Discussione
I vasi femorali sono un sito importante per l’accesso vascolare. La vena femorale è un sito utile per l’accesso venoso centrale nei bambini e la puntura percutanea dell’arteria femorale è il mezzo più comune di accesso al sistema arterioso per procedure diagnostiche e interventistiche.
La puntura accidentale dell’arteria femorale è una complicazione riconosciuta dell’accesso venoso femorale e può verificarsi fino al 10% delle procedure. La puntura arteriosa può essere complicata dalla formazione di ematomi peri-arteriosi, fistole artero-venose, pseudoaneurismi, trombosi ed emorragie.
Per la puntura intenzionale dell’arteria femorale, il tasso di complicazione del sito di puntura è compreso tra lo 0,11 e lo 0,47%. L’arteria femorale comune è di solito il sito di scelta per la puntura arteriosa. Le punture distali alla biforcazione dell’arteria femorale comune sono associate a un rischio maggiore di lesioni postcateterismo come pseudoaneurisma, ematoma, fistola artero-venosa e occlusione dei vasi legata al catetere. La puntura sopra il legamento inguinale nell’arteria iliaca esterna rischia un’emorragia intraperitoneale o retroperitoneale. Le punture venose accidentali sono spesso non riconosciute e i tassi possono essere simili a quelli citati per le punture arteriose accidentali durante l’accesso venoso. Le complicazioni includono ematoma, trombosi e fistola artero-venosa.
La disposizione anatomica tradizionalmente accettata dei vasi inguinali come raffigurata nei testi di anatomia è mostrata nella Fig. 1.
Schema anatomico semplificato che mostra la classica posizione laterale dell’arteria femorale in relazione alla vena femorale nell’inguine, ridisegnata da una serie di testi anatomici.
I testi anatomici standard affermano che la vena femorale si trova dietro l’arteria all’apice del triangolo femorale, 10 cm sotto il legamento inguinale. I nostri risultati ultrasonografici suggeriscono che il disegno della Fig. 2 rappresenta meglio i veri rapporti anatomici.
Questa figura mette in relazione le apparenze ultrasonografiche trasversali più comunemente osservate con una rappresentazione tridimensionale semplificata della disposizione di arteria e vena ai tre livelli studiati. Le immagini ecografiche mostrano, dall’alto in basso, l’arteria femorale comune che passa superiormente e medialmente sopra la vena femorale, dividendosi in arterie femorali superiori e profonde, l’arteria femorale superficiale che alla fine arriva a trovarsi superficialmente sopra la vena 4 cm sotto il legamento inguinale. Per semplicità, la divisione dell’arteria nei suoi rami non è mostrata nel disegno. 
L’arteria, piuttosto che essere laterale alla vena, era più superficiale. Abbiamo osservato la sovrapposizione dell’arteria sulla vena all’interno del triangolo femorale nella maggior parte dei nostri soggetti, ben entro la distanza di 10 cm tra il legamento e l’apice del triangolo femorale. Più vicino al legamento inguinale, la frequenza di sovrapposizione era minore, ma era ancora maggiore di quanto ci si aspetterebbe secondo la letteratura.
Non abbiamo trovato studi che abbiano implicato la variazione anatomica all’interno del triangolo femorale come contributo alle complicazioni. Uno studio di dissezione di Bosch et al. ha trovato la vena situata medialmente all’arteria al legamento inguinale in tutti tranne uno dei 35 cadaveri studiati; il cadavere rimanente aveva l’arteria femorale completamente sovrapposta alla vena in questo punto. Hanno trovato che la distanza media dal legamento inguinale al punto in cui la vena inizia a passare dietro l’arteria è di 6,6 cm (range 0,0-11,0 cm) e solo in tre casi questa misura era inferiore a 4 cm.
Abbiamo chiaramente dimostrato che, contrariamente ai testi anatomici standard, l’arteria femorale comune e l’arteria femorale superficiale si sovrappongono alla vena femorale in un numero significativo di soggetti. Inoltre, il grado e la frequenza di sovrapposizione dell’arteria femorale superficiale aumentano man mano che i vasi passano verso l’apice del triangolo femorale. I nostri risultati possono differire dai lavori precedenti poiché si basano su misurazioni in vivo.
I nostri risultati implicano che ci sono solo piccoli margini di sicurezza rispetto al sito appropriato per l’incannulamento. Usando una tecnica ‘cieca’, l’ago viene passato nei tessuti con un angolo e quindi la punta dell’ago potrebbe non essere vicina al sito di puntura. I nostri risultati suggeriscono che la distanza “sicura” di 2-4 cm sotto il legamento dà poco margine di errore, soprattutto perché l’esame clinico dell’inguine non ha previsto utilmente l’anatomia vascolare.
La cannulazione della vena femorale dovrebbe essere eseguita il più vicino possibile al legamento inguinale, riducendo così al minimo il rischio di puntura dell’arteria femorale comune o superficiale. Anche l’incannulamento dell’arteria femorale dovrebbe avvenire il più vicino possibile al legamento inguinale per evitare l’incannulamento involontario dell’arteria femorale superficiale. I nostri risultati confermano i risultati di altri autori che suggeriscono che i punti di riferimento anatomici non sono affidabili nella localizzazione della biforcazione dell’arteria femorale. Infatti, il legamento inguinale stesso è scarsamente definito dalla palpazione e occupa una posizione variabile in relazione alla proporzione media della testa del femore, un punto di riferimento comune utilizzato dai radiologi per selezionare il sito di incannulamento appropriato.
La guida ecografica dell’inserimento dell’ago riduce l’incidenza delle complicazioni. Crediamo che l’ecografia dovrebbe essere usata più di routine, in particolare nei casi di accesso vascolare femorale più “difficili”, come gli obesi e quelli con una coagulopatia o una malattia vascolare periferica. La conoscenza delle variazioni nel rapporto anatomico di questi vasi, speriamo, ridurrà i tassi di complicazione delle tecniche alla cieca utilizzate per incannulare la vena femorale o l’arteria.