Stroke

Overview

Pensate ad un ictus come ad un “attacco al cervello” – è un’emergenza! Quando appaiono i sintomi, chiama immediatamente il 911; ogni minuto conta. Un ictus si verifica quando il cervello viene privato dell’apporto di sangue. Senza ossigeno, le cellule cerebrali muoiono. A seconda dell’area colpita, una persona può avere problemi a parlare, camminare, vedere o pensare. Un ictus può risultare in un danno cerebrale permanente o nella morte. Se l’ictus è causato da un coagulo di sangue, può essere usato un farmaco che elimina il coagulo o un dispositivo di recupero per ripristinare il flusso sanguigno.

Fornitura di sangue del cervello

Per capire l’ictus, è utile sapere come il sangue circola nel cervello (vedi Anatomia del cervello). Il sangue viene pompato dal cuore e portato al cervello da due arterie accoppiate, le arterie carotidi interne e le arterie vertebrali (Fig. 1). Le arterie carotidi interne riforniscono le aree anteriori (anteriori) e le arterie vertebrali riforniscono le aree posteriori (posteriori) del cervello. Dopo aver attraversato il cranio, le arterie vertebrali destra e sinistra si uniscono per formare un’unica arteria basilare. L’arteria basilare e le arterie carotidi interne comunicano tra loro in un anello alla base del cervello chiamato Circolo di Willis. L’arteria cerebrale media è l’arteria più spesso bloccata durante un ictus.

Figura 1. Un ictus è un’improvvisa interruzione dell’afflusso di sangue al cervello. L’arteria cerebrale media è più spesso bloccata durante un ictus. Le arterie carotidi interne formano la circolazione anteriore (verde) e le arterie vertebrali / basali forniscono la circolazione posteriore (rossa) del cervello. I due sistemi si collegano al Circolo di Willis (cerchio).

Cos’è un ictus?

L’ictus è un’improvvisa interruzione dell’afflusso di sangue al cervello. La maggior parte degli ictus sono causati da un blocco improvviso di un’arteria (ictus ischemico). Altri ictus sono causati da un’emorragia nel tessuto cerebrale quando un vaso sanguigno scoppia (ictus emorragico). Gli effetti di un ictus dipendono dalla gravità e da quale area del cervello è ferita. Gli ictus possono causare debolezza improvvisa, perdita di sensibilità o difficoltà nel parlare, vedere o camminare. Poiché diverse parti del cervello controllano diverse aree e funzioni, di solito è l’area immediatamente circostante l’ictus ad essere colpita. Gli ictus emorragici hanno un tasso di mortalità molto più alto degli ictus ischemici.

L’ictus ischemico – (il più comune – 87% dei casi) è causato da un blocco di un’arteria da un coagulo di sangue (trombo) o da vasi sanguigni intasati a causa di aterosclerosi (indurimento delle arterie). Nell’aterosclerosi, le placche di colesterolo si depositano nelle pareti delle arterie, restringendo il diametro interno dell’arteria (Fig. 2A). Quando l’arteria si restringe, meno sangue riesce a passare al cervello e la pressione sanguigna aumenta per soddisfare le richieste del corpo. La parete interna dell’arteria, normalmente liscia, è ora irruvidita da depositi di placca, causando l’accumulo di cellule del sangue e la formazione di coaguli (Fig. 2B). L’accumulo di coaguli si verifica di solito nei grandi vasi sanguigni del collo e della base del cervello.

Figura 2. I tipi di ictus includono: A) ictus ischemico dovuto all’accumulo di placche aterosclerotiche, B) ictus embolico da coaguli di sangue che si attaccano alle placche e si rompono, C) ictus emorragico da sanguinamento nello spazio subaracnoideo, e D) emorragia intracerebrale da piccole rotture di vasi a causa di ipertensione.

L’ictus simbolico – è causato quando un coagulo si stacca dalla parete dell’arteria e diventa un embolo, che può viaggiare più lontano lungo il flusso sanguigno per bloccare un’arteria più piccola. Gli emboli di solito provengono dal cuore, dove diverse malattie causano la formazione di coaguli.

L’ictus emorragico – (meno comune – 13% dei casi) è causato dalla rottura o dalla perdita di un’arteria all’interno o intorno al cervello. Può verificarsi quando un vaso sanguigno indebolito si rompe, rilasciando il sangue nello spazio che circonda il cervello. Questo è chiamato emorragia subaracnoidea (SAH). Può essere causata dalla rottura di un aneurisma (Fig. 2C), da una malformazione arterovenosa (AVM) o da un trauma cranico.

