UC San Diego's Practical Guide to Clinical Medicine

Esame dell’addome

Anatomia
Osservazione
Auscultazione
Percussione
Palpazione
Riscontri associati alla malattia epatica avanzata

Le componenti principali dell’esame addominale includono: osservazione, auscultazione, percussione e palpazione. Mentre questi sono gli stessi elementi che compongono l’esame polmonare e cardiaco, qui vengono eseguiti in un ordine leggermente diverso (cioè l’auscultazione prima della percussione) e hanno diversi gradi di importanza. Gli esami pelvici, genitali e rettali, tutti parte della valutazione addominale, sono discussi altrove.

Pensare anatomicamente: Quando guardate, ascoltate, sentite e percuotete immaginate quali organi vivono nell’area che state esaminando. L’addome è approssimativamente diviso in quattro quadranti: superiore destro, inferiore destro, superiore sinistro e inferiore sinistro. Pensando in termini anatomici, vi ricorderete cosa risiede in un particolare quadrante e quindi cosa potrebbe essere identificabile sia in condizioni normali che patologiche.

Quadranti dell’addome

Anatomia topica dell’addome

Per convenzione, l’esame addominale viene eseguito con l’operatore in piedi sul lato destro del paziente.

Osservazione:

Molte informazioni possono essere raccolte semplicemente osservando il paziente e guardando l’addome. Questo richiede un’esposizione completa della regione in questione, che si realizza come segue:

Chiedete al paziente di sdraiarsi su un tavolo da visita livellato che sia ad un’altezza comoda per entrambi. A questo punto, il paziente dovrebbe essere vestito con un camice e, se lo desidera, con biancheria intima.
Prendete un lenzuolo di ricambio e stendetelo sulla parte inferiore del corpo in modo che copra appena il bordo superiore della biancheria intima (o in modo che attraversi la parte superiore della regione pubica se sono completamente svestiti). Questo vi permetterà di esporre completamente l’addome e allo stesso tempo permetterà al paziente di rimanere un po’ coperto. Il camice può quindi essere ritirato in modo che l’area che si estende da appena sotto i seni all’orlo del bacino sia interamente scoperta, ricordando che il margine superiore dell’addome si estende sotto la gabbia toracica.

Drappeggio dell’addome
Le mani del paziente devono rimanere ai loro lati con la testa appoggiata su un cuscino. Se la testa è flessa, la muscolatura addominale diventa tesa e l’esame diventa più difficile. Permettere al paziente di piegare le ginocchia in modo che le piante dei piedi poggino sul tavolo rilasserà anche l’addome.
Mantenere la stanza il più calda possibile e assicurarsi che l’illuminazione sia adeguata. Prestando attenzione a questi apparentemente piccoli dettagli, si crea un ambiente che dà la migliore possibilità di eseguire un esame accurato. Questo è particolarmente importante all’inizio della vostra carriera, quando le vostre abilità sono relativamente poco raffinate. Tuttavia, vi sarà utile anche quando esaminerete pazienti obesi, ansiosi, angosciati o altrimenti impegnativi.

Durante l’osservazione del paziente, prestate particolare attenzione a:

Apparenza dell’addome. È piatto? Disteso? Se è ingrossato, appare simmetrico o ci sono sporgenze distinte, forse legate a un’organomegalia sottostante? I contorni dell’addome possono essere meglio apprezzati stando ai piedi del tavolo e guardando in alto verso la testa del paziente. L’allargamento addominale globale è solitamente causato da aria, liquido o grasso. È spesso impossibile distinguere tra queste entità sulla base della sola osservazione (vedi sotto per le manovre utili). Le aree che diventano più pronunciate quando il paziente valsala sono spesso associate a ernie ventrali. Si tratta di punti di indebolimento della parete addominale, spesso dovuti a precedenti interventi chirurgici, attraverso i quali l’omento/gli intestini/il liquido peritoneale possono passare quando la pressione intra-addominale aumenta.

Varie cause di distensione addominale

Addome obeso

Hepatomegalia

Asciti

Cistifellea notevolmente ingrossata
(etichettata “GB”)

Ernia ombelicale

La stessa ernia ombelicale mentre il paziente esegue la manovra di valsalva.

Presenza di cicatrici chirurgiche o altre anomalie della pelle.

