Il problema
Le rotture del tendine del tricipite sono relativamente poco comuni – quando sono presenti sono più comunemente associate all’uso di steroidi anabolizzanti, al sollevamento pesi e alla lacerazione.
Presentazione clinica
Tipicamente, un meccanismo di lesione da contrazione eccentrica è la causa; cioè, una flessione forzata involontaria del gomito mentre il tricipite è attivato.Questo tipo di lesione può verificarsi, per esempio, durante una caduta sull’estremità superiore tesa che costringe il gomito esteso a diventare flesso violentemente.Non ci può essere necessariamente un “pop” ma i pazienti spesso riferiscono di sentire uno strappo sul gomito posteriore. I pazienti riportano tipicamente dolore, gonfiore, incapacità di estendere completamente il gomito e debolezza con il tentativo di estensione completa del gomito.
Lavoro diagnostico
Riscontri classici dell’esame fisico
Nelle rotture a tutto spessore, ci può essere un difetto centrale palpabile ma a causa del gonfiore significativo che tipicamente accompagna questa lesione, un difetto può non essere facilmente palpabile. Simile a una rottura del tendine del quadricipite, la porzione centrale del tendine è spesso strappata e la periferia può rimanere intatta, il che può consentire l’estensione del gomito contro la gravità, ma non permette l’estensione completa, simile a un ritardo di estensione visto con le rotture del tendine del quadricipite. L’estensione resistita del gomito dimostra dolore e debolezza rispetto al lato controlaterale.
Risultati di imaging
I raggi X possono mostrare una frattura da avulsione dell’entesofita nel sito di inserzione del tendine del tricipite. Specialmente quando questa frattura da avulsione è retratta, una rottura del tendine del tricipite è la diagnosi di lavoro fino a quando non è esclusa. Questa piccola frattura da avulsione dell’entesofita non deve essere ignorata o minimizzata perché spesso serve come un indizio importante che si è verificata una lesione del tendine del tricipite.
Un MRI è utile per visualizzare uno strappo del tendine del tricipite (Figura 1). Tuttavia, assicuratevi di rivedere le immagini reali da soli e di correlare le immagini con la presentazione clinica. L’anatomia dell’inserzione del tendine del tricipite è importante da capire, compresa l’espansione laterale così come la possibilità di una rottura del tendine superficiale (testa laterale e lunga) con una porzione profonda intatta (testa mediale), o viceversa. I radiologi possono spesso segnalare uno strappo parziale nel contesto di uno strappo completo della porzione profonda o superficiale. Ho visto personalmente diversi casi in cui c’era un difetto palpabile all’esame fisico di una rottura completa del tendine del tricipite che aveva un dettato di risonanza magnetica di accompagnamento che riportava uno “strappo parziale”. Questa situazione può comportare una prognosi peggiore a causa della retrazione e della cicatrizzazione, se il trattamento chirurgico viene ritardato per una rottura del tendine del tricipite a tutto spessore.
Figura 1.
MRI che dimostra una rottura del tendine del tricipite con retrazione prossimale. Si noti che lo strato profondo corrispondente alla testa mediale del tricipite è ancora attaccato. Attenzione che questo viene spesso riportato dai radiologi come uno strappo parziale del tendine del tricipite.
Gestione non chirurgica
C’è un ruolo limitato per il trattamento non chirurgico nelle rotture acute a tutto spessore del tendine del tricipite, poiché la perdita di potenza di estensione del gomito è una disabilità funzionale. Ricordate che una frattura da avulsione dislocata dell’entesofita del tricipite è indicativa di una rottura significativa.
Il trattamento non operativo può essere tentato nei casi di una frattura non dislocata dell’entesofita del tricipite. Tuttavia, se l’entesofita non guarisce, allora può causare un dolore persistente che può richiedere l’escissione del frammento non unito e una riparazione di tipo convergenza dei margini laterali del tricipite o una riparazione formale del tricipite come descritto di seguito.