Il sanguinamento all’interno del tessuto cerebrale stesso è noto come emorragia intracerebrale (ICH) ed è causato principalmente dall’ipertensione (Fig. 2D). L’ipertensione è un aumento della pressione sanguigna che può causare lo scoppio di piccole arterie all’interno del cervello.

Quali sono i sintomi?

I sintomi dell’ictus possono presentarsi da soli o in combinazione e possono durare pochi minuti o diverse ore. Se tu o qualcuno intorno a te nota uno o più di questi segnali di avvertimento, cerca immediatamente assistenza medica. La scarsa conoscenza pubblica dei segnali d’allarme dell’ictus e dei fattori di rischio limita l’intervento e la prevenzione efficaci dell’ictus. Anche se i sintomi dell’ictus scompaiono, sono un chiaro avvertimento che potrebbe seguire un ictus più grande.

• Improvvisa debolezza o intorpidimento del viso, del braccio o della gamba, di solito su un lato del corpo
• Difficoltà a parlare o a capire il linguaggio
• Vista ridotta o offuscata in uno o entrambi gli occhi
• Improvviso, grave mal di testa
• Inspiegabile perdita di equilibrio o vertigini

Se noti i segni di un ictus, pensa “FAST” e fai quanto segue:

• Viso. Chiedi alla persona di sorridere. Un lato della faccia si abbassa?
• Braccia. Chiedi alla persona di alzare entrambe le braccia. Un braccio scivola verso il basso? O un braccio non è in grado di alzarsi? Chiedere alla persona di ripetere una frase semplice. Il suo discorso è biascicato o strano?
• Tempo. Se osservi uno di questi segni, chiama immediatamente il 911. Annotare l’ora in cui i sintomi sono iniziati per la prima volta.

Attacchi ischemici transitori (TIAs)
A volte gli ictus sono preceduti da mini-ictus, chiamati attacchi ischemici transitori (TIAs), che durano ovunque da pochi minuti a diverse ore. I TIA si verificano quando il flusso di sangue al cervello è temporaneamente interrotto e poi ripristinato. I sintomi si risolvono completamente e la persona ritorna alla normalità. I TIA sono un importante segnale di avvertimento. È possibile avere diversi TIA prima che si verifichi un ictus più grande.

Quali sono le cause?

Fattori di rischio che non puoi modificare

• Età – man mano che una persona invecchia, la probabilità di ictus aumenta.
• Sesso – gli uomini hanno più probabilità delle donne di avere un ictus.
• Razza – gli afroamericani affrontano il doppio del rischio di ictus rispetto ai caucasici, mentre gli ispanici hanno più probabilità di subire un ictus in un’età più giovane rispetto ai caucasici non ispanici.

Fattori di rischio che puoi modificare

• Pressione alta (ipertensione) – questo è il fattore di rischio di ictus più dominante e il più facile da modificare. Controlla la tua pressione sanguigna regolarmente e tienila sotto controllo.
• Fumo – l’uso del tabacco raddoppia il rischio di ictus. Se fumi, smetti.
• Peso – Essere in sovrappeso predispone al colesterolo alto, alla pressione alta e al diabete, tutti fattori che aumentano il rischio di ictus. Se sei in sovrappeso, modifica la tua dieta e limita l’assunzione di cibi grassi.
• Diabete – rende le persone suscettibili alle malattie cardiovascolari, che possono portare all’ictus. Se hai il diabete, tienilo ben controllato.
• Precedente ictus o TIA – aumenta il rischio di avere un altro ictus. Alcuni farmaci possono diminuire il rischio di ictus se presi regolarmente.
• Malattie cardiache – le condizioni del cuore, in particolare la fibrillazione atriale (un battito cardiaco irregolare), aumentano il rischio di ictus. Alcuni farmaci possono diminuire il rischio se presi regolarmente.

Come viene fatta una diagnosi?

Quando un individuo viene portato al pronto soccorso con un apparente ictus, il medico imparerà il più possibile sui sintomi del paziente, problemi medici attuali e precedenti, farmaci attuali e storia familiare. Il medico eseguirà anche un esame fisico. Se il paziente non può comunicare, verrà chiesto a un membro della famiglia o a un amico di fornire queste informazioni. I test diagnostici sono utilizzati per aiutare i medici a determinare qual è la causa e come trattare l’ictus.

La puntura lombare è una procedura invasiva in cui un ago cavo viene inserito nello spazio subaracnoideo del canale spinale per rilevare il sangue nel liquido cerebrospinale (CSF). Se si sospetta un ictus emorragico, il medico può eseguire una puntura lombare.