Movimento del paziente (o sua mancanza). Quelli con peritonite (per esempio, appendicite) preferiscono stare molto fermi perché qualsiasi movimento causa ulteriore irritazione e dolore peritoneale. Al contrario, i pazienti con calcoli renali spesso si contorcono sul tavolo d’esame, incapaci di trovare una posizione comoda.

Auscultazione:

Rispetto agli esami cardiaci e polmonari, l’auscultazione dell’addome ha un ruolo relativamente minore. Si esegue prima della percussione o della palpazione perché toccare vigorosamente l’addome può disturbare l’intestino, forse alterando artificialmente la sua attività e quindi i suoni intestinali. L’esame si fa mettendo delicatamente il diaframma preriscaldato (ottenuto strofinando lo stetoscopio contro la parte anteriore della camicia) sull’addome e ascoltando per 15 o 20 secondi. Non c’è un tempo magico. Lo stetoscopio può essere posizionato su qualsiasi zona dell’addome, poiché non c’è una vera compartimentazione e i suoni prodotti in una zona possono probabilmente essere sentiti in tutta la zona. In quanti posti si dovrebbe ascoltare? Di nuovo, non c’è una risposta magica. In questa fase, esercitatevi ad ascoltare in ognuno dei quattro quadranti e vedete se riuscite a rilevare eventuali “variazioni regionali”.

Auscultazione addominale

Cosa state ascoltando esattamente e qual è il suo significato? Tre cose dovrebbero essere notate:

Sono presenti suoni intestinali?
Se presenti, sono frequenti o scarsi (cioè la quantità)?
Qual è la natura dei suoni (cioè la qualità)?

Quando il cibo e il liquido scorrono nell’intestino per mezzo della peristalsi, si genera un rumore, chiamato suono intestinale. Questi suoni si verificano abbastanza frequentemente, nell’ordine di ogni 2 a 5 secondi, anche se c’è molta variabilità. I suoni intestinali di per sé non hanno un grande significato. Cioè, nella persona normale che non ha lamentele e un esame altrimenti normale, la presenza o l’assenza di suoni intestinali è essenzialmente irrilevante (vale a dire, qualsiasi modello abbiano sarà normale per loro). Infatti, la maggior parte dei medici ometterà l’auscultazione addominale a meno che non ci sia un sintomo o un reperto suggestivo di patologia addominale. Tuttavia, dovreste comunque esercitarvi ad ascoltare tutti i pazienti che esaminate in modo da sviluppare un senso di ciò che costituisce la gamma del normale. I suoni intestinali possono, tuttavia, aggiungere importanti informazioni di supporto nel giusto contesto clinico. In generale, i processi infiammatori della sierosa (cioè una qualsiasi delle superfici che ricoprono gli organi addominali…. con peritonite) causeranno un addome tranquillo (cioè i suoni intestinali saranno poco frequenti o del tutto assenti). L’infiammazione della mucosa intestinale (cioè l’interno dell’intestino, come potrebbe verificarsi con infezioni che causano diarrea) causerà suoni intestinali iperattivi. I processi che portano all’ostruzione intestinale causano inizialmente suoni intestinali frequenti, chiamati “rush”. Pensate a questo come l’intestino che cerca di forzare il suo contenuto attraverso un’apertura stretta. Questo è seguito da una diminuzione del suono, chiamato “tintinnio”, e poi il silenzio. In alternativa, la ricomparsa dei suoni intestinali annuncia il ritorno della normale funzione intestinale dopo una lesione. Dopo un intervento chirurgico addominale, per esempio, c’è un periodo di diversi giorni in cui l’intestino rimane inattivo. La comparsa dei suoni intestinali segna il ritorno dell’attività intestinale, una fase importante del recupero del paziente. I suoni intestinali, quindi, devono essere interpretati nel contesto della particolare situazione clinica. Forniscono informazioni di supporto ad altri risultati, ma non sono di per sé patognomonici di un processo particolare.

