Scritto da Tom Goom, senior Physio presso The Physio Rooms Brighton. Segui Tom su Twitter.
Quando si parla di tendinopatia achillea la porzione centrale del tendine di solito monopolizza i riflettori mentre la tendinopatia inserzionale viene dimenticata. È importante distinguere tra le due e identificare dove il trattamento è simile e dove differisce.
La tendinopatia della porzione media del tendine fa esattamente quello che c’è scritto sulla scatola – colpisce la porzione media dell’achilleo tipicamente 2-7 cm sopra il calcagno – osso del tallone (Maayke et al. 2011). L’area è probabilmente gonfia ed è spesso dolorosa quando viene palpata pizzicando il tendine. Al contrario, la tendinopatia inserzionale si verifica all’entesi del tendine dove si attacca al calcagno.
Una differenza chiave è che la compressione è considerata un fattore chiave nella tendinopatia inserzionale. Nell’achilleo questo avviene alla fine della dorsiflessione (il movimento verso l’alto della caviglia). La tendinopatia achillea della porzione centrale è principalmente considerata un problema di carico di trazione, piuttosto che di compressione, anche se il muscolo plantaris è stato considerato come una potenziale fonte di compressione.
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Il nostro precedente articolo sulla stadiazione della tendinopatia e sul ruolo della compressione tendinea discute questi importanti concetti più in dettaglio. Inoltre il nostro pezzo sulla riabilitazione della tendinopatia copre le fasi della progressione. Qui copriremo le fasi di gestione del dolore, costruzione della forza e ritorno allo sport.
Fase 1 – ridurre il dolore
La nostra prima priorità è ridurre il dolore associato a un tendine reattivo. Questo comprende tre approcci principali: gestione del carico, esercizi isometrici e farmaci antinfiammatori;
- Gestione del carico – la tendinopatia inserzionale sarà aggravata da carichi di compressione o trazione e con l’utilizzo del ciclo di allungamento-accorciamento (dove il tendine si comporta come una molla viscoelastica complessa durante la corsa, il salto e l’impatto). Per l’achilleo questo significa ridurre le attività che coinvolgono la dorsiflessione di fine corsa (come camminare in salita e le “cadute di tacco”), le scarpe strette che causano la compressione diretta del tendine e la riduzione o il riposo dalla corsa. Indossare scarpe con un tacco può aiutare a ridurre il carico sul tendine, mentre le scarpe da corsa piatte o le calzature a piedi nudi dovrebbero probabilmente essere evitate in questa fase. Anche l’utilizzo di un rialzo per il tallone all’interno della scarpa può aiutare a ridurre il carico sull’achille come misura a breve termine (Farris et al. 2012). Inoltre, anche le tecniche di taping che prevengono l’eccesso di dorsiflessione possono essere utili, sebbene la ricerca a sostegno del loro utilizzo sia molto limitata. Le attività che combinano il carico di compressione e trazione dovrebbero essere evitate, come la corsa in salita e lo stretching dei muscoli del polpaccio. Questo è un punto chiave qui – non allungare i muscoli del polpaccio – è probabile che aggravi i sintomi!
- Esercizi isometrici – è probabile che il dolore tendineo abbia effetto sulla funzione muscolare (Henriksen et al. 2011), quindi l’uso di esercizi isometrici per ridurre il dolore e mantenere la forza può essere molto utile. L’esercizio è abbastanza semplice: basta spingere in alto in un sollevamento del polpaccio su entrambi i piedi e tenere per 30-60 secondi, ripetere 3-4 volte e fare 2-3 volte al giorno. Non c’è bisogno di spingere in alto sulle punte dei piedi, l’ideale è una posizione intermedia. È meglio farlo dal pavimento, piuttosto che dal bordo di un gradino, per evitare la dorsiflessione della caviglia. Quando il dolore si calma, puoi passare a un sollevamento dei polpacci con una sola gamba.
