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Kellie Newsome, PMH-NP: Dr Aiken, how do you start a patient on lithium?
Chris Aiken, MD: I start patients on lithium very slowly. Questo è un farmaco che è destinato a funzionare a lungo termine. Non è così efficace per gli episodi acuti, quindi non c’è motivo di avere fretta. I pazienti hanno spesso paura del litio; ha una sorta di cattiva reputazione là fuori, il che non è necessario perché è relativamente ben tollerato. Per esempio, ha una probabilità di causare sedazione intorno a 1 su 28 pazienti, rispetto a 1 su 5 o 1 su 10 per la maggior parte degli altri stabilizzatori dell’umore. È anche un po’ più amichevole quando si tratta di aumento di peso e di effetti collaterali cognitivi rispetto a molti degli altri stabilizzatori dell’umore.
Se si inizia il litio troppo rapidamente, il paziente rischia di smettere a causa di un grande effetto collaterale: la nausea. Questo è quello per cui bisogna prepararli. La nausea non dovrebbe essere un motivo per interrompere il litio, perché quasi sempre migliora con il tempo. Quindi, se riesci a far superare al tuo paziente questo problema, sia che si tratti di usare ondansetron o compresse di zenzero o di prenderlo dopo il cibo o di aumentare la dose molto lentamente, a lungo termine ne trarrà beneficio.
In genere, inizio con 300 mg di notte e aumento di 300 mg ogni settimana fino a raggiungere i 900 mg, a quel punto, controllo il livello. Se il paziente prende un farmaco che interagisce con il litio, come l’idroclorotiazide, o se è più vecchio o fragile o ha paura degli effetti collaterali, inizierò a dimezzare tutte quelle dosi. Naturalmente, se il tuo paziente è attivamente maniacale o stai cercando di tenerlo fuori dall’ospedale, potresti andare più veloce con questo.
Kellie Newsome, PMH-NP: Dai il litio tutto di notte o due volte al giorno.
Chris Aiken, MD: Il litio è spesso dosato due volte al giorno, ma penso che sia più per convenzione che per scienza. La sua emivita è di 24 ore, quindi non c’è motivo di farlo. E in alcuni studi a lungo termine, i pazienti hanno effettivamente avuto tassi più bassi di problemi renali se il litio è stato dosato interamente di notte piuttosto che due volte al giorno. Sembra che i reni facciano meglio quando ricevono un bolo di litio di notte, piuttosto che distribuirlo uniformemente durante il giorno.
Kellie Newsome, PMH-NP: E se si usa una dose elevata? Non avresti bisogno di distribuirla?
Chris Aiken, MD: Prima di tutto, la dose non ha molta importanza nel litio; è il livello di sangue. Questa è una buona domanda, però: se il livello di sangue è alto, avremmo bisogno di distribuirlo. Nessuno conosce la risposta. Ma quello che faccio io è se il livello nel sangue supera lo 0,8, lo distribuisco e do un po’ della dose al mattino. Il motivo è che abbiamo studi a lungo termine in cui se il livello di litio viene mantenuto a 0,8 o inferiore, c’è un rischio molto più basso di problemi renali. Quindi non lo sappiamo per certo, ma sto coprendo le mie scommesse e dicendo di cercare di mantenere quel livello, meno di 0,8 per tutto il giorno per salvare i reni.
Kellie Newsome, PMH-NP: Il litio è disponibile in diverse forme, a rilascio immediato, lithobid, ed eskalith. Quale preferisci?
Chris Aiken, MD: Generalmente, uso il lithobid, ma ognuno ha il suo vantaggio. Lithobid ed eskalith sono le versioni a rilascio prolungato, e dimezzano la maggior parte degli effetti collaterali, quindi sono meglio tollerate nel complesso. Tuttavia, se il paziente ha costipazione, questa spesso migliora con il rilascio istantaneo, mentre diarrea e nausea tendono a migliorare con il rilascio controllato. Un’altra ragione per cui si potrebbe usare il rilascio istantaneo è se si sta iniziando molto basso come 150 mg, quella dose viene solo come un rilascio istantaneo, e eskoleth. Non vedo molte ragioni per preferire l’eskoleth al lithobid, a parte la dimensione della compressa, che è importante per i pazienti. La maggior parte dei pazienti preferisce prendere 2 pillole piuttosto che 3. E dato che eskoleth è disponibile in 450, spesso ne usano 2 piuttosto che 3 dei litobidi, una volta che arrivano alla dose di 900.
Kellie Newsome, PMH-NP: Una volta che si arriva a 900 e si controlla il livello, quali livelli si stanno effettivamente cercando?
Chris Aiken, MD: Questo è qualcosa su cui abbiamo fatto molte ricerche, quindi ci sono buoni numeri da conoscere. Il livello target per il litio è da 0,6 a 0,8 per la depressione e per la fase di mantenimento. Si vuole mantenerlo in quel punto dolce. Se il paziente ha una mania attiva, si dovrebbe salire a 0,8-1,2. Ma potresti volerlo abbassare dopo che si sono ripresi, di nuovo per salvare i reni. I bambini, a proposito, richiedono gli stessi livelli degli adulti, ma se il paziente ha più di 65 anni, potrebbe aver bisogno di livelli che sono dal 20% al 30% più bassi di quelli che ho appena citato per una ragione interessante. In età avanzata, il cervello tende ad assorbire più litio, quindi in realtà si ottiene un buon effetto terapeutico con una dose leggermente inferiore.
Chris Aiken, MD, è il direttore della sezione disturbi dell’umore di Psychiatric Times, il direttore di The Carlat Psychiatry Report e il direttore del Mood Treatment Center. Ha scritto diversi libri sui disturbi dell’umore, più recentemente The Depression and Bipolar Workbook. Può essere ascoltato nel Podcast settimanale di Carlat Psychiatry con la sua co-conduttrice Kellie Newsome, PMH-NP. L’autore non accetta onorari da aziende farmaceutiche, ma riceve royalties da PESI per The Depression and Bipolar Workbook e da W.W. Norton & Co. per Bipolar, Not So Much.
Kellie L. Newsome, PMH-NP, è la co-conduttrice del Carlat Psychiatry Podcast ed è anche una praticante di Salute Mentale Psichiatrica Infermiera a Winston Salem, NC, presso il Mood Treatment Center. Cresciuta in Tasmania, Australia, Kellie si è trasferita negli Stati Uniti nel 1998.
Per saperne di più su questo argomento, vedi Top Mood Stabilizers for Bipolar Disorder.