Il trattamento non chirurgico è anche appropriato per le lacerazioni parziali che non sono accompagnate da dolore o debolezza funzionale e per i pazienti a bassa richiesta che hanno comorbidità mediche che precludono la chirurgia.
Indicazioni per la chirurgia
Similmente alla rottura del tendine del quadricipite, una rottura del meccanismo estensore del gomito è una disabilità funzionale. Pertanto, a meno che il paziente non abbia comorbidità che precludono l’intervento chirurgico, il trattamento non operativo ha un ruolo limitato per una rottura del tendine del tricipite a tutto spessore.
Tecnica chirurgica
Anestesia
Blocco regionale preoperatorio con anestesia generale. Le vie aeree con maschera laringea sono tipicamente usate per l’anestesia generale nelle rotture acute del tendine del tricipite, ma un tubo endotracheale può essere appropriato per le rotture croniche del tendine del tricipite che possono richiedere il rilassamento muscolare e la paralisi per mobilizzare e ridurre il tendine retratto al suo sito di inserzione.
Posizionamento del paziente
Supina con una pila di asciugamani posta sul petto del paziente. L’altezza e la posizione della pila di asciugamani sono disposte in modo tale che appoggiando l’arto superiore ferito su di essa si otterrebbe una flessione del gomito non superiore a 40 gradi. Fissare la pila di asciugamani con del nastro adesivo.
Tecnica chirurgica
Porre un laccio emostatico non sterile all’aspetto più prossimale del braccio. Dopo una preparazione sterile dell’estremità superiore, preferisco usare una tecnica di drappeggio Ioban occlusiva e circonferenziale.
Dopo aver usato un bendaggio esmarch per dissanguare l’estremità superiore, gonfiare il laccio emostatico a 250 mm Hg. Appoggiare il braccio sulla pila di asciugamani, poi fare un’incisione lungo il bordo sottocutaneo dell’ulna verso il moncone strappato del tendine del tricipite. Invece di un’incisione curvilinea alla punta dell’olecrano, la mia preferenza è di avere un’incisione diritta posta lateralmente alla punta dell’olecrano.
Identificare il moncone del tendine tricipitale strappato. Se c’è un frammento di avulsione spostato dell’entesofita incorporato nel bordo distale del moncone di tendine strappato, rimuoverlo con attenzione. Posizionare una pinza Allis sul moncone del tendine ed eseguire una lisi smussata delle aderenze lungo il piano del tessuto immediatamente anteriore e posteriore al tendine del tricipite. Estendere il gomito e ridurre il tendine del tricipite. Se il tendine non raggiunge il sito di inserzione, è necessaria un’ulteriore lisi delle aderenze. Posizionare due suture intrecciate non assorbibili #2 di colore diverso lungo il tendine in un modo Mason-Allen modificato, attraversando la larghezza dell’intero tendine (Figura 2).
Figura 2.
Suture non assorbibili posizionate sul moncone retratto del tendine distale del tricipite retratto (suture viola in basso). Le suture bianche sono suture di passaggio che vengono posizionate attraverso i tunnel dell’osso crociato nell’ulna prossimale.
Preparare il sito di inserimento rimuovendo prima eventuali osteofiti sulla punta dell’olecrano. Quindi, creare una superficie ossea liscia e sanguinante utilizzando una combinazione di rongeur e raspa.
Sull’aspetto distale dell’incisione, creare una spaccatura longitudinale nella fascia tra l’estensore carpi ulnare (ECU) e il flessore carpi ulnare (FCU), in linea con il bordo sottocutaneo dell’ulna. Eseguire un’elevazione subperiostea della ECU e FCU.
Utilizzando una punta da trapano da 2,0 mm, creare due tunnel cruciali per il passaggio della sutura partendo dal sito di inserzione del tendine del tricipite e puntando verso la porzione dell’ulna distale esposta dopo l’elevazione subperiostea della ECU e FCU. Quando si punta la fresa verso l’ulna distale mediale, bisogna fare attenzione ad evitare il nervo ulnare. Quando si punta verso l’ulna distale laterale, si deve fare attenzione ad evitare che il foro esca troppo superficialmente dalla corteccia posteriore. Quando le suture sono legate sopra il ponte osseo, il nodo di sutura è posto sul lato laterale dell’ulna distale e sepolto sotto la centralina; quindi, se il foro di trapano esce troppo vicino all’apice del bordo sottocutaneo dell’ulna, allora il nodo di sutura ingombrante non potrà essere sepolto.