- Farmaci antinfiammatori (FANS) – durante la fase reattiva della tendinopatia i FANS come l’ibuprofene possono essere utili per ridurre il gonfiore del tendine e il dolore. Tuttavia, consulta sempre il tuo medico o farmacista prima di prendere farmaci. È importante sottolineare che tecnicamente il tendine non è realmente infiammato e che l’uso a lungo termine dei FANS non è raccomandato e può anche essere dannoso per la guarigione del tendine. Si pensa che il farmaco funzioni nella fase reattiva regolando l’attività dei tenociti (cellule all’interno del tendine che producono proteine che promuovono il gonfiore).
Fase 2 – costruire la forza
Una volta che il dolore si è stabilizzato, il prossimo obiettivo è migliorare la capacità di carico del muscolo e del tendine migliorando la forza del polpaccio. Il tuo fisioterapista dovrebbe guidarti su quando progredire nella riabilitazione. Come guida generale dovresti essere in grado di gestire 10-15 sollevamenti del polpaccio con un aumento minimo del dolore. Se i tuoi sintomi non si sono risolti fino a questo punto, continua il lavoro isometrico e parlane con il tuo fisioterapista.
Il complesso del polpaccio è composto da 2 muscoli principali – gastrocnemio e soleo – entrambi devono essere rafforzati. Il modo più semplice per raggiungere questo obiettivo è fare sollevamenti di polpacci da terra (piuttosto che sul bordo di un gradino). La ricerca sul rafforzamento specifico della tendinopatia inserzionale di achille è scarsa. Lo studio più promettente sembra essere quello di Jonsson et al. (2008) che hanno usato un programma eccentrico con un approccio simile a quello di Alfredson et al. (1998). C’era 1 differenza cruciale – hanno evitato il carico in dorsiflessione. Hanno usato 1 esercizio chiave facendo un sollevamento del polpaccio sul piede buono e poi abbassandosi eccentricamente a terra su quello ferito (con la gamba dritta). I pazienti hanno completato 3 serie di 15 ripetizioni due volte al giorno, 7 giorni alla settimana per 12 settimane e hanno fatto progredire il carico con uno zaino ponderato. Dopo questo, il 67% dei pazienti erano soddisfatti del loro risultato e sono tornati al loro sport. Al contrario, Rompe et al. (2008) hanno fatto esercizio in dorsiflessione (sul bordo di un gradino come per Alfredson et al. 1998) e solo il 28% dei loro pazienti ha riportato un recupero completo o un miglioramento significativo.
Fonte Jonsson et al. (2008) – liberamente disponibile online qui.
Dallo studio di Jonsson le nostre conoscenze sulla tendinopatia si sono sviluppate molto. Il recente lavoro di Malliaras et al. (2013) ha dimostrato che non è necessario rimuovere la componente concentrica dell’esercizio. L’obiettivo chiave è quello di migliorare la capacità del tendine e del muscolo di gestire il carico, che può essere raggiunto attraverso l’allenamento della forza con carichi pesanti.
Per raggiungere questo obiettivo si inizia con sollevamenti di polpacci a gamba singola a) con la gamba dritta e b) con il ginocchio flesso di 20-30° per colpire il soleo. Flettendo il ginocchio si crea una certa dorsiflessione della caviglia che può essere dolorosa, quindi iniziare con il ginocchio flesso di soli 10-15° e progredire quando è comodo. Anche indossare un trainer con un tacco ragionevole o iniziare l’esercizio con il tallone già a uno o due centimetri dal pavimento può aiutare. L’esercizio non coinvolge la dorsiflessione di fine corsa, quindi non è probabile che causi una compressione significativa del tendine. Detto questo, lo specialista clinico Richard Norris raccomanda di fare solo la fase eccentrica (la parte di abbassamento) con un libro sotto il tallone per evitare un eccesso di dorsiflessione.
