Trattamento del piede diabetico – amputare o no?

Siccome gli studi arteriografici preoperatori e l’indice pressorio caviglia-brachiale (ABPI) sono di solito inutili nel piede diabetico, le misurazioni transcutanee di ossigeno sono state trovate utili in alcune unità, ma l’apparecchio è costoso e i risultati non sono infallibili. I sintomi del paziente, i risultati clinici e radiologici (ecografia duplex) dettano la necessità e il livello di amputazione, compreso il paziente diabetico mal controllato con ischemia cronica che ha avuto un’angioplastica fallita per migliorare la circolazione dell’arto inferiore. Anche se il gas intestinale rende l’ecografia duplex meno utile nell’addome, le immagini ottenute sono spesso sufficienti per pianificare l’intervento senza la necessità di ricorrere all’imaging invasivo. Le amputazioni digitali (conservative) hanno ancora raramente successo e le amputazioni secondarie sono comuni a causa della progressione della malattia o di una valutazione preliminare errata. In pratica, la maggior parte dei chirurghi ispeziona e palpa l’arto ischemico prima dell’intervento e osserva il sanguinamento intraoperatorio dai vasi sanguigni recisi al momento dell’intervento. Amputazioni maggiori di solito sotto il ginocchio è il gold standard, e dovrebbe essere tentato se c’è una ragionevole possibilità di successo. Fino all’80% dei pazienti diventano mobili in modo indipendente perché l’articolazione del ginocchio è conservata e viene utilizzata una protesi più leggera. Il metodo del lembo transtibiale ricostruttivo posteriore (Burgess) descritto nel 1968 è frequentemente utilizzato, ma il suo svantaggio rispetto all’operazione con lembo equilatero (skew) descritto da Kingsley Robinson nel 1982 è il rischio di ischemia nel lembo posteriore più lungo e la linea di sutura che si trova sopra la fine della tibia. Non vi è alcuna differenza nei due metodi di amputazione tra il tasso di guarigione primaria o la necessità di amputazione superiore. Le amputazioni più distali in pazienti con malattia dei piccoli vasi distali o quelli che hanno avuto una ricostruzione prossimale di successo, includono l’amputazione di Syme (avampiede), un’amputazione a raggiera del metatarso, un’amputazione transmetatarsale e l’amputazione dell’alluce.

1. Rivascolarizzazione fallita

Il più grande pericolo immediato per questi pazienti dopo una rivascolarizzazione riuscita è la “sindrome da riperfusione” causata dal rilascio di metaboliti tossici e radicali liberi dell’ossigeno nella circolazione sistemica dall’arto ischemico. Questo può causare un profondo collasso cardiovascolare e con insufficienza renale e talvolta respiratoria. Per questo motivo la rivascolarizzazione non dovrebbe essere utilizzata in pazienti con segni di necrosi muscolare. È meglio l’amputazione primaria. Un innesto dovrebbe, se possibile, prevenire la perdita dell’arto per almeno 2 anni se si vuole considerarlo un successo. Il tasso di pervietà a 2 anni degli innesti vascolari distali per unità vascolari esperte dovrebbe essere dell’ordine del 75%. Ci sono prove che i bypass falliti comportano un livello più alto di amputazioni e il tasso di mortalità combinato di una ricostruzione fallita seguita da amputazione può essere più alto di un’amputazione primaria.