La tomografia computerizzata (TC) è una scansione eseguita sia per ictus ischemici che emorragici. La TAC è una radiografia sicura e non invasiva che mostra le strutture anatomiche all’interno del cervello e se c’è qualche emorragia all’interno o intorno al cervello. L’angiografia CT comporta l’iniezione di un agente di contrasto nel flusso sanguigno, consentendo ai medici di visualizzare le arterie del cervello e trovare blocchi.

L’angiografia è una procedura invasiva in cui un catetere viene inserito in un’arteria e fatto passare attraverso i vasi sanguigni fino al cervello. Una volta che il catetere è in posizione, il colorante di contrasto viene iniettato nel flusso sanguigno e vengono scattate immagini a raggi X. Questo test è usato per diagnosticare e determinare la posizione di aneurismi e MAV.

La risonanza magnetica (MRI) è una scansione e un test non invasivo che utilizza un campo magnetico e onde di radiofrequenza per dare una visione dettagliata dei tessuti molli del cervello. Un MRA (Magnetic Resonance Angiogram) è un test simile che permette ai medici non solo di vedere i tessuti molli ma anche di esaminare i vasi sanguigni nel cervello.

Quali trattamenti sono disponibili?

Il trattamento dell’ictus dipende dal fatto che al paziente venga diagnosticato un ictus ischemico o emorragico. In entrambi i casi la persona deve raggiungere immediatamente un ospedale perché i trattamenti funzionino.

I trattamenti per l’ictus ischemico possono essere divisi in trattamenti di emergenza per invertire un blocco e trattamenti preventivi per prevenire l’ictus.

Procedure di emergenza

• Farmaci coagulanti (tPA)
• Dispositivi per il recupero del coagulo

Preventivi procedure

• A fluidificanti del sangue
• Angioplastica/stent
• Endarterectomia carotidea

Il trattamento dell’ictus emorragico si concentra sull’arresto del sanguinamento.

• vedi Emorragia subaracnoidea (SAH)
• vedi Emorragia intracerebrale (ICH)

Farmaci coagulanti
I farmaci trombolitici “clot-aiuterà a ripristinare il flusso sanguigno dissolvendo il coagulo che sta bloccando l’arteria. Il farmaco “clot-buster” più comune è l’attivatore del plasminogeno del tessuto, o tPA in breve. Il TPA è un enzima che si trova naturalmente nel corpo e che dissolve i coaguli. I medici iniettano tPA extra nel flusso sanguigno per accelerare questo processo. Per essere efficace, il tPA (Activase) deve essere somministrato il più rapidamente possibile. I pazienti che hanno ricevuto il tPA entro 3 o 4 ore dall’inizio dei sintomi dell’ictus avevano almeno il 33% di probabilità in più di recuperare dal loro ictus con poca o nessuna disabilità dopo 3 mesi.

TPA può anche essere consegnato direttamente al sito del coagulo in una procedura chiamata trombolisi intra-arteriosa. In questo metodo il farmaco tPA non deve viaggiare attraverso tutto il corpo prima di raggiungere il coagulo. Un medico chiamato neurointerventista esegue questa procedura durante un angiogramma. Un catetere molto piccolo viene inserito in un’arteria all’inguine e guidato attraverso il flusso sanguigno fino al cervello dove si trova il coagulo. Il farmaco tPA viene quindi rilasciato per dissolvere il coagulo. Il medico spinge anche il catetere avanti e indietro attraverso il coagulo per aiutare a romperlo.

Dispositivi per il recupero del coagulo
Grandi coaguli di sangue che bloccano grandi arterie che alimentano il cervello possono non aprirsi abbastanza velocemente con il tPA. Gli studi sull’ictus hanno dimostrato che questi grandi blocchi non rispondono così spesso a questo farmaco, anche quando viene somministrato rapidamente. Nuovi dispositivi, noti come “dispositivi di trombectomia”, sono progettati per afferrare il coagulo che sta bloccando l’arteria e tirarlo fuori, lasciando l’arteria aperta. Un neuro-interventista (chiamato anche chirurgo neuro-endovascolare) esegue la procedura durante un angiogramma. Un catetere viene inserito in un’arteria dell’inguine e poi fatto passare attraverso i vasi sanguigni fino al blocco. Due diversi dispositivi possono essere utilizzati per afferrare il coagulo e rimuoverlo (Fig. 3).

Figura 3. Una rete stent retriever è incorporata nel coagulo e poi usata per estrarre il coagulo dall’arteria e nel catetere a vuoto.