Il vostro fisioterapista dovrebbe guidarvi in termini di ripetizioni e serie. Come regola generale, iniziate con circa 3 serie di 15 ripetizioni per ogni esercizio, con 2 minuti di riposo tra le serie. Ripeti questo 3 giorni a settimana con un giorno di riposo tra ogni sessione. Quando puoi fare questo con dolore minimo, prova ad aumentare il carico usando uno zaino ponderato o tenendo un pesante manubrio in una mano (mentre usi l’altra mano per l’equilibrio). Puoi anche usare la Smith Machine in palestra o il calf raise sulla leg press.
Si pensa che il carico pesante stimoli il maggior adattamento del muscolo e del tendine. Progredisci gradualmente il tuo carico fino al punto in cui puoi gestire solo circa 12 ripetizioni con una buona tecnica. Questo è noto come 12 rep max (12RM). Mira a 3 serie di 12 ripetizioni sia con il ginocchio dritto che flesso (come dettagliato sopra).
Monitorare la tua risposta al carico – qualche lieve dolore durante l’esercizio è accettabile se si risolve rapidamente e non ci sono ulteriori sintomi mattutini il giorno seguente. Man mano che gli esercizi diventano più facili, aumenta il carico e riduci gradualmente le ripetizioni in modo da lavorare a 10RM e poi a 8RM. Potresti anche voler progredire fino a 6RM, ma lasciati guidare dal tuo fisioterapista e dai tuoi sintomi.
Un aumento graduale del carico durante l’esercizio in questo modo segue le ricerche sia dell’ACSM che di Kongsgaard et al. (2009 & 2010). L’ACSM (2009) raccomanda di lavorare in un range di 8-12RM per migliorare la forza e Kongsgaard et al. hanno usato un programma di carico progressivo (nella tendinopatia rotulea) che ha iniziato con 15RM e progredito a 6RM in un periodo di 12 settimane.
Ritorna a correre
Il tuo fisioterapista dovrebbe guidarti su quando tornare allo sport. Idealmente dovresti avere la stessa forza a sinistra e a destra con il sollevamento dei polpacci a gamba dritta e piegata. Usa il tuo 10RM come misura. Inoltre i test funzionali, come il salto ripetuto sulla gamba infortunata, dovrebbero essere senza dolore.
In Jonsson et al. (2008) i pazienti sono tornati al loro sport dopo 6 settimane di allenamento della forza. Tuttavia va notato che avevano sintomi per una media di 26 mesi, quindi è meno probabile che fossero in una fase reattiva (dove è molto probabile che la corsa si aggravi). Silbernagel et al. (2007) hanno incluso pazienti con almeno 2 mesi di storia di tendinopatia achillea della porzione media, che è forse un po’ più rappresentativa della maggioranza delle persone con questa condizione. Hanno permesso il ritorno allo sport a condizione che il dolore rimanesse al di sotto di 5 su 10 sulla scala del dolore durante l’esercizio e non ci fosse un aumento dei sintomi la mattina seguente. Kongsgaard et al. sono stati un po’ più cauti nei loro studi, raccomandando che il dolore fosse inferiore a 30 su 100 (quindi essenzialmente 3 su 10). L’approccio più sensato è probabilmente quello di attenersi alla “zona di sicurezza” di 0-3 su 10 in quanto è meno probabile che i sintomi si aggravino dopo e correre con 4-5 su 10 di dolore è piuttosto scomodo.
In sostanza la chiave qui è un ritorno graduale alla corsa mentre si monitorano i sintomi per evitare reazioni eccessive. Un leggero dolore durante la corsa è accettabile, ma dovrebbe risolversi rapidamente dopo. Il chilometraggio dovrebbe essere aumentato gradualmente e idealmente 1-2 giorni di riposo dovrebbero essere lasciati tra le corse per consentire al tendine di adattarsi e recuperare.
Evitare inizialmente la corsa in collina in quanto richiede una maggiore dorsiflessione della caviglia in salita ed è più probabile che porti alla compressione del tendine e aggravi i sintomi. Inoltre, le scarpe da corsa con una sezione del tallone più ampia sono probabilmente preferibili alle scarpe piatte in quanto possono prevenire un eccesso di dorsiflessione e ridurre il carico sull’achilleo.