Orgomenti contro l’amputazione primaria

1. Storia naturale della malattia

La mortalità a 5 anni nei pazienti con diabete e ischemia critica degli arti è del 30% e circa il 50% dei pazienti con infezioni del piede diabetico che hanno amputazioni del piede muoiono entro cinque anni . Il tasso di mortalità è simile ad alcuni dei tumori più mortali. Un trattamento inadeguato può portare ad amputazioni degli arti inferiori. Circa la metà di queste amputazioni può essere evitata con una cura adeguata. E ‘fondamentale che la condizione diabetica in pazienti con infezione è urgentemente controllato, altrimenti il circolo vizioso di infezione che porta alla instabilità del diabete e chetosi permette la diffusione dell’infezione. I pazienti con un’infezione grave devono essere ricoverati immediatamente in ospedale, poiché questi sono spesso imminentemente pericolosi per gli arti e, in alcuni casi, minacciano la vita. Quando tutto o parte di un piede ha una cancrena secca, può essere preferibile, soprattutto per un paziente che è un povero candidato alla chirurgia, lasciare che le porzioni necrotiche si auto-amputino. Può anche essere meglio lasciare l’escara aderente sul posto, specialmente sul tallone, finché non si ammorbidisce abbastanza per essere rimossa più facilmente, a condizione che non ci sia un focus di infezione sottostante. La cancrena umida si sviluppa se l’infezione sopravviene e questa si diffonde rapidamente portando ad un arto gravemente compromesso, alla sepsi sistemica e alla morte se non c’è intervento. Tuttavia, l’amputazione d’emergenza necessaria comporta ancora un’elevata mortalità fino al 50% a causa della sepsi grave e degli effetti della necrosi dei tessuti.

1. Valutazione e trattamento

Il paziente diabetico che presenta una ferita al piede dovrebbe essere valutato a tre livelli: il paziente nel suo complesso, l’arto e il piede interessati e la ferita infetta. L’arto colpito e il piede devono essere valutati per l’ischemia arteriosa, l’insufficienza venosa, la presenza di una sensazione protettiva e i problemi biomeccanici; ci può essere una grande ferita evidente o un’ulcera associata a eritema e piressia. La presenza di qualsiasi osso esposto e di un’ulcera più grande di 2 cm aumenta la probabilità di osteomielite. Si sospetta in un paziente con un adeguato apporto di sangue al piede colpito che ha un’ulcera profonda che non sarebbe guarita dopo 6 settimane di cura della ferita appropriata e scarico. Alcuni pazienti diabetici che sviluppano neuropatie o osteomielite, ma con poca malattia arteriosa, possono spesso beneficiare dello sbrigliamento chirurgico o dell’escissione e/o della terapia antibiotica prolungata per almeno 4 settimane, sulla base della coltura e della sensibilità del tessuto osseo biopsiato o del curettage dei tessuti profondi. I campioni di tampone, specialmente di ferite non completamente sbrigliate, forniscono risultati meno accurati.

E’ importante distinguere tra il piede ischemico e quello neuropatico per quanto riguarda la gestione, anche se questi fattori possono coesistere. Il piede neuropatico è caratterizzato da pulsazioni calde, asciutte e confinanti come risultato della vasodilatazione periferica, callosità, ulcere penetranti indolori nei punti di pressione e nei siti di lesioni minori, necrosi indolori delle dita dei piedi, diffusione dell’infezione lungo gli spazi plantari, perdita generale del dolore e della sensazione termica, diminuzione del riflesso di scatto della caviglia, del tono e della potenza. Il piede ischemico è caratterizzato da freddo, pulsazioni assenti, rubor dipendente, cambiamenti trofici, callosità assenti, ulcere dolorose intorno ai talloni e alle dita dei piedi, claudicazione e dolore a riposo.

1. Infezione del piede diabetico

Le infezioni del piede diabetico iniziano tipicamente in un’ulcerazione neuropatica. Un piede diabetico infetto con un buon apporto di sangue risponderebbe allo sbrigliamento. Nel piede neuropatico, l’infezione grave è trattata con antibiotici intravenosi in ospedale e, antisettici e medicazioni per le ulcere. Il tessuto necrotico viene rimosso e le amputazioni digitali conservative o la filettatura sono sufficienti. L’approccio chirurgico ottimizzerebbe la probabilità di guarigione mentre si cerca di preservare l’integrità della superficie di cammino del piede. Le calzature specializzate sono utilizzate per ridurre l’appoggio del peso. Nel piede ischemico l’infezione viene trattata con lo sbrigliamento (pulizia della ferita, rimozione del pus, del tessuto necrotico morto e dell’osso infetto).