Irrigare la ferita chirurgica così come i fori. Rimuovere qualsiasi detrito osseo che possa diventare un nido per l’ossificazione eterotopica. Posizionare due lunghi aghi Keith attraverso i fori del crociato. È importante posizionare entrambi gli aghi Keith allo stesso tempo e poi passare le suture allo stesso tempo piuttosto che passare le suture in sequenza attraverso un foro e poi l’altro. Se un ago Keith viene usato per passare una sutura attraverso uno dei fori, e poi un ago Keith viene passato attraverso l’altro foro, allora è possibile tagliare accidentalmente la sutura precedentemente passata.
Passare insieme le due suture di colore diverso situate sull’aspetto mediale del moncone del tendine del tricipite e le due suture di colore diverso situate sull’aspetto laterale del moncone del tendine del tricipite. Estendere completamente il gomito e ridurre il moncone del tendine al suo sito di inserzione. Mantenendo la tensione con un paio di suture dello stesso colore, legare l’altro paio di suture dello stesso colore in modo sicuro sul ponte osseo (Figura 3). Assicurarsi di utilizzare il filo di sutura che esce dall’aspetto laterale dell’ulna distale come perno in modo che il nodo sia lontano dal nervo ulnare e dal bordo sottocutaneo dell’ulna (Figura 4). Legare il secondo paio di suture nello stesso modo.
Figura 3.
Tendine del tricipite ridotto alla sua impronta anatomica.
Figura 4.
Nodo di sutura posto sul lato laterale dell’ulna prossimale, in modo che sia sepolto sotto l’extensor carpi ulnaris. Questo assicura che il nodo di sutura ingombrante non diventi una fonte di irritazione quando il paziente si appoggia sul gomito.
A questo punto, flettere delicatamente il gomito per valutare il range di movimento senza tensione. Questo sarà il parametro iniziale del range di movimento e la restrizione per la terapia fisica nel primo periodo post-operatorio. Mantenere il gomito in estensione per il resto della procedura.
Riparare la spaccatura nella fascia tra l’ECU e la FCU dopo aver nascosto il nodo di sutura voluminoso sotto la fascia. Se la borsa olecranica ha aree di nodularità dura, allora eseguo un’escissione della borsa. Sgonfiare il laccio emostatico. Valutare l’eventuale presenza di un’emorragia significativa. Irrigare il campo chirurgico e chiudere la ferita a strati. Dopo aver posizionato le medicazioni sterili, applicare una stecca di gesso posteriore ben imbottita con il gomito completamente esteso.
Un metodo alternativo per la fissazione è quello di utilizzare ancore di sutura. La mia preferenza è di evitare l’uso di ancore di sutura standard perché i nodi di sutura diventano piuttosto irritanti per il paziente poiché la posizione di questi nodi è superficiale. Le ancore di nuova generazione che utilizzano una fissazione senza nodi sono più adatte. Per piccoli difetti crescenterici, localizzati centralmente, l’uso di un’unica ancora di sutura senza nodo può essere sufficiente. Bisogna fare attenzione che l’ancora non penetri nell’articolazione ulnotrocleare. Per le rotture complete, il gruppo di Mazzocca ha descritto una tecnica transossea equivalente utilizzando quattro ancore di sutura senza nodo, simile a una tecnica utilizzata nella spalla per la riparazione della cuffia dei rotatori. Questo studio ha riportato una migliore copertura dell’impronta distale del tendine del tricipite e meno movimento nel sito di riparazione al tempo zero nel loro modello di cadavere utilizzando questa tecnica. Al momento in cui scrivo, non c’è stato uno studio pubblicato che abbia dimostrato la superiorità clinica di una specifica tecnica di riparazione del tricipite. Pertanto, la mia preferenza personale rimane quella di utilizzare la tecnica di perforazione del crociato, data la semplicità tecnica, l’alta soddisfazione del paziente, i risultati funzionali positivi e l’assenza di costi di impianto.