Dopo aver finito di annotare i suoni intestinali, usate il diaframma del vostro stetoscopio per controllare la presenza di lividi dell’arteria renale, un suono acuto (analogo a un murmure) causato dal flusso di sangue turbolento attraverso un vaso ristretto dall’aterosclerosi. Il posto da ascoltare è qualche cm sopra l’ombelico, lungo il bordo laterale di entrambi i muscoli retti. La maggior parte dei fornitori non controllerà di routine la presenza di lividi. Tuttavia, nel giusto contesto clinico (ad esempio, un paziente con una combinazione di insufficienza renale, ipertensione difficile da controllare e malattia vascolare nota), la presenza di un livido fornirebbe la prova dell’esistenza di una stenosi dell’arteria renale. Quando si ascoltano i lividi, è necessario premere abbastanza saldamente, poiché le arterie renali sono strutture retroperitoneali. Anche l’aterosclerosi distale all’aorta (cioè al decollo delle arterie iliache) può generare lividi. Il flusso di sangue attraverso l’aorta stessa non genera alcun suono apprezzabile. Pertanto, l’auscultazione su questa struttura non è un buon test di screening per la presenza di una dilatazione aneurismatica.

Percussione:

La tecnica di percussione è la stessa usata per l’esame polmonare. Per prima cosa, ricordatevi di sfregare le mani e di riscaldarle prima di metterle sul paziente. Poi, mettete la mano sinistra fermamente contro la parete addominale in modo che solo il dito medio sia appoggiato sulla pelle. Colpisci l’articolazione interfalangea distale del tuo dito medio sinistro 2 o 3 volte con la punta del tuo dito medio destro, usando l’azione del polso floscio descritta in precedenza (vedi sotto esame polmonare). Ci sono due suoni di base che possono essere prodotti:

Suoni timpanitici (a tamburo) prodotti dalla percussione su strutture piene d’aria.
Suoni opachi che si verificano quando una struttura solida (es. fegato) o un fluido (es. ascite) si trova sotto la regione da esaminare.

*Si dovrebbe fare particolare attenzione se la percussione produce dolore, che può verificarsi se vi è un’infiammazione sottostante, come nella peritonite. Questo sarebbe certamente supportato da altri reperti storici ed esami.

Percussione addominale

Cosa ci si può realmente aspettare di sentire quando si percuote l’addome normale? I due organi solidi che sono percuotibili nel paziente normale sono il fegato e la milza. Nella maggior parte dei casi, il fegato sarà interamente coperto dalle costole. Occasionalmente, un bordo può sporgere di un centimetro o due sotto il margine costale. La milza è più piccola ed è interamente protetta dalle costole. Per determinare le dimensioni del fegato, procedere come segue:

Iniziare appena sotto il seno destro in una linea con il centro della clavicola, un punto che si è ragionevolmente certi sia sopra i polmoni. La percussione in questa zona dovrebbe produrre una nota relativamente risonante.
Spostare la mano verso il basso di qualche centimetro e ripetere. Dopo aver fatto questo diverse volte, sarete sopra il fegato, che produrrà un tono più sordo.
Continua la tua marcia verso il basso fino a quando il suono cambia ancora una volta. Questo può accadere mentre sei ancora sopra le costole o forse proprio quando passi sopra il margine costale. A questo punto, avrete raggiunto il margine inferiore del fegato. La portata totale del fegato normale è abbastanza variabile, a seconda delle dimensioni del paziente (tra 6 e 12 cm). Non scoraggiatevi se avete difficoltà a cogliere i diversi suoni, perché i cambiamenti possono essere abbastanza sottili, soprattutto se c’è molto grasso sottocutaneo.
Il tono di risonanza prodotto dalla percussione sulla parete anteriore del torace sarà un po’ meno simile a quello generato dall’intestino. Mentre sono entrambi causati dal battere su strutture piene d’aria, le costole e il muscolo pettorale tendono a smorzare il suono.
La percussione a velocità, come descritto nella sezione polmonare, può anche essere utile. Orientare la mano sinistra in modo che le dita siano rivolte verso la testa del paziente. Percuotere mentre si muove la mano ad un ritmo lento e costante dalla regione del torace destro, giù sopra il fegato e verso il bacino. Questa manovra aiuta ad accentuare le diverse note di percussione, forse rendendo l’identificazione dei confini del fegato un po’ più ovvia.

