Uso dei grafici del volume di frequenza e dei diari della minzione

Introduzione

I sintomi urinari sono comuni e possono essere dovuti a condizioni che riguardano il tratto urinario o come risultato di una malattia che colpisce altri sistemi (per esempio, l’insufficienza cardiaca è associata a nicturia). Una diagnosi accurata è essenziale per garantire un trattamento rapido ed efficace della causa sottostante.

L’utilizzo di tabelle per registrare i tempi di minzione e i volumi espulsi in un periodo di tempo fornisce una misura oggettiva delle prestazioni della vescica. Le tabelle sono di solito completate dai pazienti dopo che un professionista della salute ha insegnato loro come farlo. Forniscono informazioni preziose e sono utilizzate nelle seguenti circostanze:

• come parte della valutazione iniziale dei sintomi del tratto urinario inferiore (National Institute for Health and Care Excellence, 2010);
• per aiutare la diagnosi come parte di una valutazione della continenza (NICE, 2013);
• come linea di base nella pianificazione di un regime di allenamento della vescica;
• per pianificare un programma individuale di toilette;
• per misurare i progressi durante il trattamento, per esempio per la vescica iperattiva.

Le informazioni che devono essere registrate sulla cartella saranno determinate dal valutatore e basate sulle capacità del paziente, che deve essere in grado di svuotare in sicurezza un contenitore e misurare e registrare il volume del liquido.

Cosa viene misurato e quando

Esiste una varietà di tabelle in uso; questo articolo segue le definizioni dell’International Continence Society (Abrams et al, 2002), che riconosce tre tipi principali di registrazione:

• Tabella dei tempi di minzione: registra i tempi di minzione durante il giorno e la notte;
• Tabella dei volumi di frequenza (FVC): registra i volumi espirati e il tempo di ogni minzione, durante il giorno e la notte;
• Diario della vescica: registra i tempi di minzione e i volumi espirati, gli episodi di incontinenza, l’uso di assorbenti, altre informazioni come il grado di urgenza, il grado di incontinenza e l’assunzione di liquidi e il tipo.

I grafici o i diari dovrebbero essere completati per un minimo di tre giorni (NICE, 2013) anche se di solito si usa un periodo di 3-7 giorni; questo è raccomandato dalla European Association of Urology (Lucas et al, 2014). Al paziente dovrebbe essere chiesto di includere i giorni di lavoro e di svago, se del caso, perché questo può indicare fattori esacerbanti. I grafici dovrebbero includere una colonna di tempo che copra ogni periodo di 24 ore; questa può essere vuota per consentire al paziente di inserire i tempi, ma è spesso etichettata a intervalli di un’ora.

Un diario vescicale può essere utilizzato come parte di una valutazione della continenza per aiutare la diagnosi e informare un piano di trattamento. È uno strumento inestimabile, che fornisce una linea di base rispetto alla quale i progressi possono essere monitorati, il che aiuta a motivare i pazienti.

Preparazione e istruzioni

Per assicurare che vengano registrati dati accurati e significativi, i professionisti della salute dovrebbero aiutare i pazienti a capire cosa è richiesto e rafforzare l’importanza della tabella nella diagnosi e nella gestione della loro condizione.

Gli operatori devono:

• determinare le informazioni richieste in base alla valutazione;
• valutare le capacità dei pazienti nel decidere cosa registrare e assicurarsi che non siano a rischio di cadute quando fanno la pipì in un contenitore;
• confermare che il paziente capisca le misure dei liquidi;
• fornire una tabella adatta per registrare le informazioni.

Dovrebbero dire ai pazienti:

• Di usare una brocca per misurare il volume dell’urina e registrarlo sulla tabella con l’ora;
• Se i pazienti non usano una brocca, di misurare il contenuto di qualsiasi tazza/bicchiere che usano e prenderne nota. Registrare il volume delle bevande è più facile se il volume del contenitore è già noto. Gli operatori possono farlo per i pazienti che non sono in grado di farlo;
• Lavare e asciugare la brocca dopo ogni uso, conservandola solo per questo scopo;
• Iniziare la registrazione con il primo vuoto al risveglio;
• Che se non sono in grado di misurare i volumi di urina – per esempio, quando usano un bagno pubblico, o perché stanno aprendo l’intestino allo stesso tempo – di mettere un segno di spunta nella colonna accanto all’ora;
• Registrare l’ora in cui viene assunta la terapia diuretica prescritta, poiché questa aumenterà la produzione di urina;
• Registrare gli orari di andare a letto e alzarsi.

