn. Journal of International Medical Research. 2013 Feb;41(1):146-52.
  16. Sapsford RR, Hodges PW, Richardson CA, Cooper DH, Markwell SJ, Jull GA. Co-activatie van de abdominale en bekkenbodemspieren tijdens vrijwillige oefeningen. Neurourologie en Urodynamica: Official Journal of the International Continence Society. 2001;20(1):31-42.
  17. O’Sullivan P, Beales D. Changes in pelvic floor and diaphragm kinematics and respiratory patterns in subjects with sacroiliac joint pain following a motor learning intervention: a case series. Manuele Therapie. Augustus 2007;12(3):209-218.
  18. Sapsford R. Revalidatie van bekkenbodemspieren met behulp van rompstabilisatie. Manuele Therapie. Februari 2004;9(1):3-12.
  19. Hicks G, Fritz J, Delitto A, McGill S. Preliminary development of a clinical prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program. Archives of Physical Medicine & Revalidatie. September 2005;86(9):1753-1762.
  20. walkercs10. Transversus Abdominis. Verkrijgbaar bij https://www.youtube.com/watch?v=w42g_lCa_HA
  21. walkercs10. Multifidus. Verkrijgbaar bij https://www.youtube.com/watch?time_continue=2&v=khIF3k8EhwQ
  22. walkercs10.Oblique Abdominals. Verkrijgbaar bij https://www.youtube.com/watch?v=t5R8X8PC4WQ
  23. Physio Fitness | Physio REHAB | Tim Keeley.Correcte core activatie – betrek uw TA en bekkenbodem! | Feat. Tim Keeley | No.18 | PhysioREHAB.Verkrijgbaar bij https://www.youtube.com/watch?v=X0HzXm3epAU
  24. Smith M, Russell A, Hodges P. Do incontinence, breathing difficulties, and gastrointestinal symptoms increase the risk of future back pain? Tijdschrift voor Pijn. August 2009;10(8):876-886.
  25. Pool-Goudzwaard A, Slieker ten Hove M, Stoeckart R, et al. Relaties tussen zwangerschapsgerelateerde lage rugpijn, bekkenbodemactiviteit en bekkenbodemdisfunctie. International Urogynecology Journal And Pelvic Floor Dysfunction. November 2005;16(6):468-474.
  26. Smith M, Russell A, Hodges P. Stoornissen in de ademhaling en continentie hebben een sterkere associatie met rugpijn dan obesitas en fysieke activiteit. Australisch Tijdschrift voor Fysiotherapie. Maart 2006;52(1):11-16.