La percussione della milza è più difficile perché questa struttura è più piccola e si trova abbastanza lateralmente, appoggiata in una cavità creata dalle costole di sinistra. Quando è significativamente ingrossata, la percussione nel quadrante superiore sinistro produrrà un tono sordo. La splenomegalia suggerita dalla percussione dovrebbe poi essere verificata dalla palpazione (vedi sotto). Il resto dell’addome normale è, per la maggior parte, pieno di intestino tenue e crasso. Provate a percuotere ciascuno dei quattro quadranti per avere un’idea delle normali variazioni di suono che vengono prodotte. Queste saranno variabilmente timpanitiche, sorde o una qualche combinazione delle precedenti, a seconda che gli intestini sottostanti siano pieni di gas o di liquidi. La “bolla” dello stomaco dovrebbe produrre un suono molto timpanitico alla percussione sopra la gabbia toracica inferiore sinistra, vicino allo sterno.

La percussione può essere abbastanza utile nel determinare la causa della distensione addominale, in particolare nel distinguere tra il liquido (a.k.a. ascite) e il gas. Tra le tecniche utilizzate per rilevare l’ascite, la valutazione dell’ottusità da spostamento è forse la più affidabile e riproducibile. Questo metodo dipende dal fatto che gli intestini pieni d’aria galleggeranno sopra qualsiasi liquido presente. Procedere come segue:

Con il paziente supino, iniziare la percussione a livello dell’ombelico e procedere lateralmente verso il basso. In presenza di ascite, si raggiunge un punto in cui il suono cambia da timpanitico a sordo. Questa è l’interfaccia intestino-fluido e dovrebbe essere approssimativamente equidistante dall’ombelico sui lati destro e sinistro, poiché il fluido si stratifica in modo dipendente dalla gravità, distribuendosi uniformemente nella parte posteriore dell’addome. Dovrebbe anche causare un rigonfiamento simmetrico dei fianchi del paziente.
Segnare questo punto su entrambi i lati destro e sinistro dell’addome e poi far rotolare il paziente in una posizione di decubito laterale (cioè sul fianco destro o sinistro).
Ripetere la percussione, iniziando dalla parte superiore del lato del paziente, ora girato verso l’alto, e scendendo verso l’ombelico. Se c’è ascite, il liquido scorrerà verso la parte più dipendente dell’addome. Il punto in cui il suono cambia da timpanitico a sordo sarà quindi spostato verso l’alto (verso l’ombelico) e sarà sopra la linea che avete disegnato in precedenza. La percussione veloce (descritta sopra) può anche essere usata per identificare la posizione dell’interfaccia aria-fluido. Se la distensione non è causata dal fluido (ad esempio, secondaria all’obesità o al solo gas), non sarà identificabile alcuno spostamento.
I modelli seguenti dovrebbero aiutare a chiarire il concetto di spostamento della distensione. Con il “paziente” sdraiato sulla schiena, dei palloncini (che rappresentano l’intestino)
galleggiano sull’acqua (che rappresenta l’ascite). Quando il “paziente” si gira sul fianco destro, si stabilisce un nuovo livello di liquido d’aria.
Spostamento dell’ascite (vero paziente)

Rendete conto che ci deve essere molta ascite presente perché questo metodo abbia successo, poiché l’addome e la pelvi possono nascondere diverse centinaia di cc di liquido che non sarebbero rilevabili all’esame fisico. Inoltre, l’ottundimento si basa sul presupposto che il fluido possa scorrere liberamente in tutto l’addome. Quindi, nei casi di precedenti interventi chirurgici o infezioni con conseguente formazione di aderenze, questa tecnica potrebbe non essere molto utile. La palpazione può anche essere usata per controllare l’ascite (vedi sotto).

Palpazione:

Innanzitutto riscaldate le vostre mani strofinandole insieme prima di metterle sul paziente. I cuscinetti e le punte (le aree più sensibili) dell’indice, del medio e dell’anulare sono le superfici d’esame utilizzate per localizzare i bordi del fegato e della milza così come le strutture più profonde. Si può usare la sola mano destra o entrambe le mani, con la sinistra appoggiata sopra la destra. Applicare una pressione lenta e costante, evitando qualsiasi movimento rapido o brusco che possa spaventare il paziente o causare disagio. Esaminate ogni quadrante separatamente, immaginando quali strutture si trovano sotto le vostre mani e cosa potreste aspettarvi di sentire.

