La malattia cardiaca canina può essere insidiosa, rimanendo clinicamente silenziosa per anni. Quando i cani decompensano e sviluppano un’insufficienza cardiaca congestizia (CHF), possono presentarsi in condizioni critiche. Stabilizzarli richiede un pensiero veloce e un’azione decisiva, ma quali sono i farmaci più utili da tenere a portata di mano? Quali sono i tuoi farmaci preferiti in una situazione acuta? E per quanto riguarda i pazienti che sono stabili e hanno bisogno di una terapia cronica affidabile?
Nel 2009, l’American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) ha pubblicato una dichiarazione di consenso che riassume le sue raccomandazioni per la gestione della CHF acuta e cronica nei cani.1 Risulta che la maggior parte dei cani con CHF secondaria alla malattia della valvola atrioventricolare o alla cardiomiopatia dilatativa può essere gestita adeguatamente con una serie relativamente piccola di farmaci. In situazioni acute, questi farmaci includono furosemide, pimobendan e terapie di emergenza specifiche (ossigeno supplementare, nitroprussiato di sodio e sedativi per gestire l’ansia secondaria alla dispnea). In un contesto cronico, il panel ACVIM raccomanda furosemide, un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) e pimobendan.1 La maggior parte di questi farmaci ha effetti e benefici multipli, quindi è utile capire come si inseriscono nel puzzle terapeutico.
Furosemide
Per molti clinici, la furosemide è il diuretico di scelta per i pazienti con edema polmonare, versamento pleurico o ascite, soprattutto perché l’eliminazione del liquido accumulato è un obiettivo terapeutico precoce, essenziale per la stabilizzazione del paziente.
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La furosemide agisce nell’ansa di Henle nei reni per promuovere l’escrezione urinaria di acqua, sodio, cloruro, potassio e ioni idrogeno. L’attività della furosemide dipende da un adeguato flusso sanguigno renale, quindi l’efficacia può essere ridotta in pazienti con ridotta perfusione renale.2
La furosemide riduce il volume dei fluidi (e successivamente la pressione di riempimento venoso) e il precarico. In un contesto acuto, la dose raccomandata dipende dalla gravità dell’edema del paziente. La somministrazione endovenosa (IV) (1-4 mg/kg, ripetibile ogni 1-2 ore fino a 12 mg/kg/giorno), l’infusione IV a ritmo costante (1 mg/kg/ora), o la somministrazione sottocutanea o intramuscolare (1-4 mg/kg) possono essere utili.2,3 In un contesto cronico, la furosemide può essere somministrata per via orale a 1 – 2 mg/kg ogni 12 ore, con dosi crescenti fino a 4 – 6 mg/kg per via orale ogni 8 ore se garantito dalla progressione della malattia.1
Anche se la furosemide è il diuretico principale raccomandato nella dichiarazione di consenso ACVIM, può non essere l’unica opzione. La torsemide, anch’essa un diuretico dell’ansa di Henle, viene talvolta utilizzata nei casi avanzati di CHF quando alte dosi di furosemide sono inefficaci. In uno studio prospettico, randomizzato e a breve termine pubblicato nel 2017, la torsemide non è risultata inferiore alla furosemide nel controllo dei segni clinici e nel prolungamento della sopravvivenza nei cani con CHF.4
Un altro diuretico, lo spironolattone, è vantaggioso quando è necessario risparmiare potassio e può essere somministrato contemporaneamente alla furosemide nei pazienti che non rispondono adeguatamente alla furosemide o alla torsemide da sole. L’idroclorotiazide, un diuretico tiazidico che inibisce il riassorbimento di sodio, acqua e cloruro nei tubuli renali distali, è talvolta usata con la furosemide nei cani refrattari alla monoterapia con furosemide o alla terapia combinata con furosemide (o torsemide) e spironolattone.
Inibitori dell’Ace
Gli inibitori dell’Ace sono importanti per contrastare la vasocostrizione associata alla CHF e per inibire la ritenzione di liquidi. Nella gestione a lungo termine dell’insufficienza cardiaca, un ACE inibitore ha il vantaggio di ridurre il carico ventricolare. Questi farmaci aiutano anche a proteggere il cuore, i reni e i vasi sanguigni dal danno associato alla renina-angiotensina-aldosterone.2 Le opzioni più frequentemente usate includono l’enalapril (0,25-0,5 mg/kg per via orale due volte al giorno) e il benazepril (0,25-0,5 mg/kg/giorno per via orale). I valori renali e gli elettroliti devono essere monitorati durante tutta la terapia.
