Abstract
Scopo. Riportare un caso di visualizzazioni ad occhi chiusi e chiarire i diversi tipi di allucinazioni e le loro eziologie. Metodi. Rapporto retrospettivo di un paziente con visualizzazioni ad occhi chiusi secondarie all’iponatriemia. I risultati clinici, l’esame fisico, la valutazione di laboratorio, il trattamento e il decorso della malattia dal ricovero del paziente sono stati utilizzati per creare questo rapporto. Sono stati ottenuti anche i dati di follow-up dopo la dimissione. Risultati. Le visualizzazioni ad occhi chiusi sono state diagnosticate come secondarie all’iponatriemia, poiché non si sono verificate ad occhi aperti, e sono state escluse potenziali cause alternative. Il nadir del sodio del siero era 119 mEq/L. I sintomi si sono risolti con la correzione dell’iponatriemia tramite rianimazione di liquidi e reintegrazione elettrolitica. Non ci è stato ricorrenza dei sintomi. Conclusioni. Questo paziente aveva allucinazioni esclusivamente con gli occhi chiusi, che devono essere differenziate dalle allucinazioni di rilascio viste con gli occhi aperti nella sindrome di Charles Bonnet. Questo paziente non aveva perdite visive o malattie retiniche, che dovrebbero essere sospettate nelle allucinazioni ad occhi aperti.
1. Introduzione
Un’allucinazione è la percezione di un oggetto o di un evento in assenza di uno stimolo esterno. Le allucinazioni visive possono essere categorizzate come semplici – luci, colori o forme – o complesse con oggetti e persone. Le cause includono psicosi, droghe, delirio, sindrome di Charles Bonnet, tumori compressivi, emicranie e fenomeni ipnagogici. Una caratteristica unificante di queste allucinazioni è che si verificano quando gli occhi del paziente sono aperti. Una revisione della letteratura mostra che i casi di allucinazioni ad occhi chiusi sono stati riportati in pazienti post-operatori che hanno ricevuto l’anestesia generale o raramente nell’epilessia del lobo temporale. Il paziente in questo caso non aveva ricevuto alcun farmaco noto per essere allucinogeno e non aveva storia di convulsioni o qualsiasi evidenza di convulsioni durante l’ospedalizzazione.
L’iponatriemia può essere definita come una concentrazione sierica di sodio inferiore a 135 mEq/L. Questa è una causa nota di sintomi neurologici, tipicamente a livelli inferiori a 120 mEq/L. Dei pazienti con sodio sierico inferiore a 120 mEq/L, lo 0,5% riferisce allucinazioni. Tuttavia, questo è il primo caso riportato di allucinazioni visive che si verificano esclusivamente con la chiusura degli occhi secondaria all’iponatriemia. È fondamentale riconoscere queste visualizzazioni come un sintomo correggibile di un’anomalia elettrolitica.
2. Descrizione del caso
Un uomo di 80 anni con ipertensione e malattia coronarica ha presentato una storia di tre giorni di emesi e diarrea, diagnosticata come gastroenterite. Ha sostenuto vertigini e debolezza, ma non ha riferito alcun mal di testa, visione offuscata, parestesie o sincope. Il paziente ha anche descritto una storia di tre giorni di visualizzazioni complesse che coinvolgevano una macchina in movimento. L’auto era a colori e sembrava reale. Non era distorta e sembrava guidare in modo realistico davanti a lui. Questo avveniva esclusivamente quando i suoi occhi erano chiusi e si risolveva immediatamente quando apriva gli occhi. Era presente per la maggior parte del tempo in cui i suoi occhi erano chiusi e gli rendeva difficile dormire.
Negava qualsiasi allucinazione precedente e aveva capito che l’auto non era reale. Non aveva una storia di trauma cranico, di malattia cerebrovascolare o una storia personale o familiare di psicosi o demenza. La storia oftalmologica era irrilevante e usava gli occhiali solo per leggere. Non stava sperimentando altre allucinazioni o illusioni sensoriali in questo momento.
Il paziente era emodinamicamente stabile e afebrile, e l’esame fisico era significativo solo per una lieve tenerezza addominale. Non c’erano segni di deterioramento cognitivo. L’esame fundoscopico non ha rivelato alcuna anomalia. L’analisi di laboratorio ha mostrato un conteggio di globuli bianchi 4.6 miliardi di cellule/L, sodio 119 mEq/L, potassio 3.2 mEq/L, anidride carbonica 24.6 mEq/L, gap anionico 10, glucosio 186 mg/dL, e lattato 2.1 mmol/L. Lo screening delle droghe nelle urine era negativo. La radiografia del torace era normale e l’elettrocardiogramma ha mostrato un normale ritmo sinusale.