Iniziare nel quadrante superiore destro, 10 centimetri sotto il margine costale nella linea medio-clavicolare. Questo dovrebbe assicurare che siete sotto il bordo del fegato. In generale, è più facile rilevare un’anomalia se si inizia in un’area che si è sicuri sia normale. Spingere delicatamente verso il basso (posteriormente) e verso la testa del paziente con la mano orientata approssimativamente parallela al muscolo retto, permettendo al maggior numero di dita di essere coinvolte nell’esame mentre si cerca di sentire il bordo del fegato. Fate avanzare le mani di qualche cm in direzione sud e ripetete l’operazione fino a raggiungere il margine inferiore delle costole. La palpazione iniziale è fatta con leggerezza.

Palpazione addominale

Seguendo questo, ripetere l’esame della stessa regione ma spingendo un po’ più fermamente in modo da interrogare gli aspetti più profondi del quadrante superiore destro, in particolare se il paziente ha molto grasso sottocutaneo. Spingere verso l’alto e verso l’interno mentre il paziente fa un respiro profondo può rendere più facile sentire il bordo del fegato perché il movimento verso il basso del diaframma porterà il fegato verso la vostra mano. La punta del processo xifoideo, la struttura ossea all’estremità inferiore dello sterno, può essere diretta verso l’esterno o verso l’interno e può essere scambiata per una massa addominale. Si dovrebbe essere in grado di distinguerlo notando la sua posizione rispetto alla gabbia toracica (cioè nella linea mediana dove i lati destro e sinistro si incontrano).

Gabbia toracica

Puoi anche provare ad “agganciare” il bordo del fegato con le dita. Per utilizzare questa tecnica, fletti la punta delle dita della mano destra (come un artiglio). Poi spingi verso il basso nel quadrante superiore destro e tira verso l’alto (verso la testa del paziente) mentre cerchi di rastrellare il bordo del fegato. Questo è un bel modo di confermare la presenza di un bordo del fegato palpabile sentito durante l’esame convenzionale.

Bordo di aggancio del fegato

Posizionare la mano destra al bordo inferiore e laterale delle costole, spingendo verso il basso mentre si spinge da dietro con la mano sinistra. Se il rene destro è molto ingrossato, potreste essere in grado di sentirlo tra le mani.

Esaminate ora il quadrante superiore sinistro. La milza normale non è palpabile. Quando è ingrossata, tende a crescere verso il bacino e l’ombelico (cioè sia verso il basso che attraverso). Iniziare a palpare vicino all’ombelico e muoversi lentamente verso le costole. Esaminare superficialmente e poi più profondamente. Poi inizia 8-10 cm sotto il margine delle costole e muoviti verso l’alto. In questo modo, sarete in grado di sentire l’allargamento in entrambe le direzioni. Potete usare la vostra mano sinistra per spingere dal fianco sinistro del paziente, dirigendo una milza ingrossata verso la vostra mano destra. Se la milza è molto grande, si può anche essere in grado di farla “rimbalzare” avanti e indietro tra le mani. La splenomegalia è probabilmente più difficile da apprezzare dell’epatomegalia. Il fegato è delimitato dal diaframma e non può allontanarsi dalla mano che lo esamina. La milza, d’altra parte, non è delimitata in modo così definitivo e quindi ha la tendenza ad allontanarsi da voi mentre la palpate. Quindi, esaminate in modo lento e delicato. Il bordo, quando è palpabile, è morbido, arrotondato e piuttosto superficiale. Ripetere l’esame con il paziente girato sul fianco destro, che farà cadere la milza verso la mano che esamina.

L’esplorazione del rene sinistro si esegue nello stesso modo descritto per il destro. Il dolore al rene, più comunemente associato a un’infezione, può essere suscitato dall’esame diretto se l’intera struttura diventa palpabile come risultato di un edema associato. Questo non è generalmente il caso. Tuttavia, poiché il rene si trova nel retroperitoneo, colpire delicatamente con la parte inferiore del pugno l’angolo costo-vertebrale (cioè dove le costole più basse si articolano con la colonna vertebrale) causerà dolore se il rene sottostante è infiammato. Conosciuta come tenerezza dell’angolo costo-vertebrale (CVAT), dovrebbe essere perseguita quando la storia del paziente è suggestiva di un’infezione renale (ad esempio febbre, mal di schiena e sintomi del tratto urinario).