Pimobendan
Pimobendan è spesso descritto come un inodilatore perché ha sia effetti inotropi che vasodilatatori positivi. Questo importante farmaco cardiaco è diventato un pilastro della terapia dell’insufficienza cardiaca e la dichiarazione di consenso dell’ACVIM lo considera appropriato per la gestione della malattia acuta e cronica alla dose di 0,25-0,3 mg/kg per via orale ogni 12 ore.
Pimobendan aumenta la portata cardiaca migliorando la contrazione miocardica e riducendo la resistenza vascolare sistemica.5 Può anche ridurre la frequenza cardiaca.3 È etichettato per il trattamento dell’insufficienza cardiaca lieve, moderata o grave dovuta alla malattia valvolare atrioventricolare o alla cardiomiopatia dilatativa ed è una componente importante della terapia. Somministrato due volte al giorno, pimobendan ha una rapida insorgenza dell’effetto da 1 a 3 ore che dura da 8 a 12 ore.5,6 Pimobendan ha valore nel trattamento della ridotta portata cardiaca associata all’ipertensione polmonare e (usato insieme a digossina) nel trattamento della fibrillazione atriale, anche se questi usi sono off-label.2
In un contesto acuto, il pimobendan può essere somministrato con ossigeno supplementare, nitroprussiato di sodio, diuretici e altri interventi di emergenza per stabilizzare il paziente, alleviare i segni clinici e migliorare lo stato emodinamico. La terapia a lungo termine per molti cani con CHF comprende la combinazione di pimobendan, un ACE-inibitore e furosemide (da solo o in concomitanza con un altro diuretico), perché gli obiettivi della terapia cronica includono la modulazione dello stato emodinamico (ad esempio, il miglioramento della portata cardiaca, la normalizzazione della pressione arteriosa e venosa), il rallentamento della progressione della malattia, la gestione dei segni clinici, il miglioramento della qualità della vita e il prolungamento della sopravvivenza.1,7
Studi hanno dimostrato che il pimobendan può migliorare ed estendere la durata della vita dei cani con CHF. 8-10 In uno studio randomizzato, multicentrico e in cieco, i cani con CHF che hanno ricevuto pimobendan sono sopravvissuti significativamente più a lungo (mediana, 267 vs 140 giorni) rispetto ai cani a cui non è stato somministrato pimobendan (Figura 1).
La sopravvivenza prolungata e la ridotta ricorrenza dell’edema polmonare nei cani che hanno ricevuto pimobendan sono state ulteriormente dimostrate in uno studio multicentrico del 2017 sui cani con CHF. In questo studio retrospettivo, 1 gruppo di cani ha ricevuto pimobendan a dosi standard (0,20-0,48 mg/kg per via orale ogni 12 ore), un altro ha ricevuto pimobendan a basso dosaggio (0,05-0,19 mg/kg per via orale ogni 12 ore) e il terzo gruppo non ha ricevuto pimobendan.10 Tutti i cani hanno ricevuto farmaci convenzionali come diuretici e ACE-inibitori.
I ricercatori hanno scoperto che i cani che hanno ricevuto entrambe le dosi di pimobendan hanno vissuto significativamente più a lungo e hanno avuto meno probabilità di sperimentare una recidiva di edema polmonare rispetto a quelli che hanno ricevuto la terapia convenzionale che non includeva pimobendan (Figura 2). Questi effetti positivi sui segni clinici e sulla longevità sottolineano l’importanza della terapia con pimobendan per i cani con CHF.
Conclusione
Poiché la maggior parte delle cause di CHF sono irreversibili, il trattamento si concentra sull’alleviare i segni clinici, migliorare la qualità della vita e lo stato emodinamico e prolungare la sopravvivenza. Le opzioni terapeutiche includono farmaci e modifiche della dieta, e modalità avanzate come la terapia genica sono all’orizzonte. Naturalmente, non tutti i pazienti risponderanno allo stesso modo, quindi l’approccio migliore è quello di individuare il trattamento in base ai risultati diagnostici e alle esigenze del paziente.
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