Mentre tutte le ferite sono colonizzate da microrganismi, la presenza di un’infezione è definita da risultati di infiammazione o purulenza. Di solito ci sono infezioni polimicrobiche complesse, ma i cocchi gram positivi aerobi sono una parte vitale dell’infezione del piede diabetico. Si raccomanda un antibiotico intra-venoso ad ampio spettro e metronidazolo per gli anaerobi. Gli antibiotici possono di solito essere sospesi una volta che i segni clinici e i sintomi dell’infezione si sono risolti, di solito 1-2 settimane per le infezioni lievi e 2-3 settimane per le infezioni da moderate a gravi, e non fino a quando la ferita è guarita. Questo per evitare la resistenza. Se la ferita non è facilmente sbrigliata, si usa la medicazione varidase, mentre la medicazione inadine o granuflex promuove la granulazione. L’uso di antimicrobici topici per la maggior parte delle ferite clinicamente non infette non è raccomandato per mancanza di prove che dimostrino il beneficio rispetto alla terapia convenzionale. Diverse recenti revisioni sistematiche hanno suggerito che le medicazioni contenenti argento e l’argento topico non erano né migliori né peggiori delle medicazioni di controllo nella prevenzione delle infezioni delle ferite e nel prolungamento della guarigione. Le nuove tecniche per lo sbrigliamento della ferita includono la terapia a ultrasuoni a bassa frequenza, l’idrochirurgia, il tampone in fibra di poliestere monofilamento e l’ablazione a radiofrequenza bipolare mediata dal plasma. Il sistema di classificazione dell’infezione del piede diabetico (Tabella 2), insieme a una valutazione vascolare, aiuterebbe a determinare quali pazienti dovrebbero essere ricoverati, che potrebbero richiedere speciali procedure di imaging o interventi chirurgici tra cui l’amputazione. La valutazione vascolare che rivela la malattia dei piccoli vasi con associate le dita gangrenose può essere trattata con successo con lo sbrigliamento e l’amputazione minore .

1. Rivascolarizzazione

Come il diabete è cronico e progressivo, ha senso avere un approccio chirurgico conservativo che includono la rivascolarizzazione chirurgica . Un bypass chirurgico di successo della malattia dei vasi più grandi può consentire un trattamento più conservativo del piede diabetico. La rivascolarizzazione è, tuttavia, considerata inappropriata in pazienti allettati, in un arto funzionalmente inutile, in pazienti con sepsi pericolosa per la vita, necrosi muscolare estesa e dove è tecnicamente impossibile. L’amputazione primaria è migliore in questi casi.

Un’angioplastica percutanea transluminale (PTA) e lo stenting luminale o la ricostruzione arteriosa per migliorare il flusso di sangue aiuterebbero la guarigione. Poiché nella maggior parte dei casi l’ischemia è secondaria all’arterosclerosi dei grandi vasi piuttosto che alla “malattia dei piccoli vasi”, i vasi sopra il ginocchio e sotto la caviglia tendono ad essere relativamente risparmiati. Così l’arterosclerosi dell’estremità inferiore può essere suscettibile di angioplastica o di bypass vascolare. Le indicazioni per una PTA nella malattia arteriosa periferica diabetica sono classicamente per la claudicazione invalidante e l’ischemia critica dell’arto, i pazienti con ischemia non critica (indice di pressione caviglia/braccio (ABPI- 0.4-0.9) possono in alcuni casi essere trattati con successo senza una procedura vascolare. Anche se la prevalenza di ABI <0,9 in individui con normale tolleranza al glucosio era del 7% e aumentava al 20,9% con il diabete, bisogna fare attenzione quando si interpreta l’ABPI nei diabetici . La calcificazione arteriosa dei vasi rende i vasi incomprimibili e causa false letture “alte”. Le misurazioni della pressione di punta possono essere utili. La rivascolarizzazione mediante angioplastica percutanea transluminale (PTA) della malattia del segmento corto è stata possibile in più del 96% dei diabetici con ischemia critica degli arti (pressione sistolica della caviglia inferiore a 50 mmHg o pressione dell’alluce inferiore a 30 mmHg). Molti centri hanno riferito di aver utilizzato con successo sia interventi endovascolari aggressivi che procedure di bypass distale per le malattie vascolari più gravi del piede. Gli effetti a breve termine sono soddisfacenti con la guarigione delle ulcere del piede e quindi la diminuzione del rischio di amputazione. Tuttavia, il follow-up è necessario per accertare gli effetti a lungo termine. La fattibilità con l’innesto protesico di bypass (BPG) è inferiore ma consistente. Gli studi suggeriscono fortemente che il riconoscimento precoce e il drenaggio chirurgico aggressivo della sepsi del pedale seguito dalla rivascolarizzazione chirurgica è fondamentale per raggiungere il salvataggio massimo dell’arto del 74% a 5 anni nella popolazione ad alto rischio. I rischi di una rivascolarizzazione non riuscita che porta alla perdita dell’arto devono essere valutati rispetto ai benefici e il paziente deve essere informato. Tuttavia, lo sbrigliamento accurato della ferita necrotica e infetta del piede diabetico non dovrebbe essere ritardato in attesa della rivascolarizzazione.