Vista anteriore: Posizione dei reni

Retroperitoneo lordo Anatomia

Esaminare i quadranti inferiori destro e sinistro, palpando prima superficialmente e poi più in profondità. Un colon sigmoide pieno di feci o il cieco sono le strutture più comunemente identificate sul lato sinistro e destro rispettivamente. La cupola liscia della vescica può salire sopra l’orlo pelvico e diventare palpabile sulla linea mediana, anche se deve essere abbastanza piena di urina perché questo accada. Occasionalmente possono essere identificati anche altri organi pelvici, più comunemente l’utero gravido, che è una struttura solida che cresce verso l’ombelico. Le ovaie e le tube di Falloppio non sono identificabili a meno che non siano patologicamente ingrandite.

Infine, prova a sentire l’aorta addominale. Per prima cosa spingete verso il basso con una sola mano nell’area appena sopra l’ombelico. Se siete in grado di identificare questa struttura pulsante con una sola mano, provate a stimarne le dimensioni. Per farlo, orienta le mani in modo che i pollici siano puntati verso la testa del paziente. Poi spingi profondamente e cerca di posizionarle in modo che siano su entrambi i lati del vaso sanguigno. Stimi la distanza tra i palmi (non dovrebbe essere maggiore di circa 3 cm). Questa è una tecnica grossolana, bisogna ammetterlo. Ricordate anche che l’aorta è una struttura retorperitoneale e può essere molto difficile da apprezzare nei pazienti obesi. Non ci sono stati rapporti di qualcuno che abbia effettivamente causato la rottura dell’aorta usando questa manovra, quindi non abbiate paura di spingere vigorosamente.

Anatomia vascolare

Cosa ci si può aspettare di sentire? In generale, non scoraggiarti se non sei in grado di identificare nulla. Ricorda che il corpo è progettato per proteggere gli organi criticamente importanti (ad esempio, fegato e milza sotto le costole; reni e pancreas in profondità nel retroperitoneo; ecc.) È, per la maggior parte, durante gli stati patologici che questi organi diventano identificabili all’esaminatore attento. Tuttavia, non sarete in grado di riconoscere l’anormale finché non vi sentirete a vostro agio nell’identificare le varianti del normale, un tema comune all’esame di qualsiasi parte del corpo. È quindi importante praticare tutte queste manovre su ogni paziente che si esamina. È anche abbastanza facile non notare le anomalie se si va di fretta o si spinge troppo vigorosamente, quindi prendetevi il vostro tempo e concentratevi sulle punte/padiglioni delle vostre dita.

Esaminare per un’onda fluida: Quando l’osservazione e/o la percussione sono suggestive di ascite, la palpazione può essere usata come test di conferma. Chiedere al paziente o a un osservatore di posizionare la mano in modo che sia orientata longitudinalmente sul centro dell’addome. Dovrebbero premere fermamente in modo che il tessuto sottocutaneo e il grasso non si muovano. Posizionare la mano destra sul lato sinistro dell’addome e la mano sinistra di fronte, in modo che entrambe siano equidistanti dall’ombelico. Ora, batti fermamente sull’addome con la mano destra mentre la sinistra rimane contro la parete addominale. Se c’è molta ascite presente, si può essere in grado di sentire un’onda di fluido (generata nell’ascite dalla manovra di picchiettamento) colpire contro la parete addominale sotto la mano sinistra. Questo test è abbastanza soggettivo e può essere difficile dire con certezza se avete veramente sentito un impulso simile a un’onda.