Limitazioni e ricerche recenti
È importante notare che ci sono diverse limitazioni delle nostre raccomandazioni che sono state evidenziate da una recente revisione sistematica. Wiegerinck et al. (2013) hanno trovato solo 4 studi sull’esercizio eccentrico per la tendinopatia achillea inserzionale che hanno soddisfatto i loro criteri di inclusione. In totale questi studi hanno incluso solo 92 pazienti. Quando i risultati degli studi vengono combinati, il miglioramento medio complessivo su una scala di 10 punti è stato di soli 2,7 punti e solo il 42% dei pazienti ha riferito di essere “soddisfatto” o “estremamente soddisfatto” del proprio risultato. Tuttavia, se la ricerca viene divisa in studi che si sono esercitati in dorsiflessione e non in dorsiflessione, i risultati sono molto diversi. 3 studi lavorano in dorsiflessione e riferiscono che solo il 30% era soddisfatto del loro risultato, mentre 1 studio (Jonsson et al. 2008) ha evitato la dorsiflessione e ha riferito che il 67% era soddisfatto. Questo evidenzia l’importanza di rafforzare in un modo che eviti l’eccesso di dorsiflessione, cioè non le “cadute del tallone”.
Nessuno studio incluso da Wiegerinck et al. nella loro revisione ha esaminato l’esercizio sia concentrico che eccentrico (spingendo in alto e abbassando in basso durante un sollevamento del polpaccio). Sembra che la nostra base di evidenze per decidere programmi di carico specifici per la tendinopatia inserzionale di achille si basi su un singolo studio pilota che ha coinvolto solo 27 pazienti e un periodo di follow-up relativamente breve.
Le nostre raccomandazioni si basano sulla ricerca teorica sulla patologia e la funzione del tendine e sull’uso dell’esercizio per trattare tendinopatie più comuni. Anche all’interno di questo le prove a sostegno di approcci specifici sono limitate. Malliaras et al. (2013) hanno esaminato i programmi di carico e hanno trovato solo 2 studi di alta qualità!
Pensieri conclusivi: la tendinopatia achillea inserzionale può essere difficile da trattare. I fattori aggravanti che coinvolgono i movimenti di dorsiflessione caricati devono essere ridotti almeno a breve termine. Combinare questa gestione del carico con esercizi isometrici e FANS aiuterà il dolore nella fase reattiva. In seguito, il rafforzamento dei muscoli del polpaccio con carichi progressivamente più pesanti in posizioni senza eccesso di dorsiflessione migliorerà la capacità di carico del tendine e aiuterà a facilitare il ritorno alla corsa. Nonostante questo, alcuni casi richiederanno una riabilitazione più estesa. Le poche ricerche disponibili suggeriscono che un grande gruppo (almeno il 33%) non recupera completamente con questo approccio. In questi casi può essere indicata una progressione attraverso le fasi o la riabilitazione della tendinopatia per includere il rafforzamento funzionale, la correzione delle disfunzioni del movimento, l’allenamento della potenza, la pliometria per impegnare il ciclo di allungamento-accorciamento e la riabilitazione specifica dello sport. Questo dovrebbe essere basato su ogni individuo e richiede una valutazione dettagliata da parte di un fisioterapista o di un professionista della salute… come sempre su RunningPhysio, se hai dei dubbi fatti controllare!
E infine…
Un grande ringraziamento a Peter Thain e James Welch per il loro aiuto nella ricerca di questo articolo.
Peter (@MrThain) è stato di grande supporto al sito e ci ha scritto un eccellente blog sull’uso del ghiaccio dopo un infortunio.
James (@Ablefeet) è un ottimo podologo e il mio interlocutore per qualsiasi cosa relativa ai piedi. Se vivi nel Surrey e hai bisogno di un podologo, lui è il tuo uomo! – http://www.ablefeet.com/