Per le rotture croniche che sono gravemente retratte e impossibili da ridurre senza eccessiva tensione, sono state descritte in letteratura varie tecniche, tra cui: V-Y con aumento della trama del tendine plantaris longus omolaterale, autotrapianto/allotrapianto dell’hamstring, e allotrapianto di Achille con o senza lembo di rotazione dell’anconeo. Queste opzioni di ricostruzione di salvataggio pubblicate hanno un piccolo numero di pazienti e un follow-up relativamente breve. Come ci si aspetterebbe, il risultato funzionale dopo una ricostruzione ritardata usando un innesto tende ad essere più povero dei risultati dopo una riparazione primaria.
Perle e insidie della tecnica
La ragione per imbrogliare l’incisione laterale alla punta dell’olecrano è che l’incisione non è situata su una zona dove il peso dell’estremità superiore sarà posto quando il paziente si appoggia sul gomito. Quando si appoggia il gomito su un bracciolo di una sedia o ci si appoggia sul gomito, il peso dell’estremità superiore si trova tipicamente nella zona tra il bordo sottocutaneo dell’ulna e l’aspetto mediale del gomito e dell’avambraccio. Quindi, questa è la ragione per posizionare l’incisione lateralmente alla punta dell’olecrano.
Se la punta esce troppo posteriormente sull’aspetto laterale dell’ulna distale e vicino al bordo sottocutaneo dell’ulna, allora il nodo di sutura voluminoso sarà situato in una posizione superficiale. Questo nodo di sutura prominente può essere irritante per i pazienti.
Quando si usa una punta piccola come una da 2,0 mm, anche una leggera torsione della punta può spezzare la punta piccola. Pertanto, la mia preferenza è quella di utilizzare una punta da 2,0 mm per creare un tunnel osseo fino a quando non c’è resistenza. A questo punto, passo a un filo K della stessa misura per completare il tunnel osseo. Bisogna fare attenzione se si tenta di cambiare la direzione o l’angolo della fresa, poiché ciò può provocare la rottura della punta mentre la punta della fresa è incarcerata nell’osso.
Complicanze potenziali
Se il range di movimento postoperatorio iniziale è troppo aggressivo, allora il sito di riparazione può subire una tensione eccessiva. Pertanto, è importante determinare il range di movimento senza tensione intraoperatoriamente subito dopo la riparazione del tendine e prima della chiusura della ferita.
La deiscenza della ferita può essere un problema. Una manipolazione meticolosa dei tessuti molli e il mantenimento di lembi di pelle a tutto spessore durante la dissezione sono importanti per ridurre il rischio di problemi di guarigione della ferita.
Riabilitazione post-operatoria
Mantenere il gomito in piena estensione in una stecca di gesso per 1 settimana. Poi, passare a un tutore per gomito bloccato in estensione per un’altra settimana.
A 2 settimane dall’intervento, iniziare un movimento delicato del gomito entro i parametri di movimento senza tensione che sono stati determinati intraoperatoriamente (tipicamente 0-40 gradi). Aumentare il range di movimento del gomito gradualmente sotto la supervisione di un terapista fisico/occupazionale.
Durante le prime 4 settimane dopo l’intervento, la flessione del gomito è limitata a 90 gradi e l’estensione attiva del gomito è scoraggiata.
Tra le 4 e le 10 settimane post-operatorie, l’estensione attiva del gomito è consentita ma senza pesi.
A 10 settimane dall’intervento, si inizia l’estensione attiva resistita e il rafforzamento delicato dei tricipiti.
Da 4 mesi dall’intervento, la maggior parte dei pazienti non riferisce alcuna restrizione nelle attività della vita quotidiana.