• Uno stent retriever (o “stentriever”) è un tubo di rete metallica, come uno stent, che è collegato a un lungo filo. Quando il tubo viene aperto nell’arteria bloccata, il coagulo rimane bloccato nella rete. Il medico quindi estrae la rete utilizzando il filo lungo, tirando fuori il coagulo con esso.
• Un catetere di aspirazione è come un aspirapolvere che è collegato ad una speciale unità di aspirazione e viene utilizzato per succhiare il coagulo.

Studi hanno dimostrato che ognuno di questi dispositivi ha più probabilità di aprire un’arteria bloccata rispetto al solo farmaco clot buster e che i pazienti con ictus alle grandi arterie hanno più probabilità di migliorare con questo trattamento. Il recupero del coagulo può essere efficace fino a 6 ore dopo l’inizio dell’ictus. Più recentemente, le prove hanno dimostrato che, per un piccolo gruppo di pazienti che si svegliano con i sintomi dell’ictus o sono tra 6 a 24 ore dopo l’inizio, il recupero del coagulo può ancora essere efficace. Se l’imaging specializzato mostra che il territorio dell’ictus è piccolo, la rimozione del coagulo può impedire che l’ictus diventi più grande e più grave.

Gli anticoagulanti
(fluidificanti del sangue) come il warfarin, e gli agenti antipiastrinici come l’aspirina, la ticlopidina, il diprydamole o il clopidogrel interferiscono con la capacità del sangue di coagulare e possono giocare un ruolo importante nella prevenzione dell’ictus.

Angioplastica
L’angioplastica è usata per aprire i vasi sanguigni ristretti o bloccati dall’accumulo di placche nell’aterosclerosi. Un neuro-interventista esegue la procedura durante un angiogramma. Un catetere viene inserito in un’arteria dell’inguine e poi fatto passare attraverso i vasi sanguigni fino all’accumulo di placca. Il medico guida il catetere attraverso il flusso sanguigno mentre guarda un monitor di fluoroscopia (un tipo di raggi X). Una volta che il catetere è posizionato correttamente, viene gonfiato un palloncino per appiattire le placche contro la parete e aprire l’arteria per ripristinare il flusso sanguigno (Fig. 4).

Figura 4. Durante l’angioplastica, un catetere con punta a palloncino viene posizionato all’interno del vaso ristretto. Il palloncino viene gonfiato comprimendo la placca e aprendo l’arteria. Il palloncino viene rimosso e un tubo a rete autoespandibile, chiamato stent, viene posizionato sopra la placca per tenere aperta l’arteria. Lo stent rimane nell’arteria in modo permanente.

Endarterectomia carotidea
A volte l’accumulo di placca è troppo grande da trattare con l’angioplastica, e la placca deve essere rimossa chirurgicamente. Un’area comune per l’accumulo di placche è l’arteria carotide comune nel collo, dove si diramano le arterie carotidee interne ed esterne. Se l’arteria carotidea è bloccata per più del 70%, un intervento di endarterectomia può ridurre il rischio di ictus del 65%. Attraverso un’incisione nel collo, la carotide viene aperta e la placca rimossa per ripristinare il flusso sanguigno (Fig. 5).

Figura 5. Un’endarterectomia carotidea è un intervento chirurgico per rimuovere la placca dalla zona della carotide dove si diramano le arterie carotidee interne ed esterne.

Recupero

I deficit mentali e fisici di ogni persona sono unici. Chi ha un piccolo ictus può avere solo deficit minori, come la debolezza di un braccio o di una gamba, mentre chi ha un ictus più grande può rimanere paralizzato da un lato o perdere la capacità di parlare. Alcuni deficit possono scomparire nel tempo con la guarigione e la terapia. Il processo di recupero è lungo e il recupero delle funzioni può richiedere mesi o anni. I professionisti della riabilitazione possono aiutare a impostare un piano di trattamento e aiutare i cari a capire le esigenze del paziente per l’assistenza nelle attività della vita quotidiana.

• L’afasia, causata da un danno al centro del linguaggio del cervello, è una perdita totale o parziale della capacità di comprendere o utilizzare le parole. Alcune persone recuperano rapidamente e completamente dall’afasia dopo un ictus. Altri possono avere problemi permanenti di parola e di linguaggio, che possono andare da problemi nel trovare le parole all’incapacità di parlare. Alcune persone hanno problemi a capire ciò che gli altri dicono o hanno problemi con la lettura, la scrittura o la matematica. In altri casi, qualcuno può avere problemi a parlare ma può capire ciò che gli altri dicono.
• L’aprassia è l’incapacità di controllare i muscoli, rendendo i movimenti scoordinati e a scatti.
• La disartria è una perdita di controllo dei muscoli del viso e della bocca. La voce di una persona può sembrare biascicata, ovattata o rauca. La bocca può abbassarsi su un lato del viso a causa della debolezza muscolare. Gli esercizi possono rafforzare questi muscoli.
• La disfagia è una difficoltà di deglutizione che rende il mangiare e il bere una sfida e il soffocamento un pericolo. Gli esercizi per la lingua e le labbra possono aiutare gli individui a riprendere il controllo.
• La paralisi è una perdita della funzione muscolare e della sensazione in un’area del corpo.
• L’emiparesi è una debolezza dei muscoli su un lato del corpo. Migliorare la postura, la gamma di movimento e la forza può aiutare gli individui a riprendere il controllo.
• L’emianopia è la perdita della vista in metà del campo visivo.