Raccogliere i risultati

Quando una tabella viene restituita, il valutatore deve raccogliere le informazioni per ogni giorno per identificare:

• frequenza giornaliera: il numero di vuoti registrati durante le ore di veglia, compreso l’ultimo vuoto prima di dormire e il primo vuoto dopo il risveglio al mattino;
• Nocturia: il numero di vuoti registrati durante una notte di sonno, dove ogni vuoto è stato preceduto e seguito dal sonno;
• frequenza di 24 ore – il numero totale di vuoti diurni e di episodi di nicturia durante un determinato periodo di 24 ore (Abrams et al, 2002).

Un FVC o un diario vescicale devono essere usati per determinare il volume massimo espirato (il più grande volume di urina espirata durante una singola minzione).

Interpretare i risultati

Confrontare i risultati con ciò che è considerato normale funzione vescicale può indicare aree di disfunzione ed essere usato per confermare una diagnosi.

È importante ricordare che è difficile definire una funzione vescicale “normale” o sana (Lukacz et al, 2011) in quanto i parametri normali dipendono dall’età e dal sesso, nonché da molti altri fattori interni ed esterni come l’assunzione di liquidi e il tipo.

L’International Continence Society definisce la frequenza urinaria come un reclamo da parte di un paziente che si svuota troppo spesso durante il giorno (Abrams et al, 2002), il che dimostra che anche la percezione dei pazienti dei loro sintomi deve essere considerata.

Come guida, i parametri “normali” dei volumi e della frequenza della minzione in adulti di peso e altezza medi sono delineati nella tabella 1 (allegata).

Frequenza giornaliera

La frequenza normale è compresa tra cinque e otto minzioni in 24 ore. Un’elevata assunzione di liquidi può aumentare la frequenza.

Notturia

Il sollevamento durante le ore di sonno con la necessità di svuotare una volta può essere considerato normale.

Se la nicturia è eccessiva, il medico deve assicurarsi che il paziente si svegli per il desiderio di svuotare e non per altre ragioni primarie, come il dolore, e semplicemente per svuotare mentre è sveglio.

La produzione dell’ormone antidiuretico vasopressina diminuisce con l’età, quindi le persone anziane possono svuotare più frequentemente di notte. La poliuria notturna è presente quando una proporzione aumentata della produzione di urina delle 24 ore si verifica di notte (normalmente durante le ore in cui il paziente è a letto). La definizione precisa dipende dall’età ed è considerata presente quando più del 20% (giovani adulti) al 33% (over 65) dell’urina è prodotta di notte. La produzione notturna di urina esclude l’ultimo svuotamento prima del sonno ma include il primo svuotamento al mattino (van Kerrebroeck et al, 2002). Gli anziani con poliuria notturna dovrebbero essere valutati per escludere condizioni cardiache sottostanti non diagnosticate.

Volume massimo espulso

La capacità funzionale normale della vescica negli adulti è di circa 300-400ml (Lukacz et al, 2011), anche se spesso vengono registrati volumi di 500-600ml. Lo svuotamento maggiore è di solito al momento di alzarsi; durante il giorno, la vescica viene svuotata a volumi inferiori.

Volume totale espirato

Il volume totale espirato dipende da molti fattori ma generalmente, in un adulto sano, dovrebbe essere di 1.500-2.000ml. I pazienti che limitano l’assunzione di liquidi per paura di episodi di incontinenza avranno una bassa produzione di urina, che può esacerbare i sintomi in quanto l’urina concentrata può sia aumentare l’urgenza che il rischio del paziente di sviluppare un’infezione del tratto urinario.

Bassa produzione di urina che non è legata a una bassa assunzione di liquidi dovrebbe essere indagata.

Assunzione di liquidi e tipo

Un adulto medio in buona salute richiederà un’assunzione di liquidi di 30ml per kg di peso corporeo in 24 ore (Kobriger, 2005). Usando questo calcolo, un adulto che pesa 67 kg dovrebbe avere un’assunzione giornaliera di circa 2.010 ml. L’Autorità europea per la sicurezza alimentare (2010) raccomanda ampiamente che le donne dovrebbero avere un apporto complessivo di 2l e gli uomini di 2,5l.

La caffeina è nota per causare diuresi, frequenza urinaria e urgenza a volumi vescicali inferiori (Lohsiriwat et al, 2011). Questo è fastidioso per alcuni pazienti, che possono beneficiare di consigli per ridurre gradualmente l’assunzione di bevande con caffeina.

Casi di studio

I casi di studio fittizi che seguono illustrano diversi tipi di funzione o disfunzione vescicale.

Funzione vescicale normale

La tabella 1 (allegata) mostra la FVC di Sarah Smith, una professionista sanitaria di 38 anni con funzione vescicale normale. In tre giorni, il grafico mostra:

• Frequenza della minzione: 6-7 volte in 24 ore;
• Nicturia: fino a una volta in 24 ore;
• Volume totale espulso in 24 ore: 1.900-2.000ml;
• Vuoto massimo: 500ml.