A 6 mesi dall’intervento, i pazienti possono tornare alle attività ricreative con enfasi sulla progressione graduale.
Risultati/Evidenza nella letteratura
Dodds, S. D, Smart, L. R., Mazzocca, A. D., Sethi, P. M. “Distal Triceps Rupture”. JAAOS. vol. 18. 2010. pp. 31-40. (La rottura del bicipite distale è difficile da diagnosticare perché un difetto palpabile non è sempre presente all’esame fisico e il dolore e il gonfiore limitano la capacità di testare la forza e la gamma di movimento. Una risonanza magnetica viene utilizzata per confermare la diagnosi perché le radiografie semplici possono solo escludere altre patologie del gomito. L’intervento chirurgico è raccomandato in pazienti con strappi completi e in pazienti che hanno strappi incompleti con concomitante perdita di forza. Sono stati riportati ottimi risultati chirurgici.)
Keener, J. D., Chafik, D., Kim, H. M., Galatz, L. M., Yamaguchi, K. “Insertional anatomy of the triceps brachii tendon”. Journal of Shoulder and Elbow Surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons . vol. 19. 2010. pp. 399-405. (In questo studio è stata riportata un’analisi sia qualitativa che quantitativa del tendine distale del tricipite e della sua impronta. Trentasei campioni cadaverici sono stati utilizzati per ottenere la larghezza media del tendine del tricipite corretto (23,7 mm), la larghezza massima media dell’olecrano (26,9 mm), il rapporto tra la larghezza del tendine del tricipite e la larghezza dell’olecrano (in media 0.88 mm), lo spessore medio dell’inserzione centrale del tendine (6,8 mm), la larghezza inserzionale media e la lunghezza del tendine vero e proprio (20,9 mm, 13,4 mm), e la distanza media dalla punta dell’olecrano al tendine (14,8 mm). La comprensione di questa anatomia ottimizza gli approcci chirurgici posteriori e può limitare l’insulto chirurgico.)
Madsen, M., Marx, R. G., Millett, P. J., Rodeo, S. a, Sperling, J. W., Warren, R. F. “Anatomia chirurgica del tendine del tricipite brachiale: studio anatomico e correlazione clinica”. L’American Journal of Sports Medicine. vol. 34. 2006. pp. 1839-43. (Descritto l’attacco distale profondo e superficiale del tendine del tricipite visto in modo coerente in uno studio anatomico di otto gomiti di cadavere. È incluso un caso di un giovane sollevatore di pesi con una rottura isolata della porzione profonda del tendine del tricipite che aveva difficoltà ad estendere il gomito da una posizione flessa di 90 gradi, ma non aveva alcun deficit apprezzabile con l’estensione del gomito sotto resistenza da una posizione estesa. Pertanto, gli autori suggeriscono di eseguire test di resistenza all’estensione a 90 gradi di flessione del gomito soprattutto negli atleti di forza)
Sierra, R. J., Weiss, N. G., Shrader, M. W., Steinmann, S. P.. “Rotture acute del tricipite: relazione di un caso e revisione retrospettiva della cartella clinica”. Journal of Shoulder and Elbow Surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons … . vol. 15. pp. 130-4. (A causa della rarità della rottura del tricipite (meno dell’1% di tutte le rotture del tendine), lo scopo di questo articolo è di rivedere il trattamento e l’esito di sedici rapporti di rotture acute chiuse del tricipite; la rottura più comune è un’avulsione dell’inserzione dell’olecrano. In tutti i pazienti, tranne uno, è stata notata una lacuna palpabile e debolezza del meccanismo estensore del gomito dopo che il gonfiore iniziale è diminuito. L’articolo raccomanda un esame neurologico perché la sindrome compartimentale e la sindrome del tunnel cubitale possono complicare la rottura del tendine del tricipite. La gestione chirurgica precoce con la riparazione del tendine all’osso può fornire un risultato soddisfacente nella maggior parte dei pazienti.)