Valutare un’onda di liquido

L’esame addominale, come tutti gli altri aspetti della visita, non è fatto a caso. Ogni manovra ha uno scopo. Pensa a cosa ti aspetti di vedere, sentire o provare. Usa le informazioni che hai raccolto durante le parti precedenti dell’esame e applicale in modo razionale al resto della tua valutazione. Se, per esempio, una certa zona dell’addome era timpanitica durante la percussione, senti la stessa regione e assicurati che non c’è niente di solido in questa posizione. Torna indietro e ripeti le manovre per confermare o confutare i tuoi sospetti. Nel caso in cui un paziente si presenti lamentando un dolore in qualsiasi regione dell’addome, fategli prima localizzare la zona interessata, se possibile con un solo dito, indicandovi la causa del problema. Poi, esaminate ciascuno degli altri quadranti addominali prima di rivolgere la vostra attenzione all’area in questione. Questo dovrebbe aiutare a mantenere il paziente il più rilassato possibile e a limitare il guarding volontario e involontario (cioè l’irrigidimento muscolare superficiale che protegge gli organi intra-addominali dall’essere punzecchiati), permettendovi di raccogliere la maggior quantità di dati clinici. Assicuratevi di guardare il viso del paziente mentre esaminate un’area sospetta di tenerezza. Questo può essere particolarmente rivelatore quando si valutano individui altrimenti stoici (cioè anche questi pazienti faranno una smorfia se l’area è dolorosa al tatto). L’obiettivo, naturalmente, è quello di ottenere informazioni rilevanti mentre si genera una quantità minima di disagio.

Riscontri comunemente associati con la malattia epatica avanzata:

La malattia epatica cronica di solito risulta da anni di infiammazione, che alla fine porta alla fibrosi e al declino della funzione. Istologicamente, questo è indicato come Cirrosi. Questo può essere causato da una serie di processi diversi, più comunemente l’uso cronico di alcol, l’epatite virale (B o C) o l’emacromatosi (la lista completa è molto più lunga). È importante capire che un fegato cirrotico può essere marcatamente ingrossato (nel qual caso può essere palpabile) o rimpicciolito e fibrotico (non palpabile).

Dopo molti anni (generalmente più di 20) di insulto cronico, il fegato può diventare incapace di svolgere alcune o tutte le sue normali funzioni. Ci sono diverse manifestazioni cliniche di questa disfunzione. Sebbene nessuna sia patognomonica per la malattia epatica, nel giusto contesto storico sono molto suggestive della patologia sottostante. Alcuni dei risultati più comuni sono descritti e/o raffigurati qui sotto.

Iperbilirubinemia: Il fegato malato può essere incapace di coniugare o secernere bilirubina in modo appropriato. Questo può portare a

Istero – Decolorazione gialla della sclera.

Jaundice – Colorazione gialla della pelle.

Bilirubinuria – Colorazione bruno-oro delle urine.

Ascite: L’ipertensione della vena porta deriva dall’aumento della resistenza al flusso di sangue attraverso un fegato infiammato e fibrotico. Questo può portare all’ascite, l’accumulo di liquido nella cavità peritoneale.

Aumento dei livelli di estrogeni sistemici: Il fegato può diventare incapace di elaborare particolari ormoni, portando alla loro conversione periferica in estrogeni. Livelli elevati promuovono:

Sviluppo del seno (ginecomastia).

Angiomi di ragno – arteriole dilatate più spesso visibili sulla pelle della parte superiore del petto.

Atrofia dei testicoli.

Edema dell’estremità inferiore: una sintesi alterata della proteina alburmina porta a una pressione oncotica intravascolare inferiore e alla conseguente perdita di liquidi nei tessuti molli. Questo è particolarmente evidente nelle estremità inferiori.

Varici: Nell’impostazione dell’ipertensione portale, il sangue “trova” vie alternative per tornare al cuore che non passano attraverso il fegato. La più comune è attraverso le vene spleniche e gastriche corte, che passano attraverso il plesso venoso esofageo in rotta verso l’SVC. Ciò causa varici esofagee che possono sanguinare profondamente, anche se queste non sono evidenti all’esame fisico. Un percorso molto meno comune utilizza la vena ombelicale ricanalizzata, che dirige il sangue attraverso vene superficiali dilatate nella parete addominale. Queste sono visibili all’ispezione dell’addome e sono note come Caput Medusae.

Emesi del caffè: I pazienti con malattia epatica avanzata sono inclini al sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore. Questo può essere da varici come menzionato sopra. Anche da gastrite, gastropatia portale o ulcere (come può accadere in quelli senza malattia epatica). Il vomito risultante può avere sangue visibile o apparire più scuro (come “fondi di caffè”), che si verifica come risultato dell’esposizione all’acido gastrico.

Jaundice

Ascite

Ginecomastia

Ginecomastia

Ragno

Bilirubinuria

Edema

Emesi da caffè