Tentativi aggressivi di salvataggio del piede sono giustificati nei pazienti diabetici con perdita/infezione avanzata del tessuto dell’avampiede. Dopo aver ottenuto un’adeguata perfusione del tessuto arterioso, un’amputazione transtarsale (a metà del piede) meno conservativa ha salvato oltre la metà delle amputazioni transmetatarsali non guaribili con eccellenti risultati funzionali.

1. Sepsi postoperatoria

Fumatori, pazienti anziani con una lunga storia di diabete incontrollato, e quelli con infezioni gangrenose e grandi ulcere hanno risultati peggiori con le amputazioni. Molti pazienti sono anziani con continenza compromessa e scarsa igiene, e poiché un certo numero di pazienti ha Clostridium perfringens nelle feci, la mortalità post operatoria per gangrena gassosa è alta. Il problema principale è l’infezione del moncone, che è sempre causata dagli stessi organismi trovati nei tessuti in cancrena. Un tampone dovrebbe quindi essere prelevato dalle lesioni infette del piede in modo da poter somministrare gli antibiotici appropriati. Normalmente questi vengono somministrati con la premedicazione in modo profilattico, a meno che non ci sia una marcata infezione e cellulite che richiedono un trattamento urgente.

1. Dolore post-amputazione e riabilitazione

Il dolore post-amputazione operativa è dovuto principalmente al dolore dell’arto fantasma (54%) e alla sensazione dell’arto fantasma (90-98%). Il dolore dell’arto fantasma di solito continua per più di sei mesi, mentre la sensazione dell’arto fantasma (tranne il dolore) di solito scompare o diminuisce con il tempo. Il vero meccanismo non è noto, ma molte teorie sovrappongono un meccanismo periferico, spinale e centrale. Il trattamento di successo del dolore dell’arto fantasma è quindi difficile e il trattamento è di solito combinato e multiplo in base al livello di dolore della persona. Questi includono il biofeedback per alleviare la tensione muscolare, la terapia fisica, la chirurgia per rimuovere il tessuto cicatriziale che impiglia un nervo, la stimolazione elettrica transcutanea del nervo (TENS) del moncone, tecniche di neurostimolazione, farmaci come analgesici, neurolettici, anticonvulsivanti, antidepressivi, beta-bloccanti e bloccanti dei canali del sodio. Il paziente deve quindi essere adeguatamente preparato psicologicamente all’intervento chirurgico con il tempo dedicato alla valutazione da parte del fisioterapista e la rassicurazione e l’incoraggiamento forniti dai chirurghi, dagli infermieri del reparto o da un amputato di successo. Il paziente dovrebbe essere incoraggiato a trascorrere dei periodi sdraiato in posizione prona per aiutare a mantenere il ginocchio dritto dopo l’intervento ed evitare la deformità da flessione fissa. Il livello di amputazione potrebbe dover essere abbastanza alto per garantire un’adeguata guarigione del moncone. L’amputazione sopra il ginocchio (AKA) o “transfemorale” è associata a un risultato molto più povero perché questi pazienti sono più spesso malati di quelli che hanno bisogno di un’amputazione sotto il ginocchio o “transtibiale” (BKA). Anche se l’AKA ha maggiori probabilità di guarire, la riabilitazione ha meno successo. La maggior parte dei pazienti anziani non sono psicologicamente preparati e la riabilitazione è un compito arduo.