È stata iniziata la rianimazione fluida con soluzione salina normale e reintegrazione elettrolitica. Le visualizzazioni sono diminuite in frequenza nei due giorni successivi e sono state completamente assenti il terzo giorno dopo l’ammissione, che era il sesto giorno da quando sono iniziate. Il sodio sierico è aumentato durante il trattamento ed era 130 mEq/L il giorno in cui le allucinazioni sono diminuite. Il paziente è stato dimesso il giorno successivo e non ha sperimentato alcuna ricorrenza di visualizzazioni ad occhi chiusi o altre allucinazioni negli otto mesi successivi.
3. Discussione
Le allucinazioni visive sono spesso la manifestazione di una patologia neurologica o oftalmologica sottostante. In questi pazienti, è fondamentale fare un’anamnesi approfondita che includa se le visualizzazioni sono semplici o complesse, il contenuto specifico, la presenza di distorsioni, l’associazione con fattori scatenanti specifici e se il paziente ha una visione della propria realtà. Questi dettagli permettono di restringere l’ampio differenziale delle allucinazioni a cause specifiche.
Il meccanismo dietro le allucinazioni nell’iponatriemia non è chiaro, ma l’eziologia delle allucinazioni visive in generale può essere raggruppata in tre categorie: l’anatomia del cervello, la chimica del cervello e l’emergenza dell’inconscio nel conscio. Sia l’anatomia che la chimica del cervello potrebbero essere influenzate da anomalie elettrolitiche. È noto che l’edema cerebrale e il gonfiore intracellulare giocano un ruolo nei sintomi del sistema nervoso centrale dell’iponatriemia. I neuroni della corteccia visiva potrebbero anche diventare più eccitabili attraverso alterazioni del potenziale di membrana. Una delle principali teorie riguardanti le allucinazioni è che esse sono dovute a uno squilibrio tra le influenze inibitorie ed eccitatorie sul cervello. È stato teorizzato che, in pazienti suscettibili, la temporanea privazione visiva della chiusura degli occhi potrebbe essere sufficiente a causare l’innesco spontaneo della corteccia visiva a causa della mancanza di input visivi.
Questo caso illustra l’importanza di determinare se le visualizzazioni sono viste ad occhi aperti o chiusi. I fenomeni di rilascio visivo, come quelli visti nella sindrome di Charles Bonnet, si verificano esclusivamente quando gli occhi sono aperti. Questi pazienti molto probabilmente sperimentano l’accensione spontanea della corteccia visiva come risultato della deprivazione visiva e della deafferentazione delle vie corticali visive. In genere non vi è alcuna malattia psichiatrica sottostante, e i pazienti sono consapevoli che ciò che stanno vedendo sono allucinazioni. Il paziente in questo caso potrebbe essere stato diagnosticato con questa sindrome se non è stato specificamente elicitato se le visualizzazioni erano presenti con gli occhi aperti o chiusi, come il paziente non ha volontariamente questa informazione. Era fondamentale che i sintomi di questo paziente fossero differenziati dalla sindrome di Charles Bonnet, in quanto ciò avrebbe richiesto un inutile workup oftalmologico.
I sintomi sperimentati dal paziente in questo caso sono anche fenomenologicamente simili alle allucinazioni ipnagogiche. Si stima che circa il 70% della popolazione sperimenti allucinazioni almeno una volta durante la transizione dalla veglia al sonno. Queste sono involontarie e tipicamente complesse, con colori brillanti e persone o oggetti. La persona che sperimenta queste percezioni è pienamente consapevole che non sono reali e raramente è colpita emotivamente da loro. Questa descrizione si adatta all’auto in movimento visualizzata dal nostro paziente e alla sua reazione ad essa. Si pensa che le allucinazioni ipnagogiche siano dovute ad una maggiore attivazione corticale e talamica, potenziata dall’acetilcolina nel sonno, combinata con scariche spontanee derivanti dalla deafferentazione corticale. È possibile che l’iponatriemia sia un altro meccanismo per cui le influenze eccitatorie sul cervello possono diventare sproporzionate rispetto alle influenze inibitorie.
Questo caso documenta un sintomo inedito di iponatriemia, un problema estremamente comune nei pazienti ospedalizzati. La correzione del sodio sierico è l’unico trattamento necessario nei casi di allucinazioni, poiché questo è stato sufficiente a curare i sintomi di questo paziente. Ulteriori analisi e trattamenti possono essere evitati a meno che i sintomi persistano o ci siano prove di eziologie alternative. I pazienti possono anche essere rassicurati che le visualizzazioni saranno temporanee.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse riguardo alla pubblicazione di questo articolo.