Van Riet, R. “Trattamento chirurgico delle rotture del tricipite distale”. JBJS Am. 2003. pp. 42-44. (Questo articolo raccomanda che il paziente sia riesaminato entro 3 settimane dalla lesione dopo che il gonfiore iniziale si attenua per diminuire la possibilità di una diagnosi errata. Dei 23 casi presentati, 14 erano riparazioni primarie del tendine e nove erano ricostruzioni. La maggior parte dei pazienti sono tornati alla gamma funzionale di movimento, alla forza del tricipite e alla resistenza. La ricostruzione del tricipite è una procedura più impegnativa e accompagna un recupero più lungo, quindi questo articolo sostiene che una riparazione primaria precoce entro 3 settimane dalla lesione risulta in un risultato migliore per i pazienti.)
Weistroffer, C. D. R. J. K., Mills, W. J., Shin, A. Y., Diego, S. “Rottura ricorrente del tendine del tricipite riparata con l’autotrapianto del tendine del ginocchio: A case report and repair technique”. pp. 193-196. (L’uso di autografi tendinei è stato descritto per aumentare le riparazioni primarie, tuttavia, questo articolo descrive l’uso di autograft di gracile e semitendinosus nella riparazione del tendine del tricipite in un caso di un uomo di 49 anni; un amputato bilaterale. Il paziente era un atleta attivo che aveva avuto una riparazione primaria del suo tricipite 3 anni prima di ri-tenderlo. Circa 20 cm di entrambi i tendini gracile e semitendinoso sono stati raccolti e le estremità “cucite” prima della ricostruzione del tendine. Il paziente è tornato ad un’elevata attività fisica 2 anni dopo la riparazione.)
Wolf, J. M., McCarty, E. C., Ritchie, P. D. “Triceps reconstruction using hamstring graft for triceps insufficiency or recurrent rupture”. Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery. vol. 12. 2008. pp. 174-9. (Quando la riparazione chirurgica primaria del tendine del tricipite è difficile a causa dell’accorciamento o dell’insufficienza del tendine del tricipite nativo, l’allografo e l’aumento autologo con i tendini gracile e semitendinoso forniscono lunghezza e dimensioni superiori da usare nella ricostruzione del tricipite. Una riparazione aumentata è auspicabile durante una nuova rottura o quando le rotture del tricipite sono associate ad anomalie biologiche (come l’insufficienza renale e la malattia metabolica). Questo articolo presenta un caso per spiegare.)
Yeh, P. C., Stephens, K. T., Solovyova, O., Obopilwe, E., Smart, L. R., Mazzocca, A. D., Sethi, P. M. “The distal triceps tendon footprint and a biomechanical analysis of three repair techniques”. L’American Journal of Sports Medicine. vol. 38. 2010. pp. 1025-33. (Ventisette gomiti cadaverici sono stati esaminati e l’impronta del tendine del tricipite è stata misurata prima di creare una rottura distale del tendine. L’analisi del gruppo di riparazione del crociato, del gruppo dell’ancora di sutura e del gruppo di riparazione anatomica mostra che il carico alla resa e il carico di picco sono simili per tutti i tipi di riparazione. Questo articolo dimostra anche che la riparazione anatomica delle rotture del tendine del tricipite mostra un movimento statisticamente significativo del sito di riparazione quando viene caricato ciclicamente.)
Sommario
Le rotture del tendine del tricipite hanno una prognosi eccellente se riparate acutamente.
L’anatomia dell’inserzione del tendine del tricipite è importante da capire, compresa l’espansione laterale così come la possibilità di una rottura del tendine superficiale (testa laterale e lunga) con una porzione profonda intatta (testa mediale), o viceversa. I radiologi possono spesso segnalare uno strappo parziale nel contesto di uno strappo completo della porzione profonda o superficiale. Le rotture croniche del tendine hanno una prognosi peggiore, soprattutto se è necessaria una ricostruzione di salvataggio con innesto. Questo sottolinea l’importanza di una diagnosi precoce e accurata di una lesione del tendine del tricipite.