Incontinenza urinaria da sforzo

La tabella 2 (allegata) mostra il diario vescicale di Sue Green, 29 anni, che ama fare esercizio e jogging. Ha due figli, il più piccolo dei quali ha nove mesi. Ha perdite di urina sotto sforzo e non ha frequenza o urgenza. In un solo giorno il grafico mostra:

• Frequenza diurna: sette volte in 24 ore;
• Nicturia: una volta in 24 ore;
• Volume totale espulso in 24 ore: 1.925ml;
• Vuoto massimo: 450ml;
• Fuoriuscita sotto sforzo: cinque volte in 24 ore;
• Aiuti per la continenza: acquisto di salvaslip propri per le perdite;
• Assunzione di liquidi: 2.080ml in 24 ore.

L’assunzione di liquidi e la funzione vescicale della signora Green rientrano nei parametri normali, a parte gli episodi di perdita. Altre indagini hanno incluso l’analisi delle urine e l’esame fisico. È stata quindi fatta una diagnosi di incontinenza urinaria da stress e si è iniziato un regime di trattamento con esercizi individualizzati per i muscoli del pavimento pelvico.

Vescica iperattiva

La tabella 3 (allegata) mostra il diario vescicale di George Emerton, un insegnante di scienze di 48 anni. Si lamenta di urgenza urinaria, e perde urina se non è in grado di raggiungere rapidamente il bagno. In un’occasione, ha dovuto prendere un camice bianco dall’aula per coprire i suoi vestiti perché non riusciva a controllare la sua urgenza mentre andava in bagno. Poiché non era in grado di misurare i suoi vuoti, gli è stato chiesto di mettere un segno di spunta nella colonna ogni volta che passava l’urina.

Un giorno della registrazione di tre giorni mostra:

• Frequenza diurna: 12 volte in 24 ore;
• Notturia: due volte in 24 ore;
• Volume totale espulso in 24 ore: non registrato;
• Vuoto massimo: non registrato;
• Le perdite con urgenza si sono verificate una volta in 24 ore;
• Aiuti per la continenza: assorbenti non utilizzati;
• Assunzione di liquidi: 1.450ml, composta da sei tazze di caffè nero forte e una pinta di birra.

Dalla tabella del signor Emerton, le ovvie cause di preoccupazione sono la bassa assunzione di liquidi e il volume di caffè nero forte. Inoltre, la lager può irritare la vescica in alcune persone. Dopo un’analisi delle urine per escludere un’infezione del tratto urinario e una valutazione completa della continenza, al signor Emerton è stato consigliato inizialmente di ridurre gradualmente le sue bevande con caffeina, di sostituirle con bevande senza caffeina e di assicurarsi che l’assunzione di liquidi fosse di circa 2 litri in 24 ore. Sarà riesaminato tra quattro settimane per i progressi e ulteriori trattamenti, indagini e rinvii se necessario.

Cistite interstiziale

La cinquantacinquenne Jenny Carter ha lamentato frequenza urinaria, urgenza e perdite di urina se non riesce a raggiungere il bagno rapidamente. Il dolore all’addome inferiore si verifica quando la vescica si riempie. Per il resto è in forma e attiva, ma è molto stanca a causa della frequenza diurna e della nicturia che si verificano ogni ora.

Un giorno del diario vescicale di tre giorni mostra:

• Frequenza diurna: 17 volte in 24 ore;
• Nicturia: sette volte in 24 ore;
• Totale volume espulso in 24 ore: 1.665ml più le perdite;
• Vuoto massimo: 90ml;
• Fughe con grave urgenza: cinque volte in 24 ore;
• Aiuti per la continenza: tre assorbenti rettangolari usati;
• Assunzione di fluidi: 2.150ml.

Il diario vescicale ha confermato la gravità dei sintomi della signora Carter. L’analisi delle urine e l’esame vaginale non hanno mostrato alcuna anomalia e la stitichezza è stata esclusa. Un’ecografia post-vuoto ha mostrato che la vescica era completamente svuotata. Il rinvio a un urologo ha portato a studi urodinamici; questi hanno mostrato un aumento significativo della pressione vescicale durante il riempimento, con conseguente grave urgenza con pressione elevata e perdite a 90 ml. Una cistoscopia e una biopsia hanno confermato la cistite interstiziale come causa dei sintomi. Questa può essere una condizione difficile da gestire e la signora Carter sta discutendo le opzioni con l’urologo.

Conclusione

Il grafico della funzione vescicale e dell’assunzione di liquidi fornisce informazioni preziose al valutatore, ma l’importanza del grafico e la necessità di precisione devono essere spiegate al paziente che lo compila. Anche se queste tabelle sono solo una parte della valutazione dei sintomi vescicali, nessuna valutazione è completa senza di esse. I sintomi spiegati verbalmente possono essere facilmente mal interpretati, quindi una misura oggettiva della funzione vescicale è essenziale per sostenere una diagnosi e un trattamento corretti.