Prevenire un altro ictus

Il legame tra salute cardiovascolare e ictus è inseparabile. Dei 700.000 ictus subiti negli Stati Uniti ogni anno, circa 200.000 sono attacchi ricorrenti. Se sei a rischio:

1. Prendi il tuo farmaco ogni giorno come indicato. Il farmaco aiuta a diluire il sangue e a prevenire i coaguli.
2. Mangia una dieta sana con cibi a basso contenuto di grassi, colesterolo e sale.
3. Controlla la tua pressione sanguigna.
4. Smetti di fumare.
5. Fai regolarmente esercizio. Ti sentirai bene con te stesso, allevierai la depressione e svilupperai la forza muscolare.
6. Dormire abbastanza e ridurre lo stress.
7. Limitare l’uso di alcol. Può essere rischioso bere alcol se prendi certi farmaci. Parlane con il tuo medico.
8. Parlare dei tuoi sentimenti. Improvvisi sbalzi d’umore e depressione sono comuni e diminuiscono con il tempo. Un gruppo di supporto o un consulente può aiutare te e la tua famiglia.

Sperimentazioni cliniche

Le sperimentazioni cliniche sono studi di ricerca in cui nuovi trattamenti – farmaci, diagnostici, procedure e altre terapie – vengono testati sulle persone per vedere se sono sicuri ed efficaci. La ricerca viene sempre condotta per migliorare lo standard delle cure mediche. Le informazioni sugli studi clinici in corso, tra cui l’ammissibilità, il protocollo e le sedi, si trovano sul web. Gli studi possono essere sponsorizzati dal National Institutes of Health (vedi Clinicaltrials.gov) così come dall’industria privata e dalle compagnie farmaceutiche (vedi Centerwatch.com).

Fonti & link

Se hai altre domande, contatta Mayfield Brain & Spine al 800-325-7787 o 513-221-1100.

Fonti

1. Attivatore del plasminogeno tissutale per l’ictus ischemico acuto. N Engl J Med 333:1581-7, 1995.
2. Trattamento precoce dell’ictus associato a risultati migliori: lo studio NINDS rt-PA stroke. Neurology 55:1649-55, 2000
3. A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke, N Engl J Med, 372:11-20, 2015
4. Thrombectomy 6 a 24 ore dopo l’ictus con un Mismatch tra Deficit e Infarto, N Engl J Med, 378:11-21, 2018
5. Effetto benefico dell’endarterectomia carotidea in pazienti sintomatici con stenosi carotidea di alto grado. N Engl J Med 325:445-53, 1991.

Links
National Stroke Association www.stroke.org
American Stroke Association www.strokeassociation.org
www.strokecenter.org
Brain Aneurysm Foundation www.bafound.org

Glossario

aneurisma: rigonfiamento o indebolimento di una parete arteriosa.

angioplastica: riapertura di un vaso sanguigno ristretto o bloccato mediante il gonfiaggio di un catetere con punta a palloncino dall’interno dell’arteria.

aterosclerosi: una malattia degenerativa delle arterie in cui si formano placche grasse e tessuto cicatriziale sulle pareti interne che bloccano il libero flusso del sangue.

malformazione arteriovenosa (AVM): anomalia dei vasi sanguigni in cui le arterie si collegano direttamente alle vene senza l’intervento di un letto capillare.

emboli: un coagulo di sangue o altra sostanza, come aria o grasso, che viene trasportato nel flusso sanguigno da un altro sito fino a bloccare un vaso sanguigno.

embolizzazione: inserimento di materiale, bobina o colla, in un aneurisma in modo che il sangue non possa più fluire attraverso di esso.

infarto: un’area di tessuto morto causato da un blocco del suo apporto di sangue.

emorragia intracerebrale (ICH): sanguinamento direttamente nel tessuto cerebrale; può causare un ictus.

ischemia: uno stato di scarso ossigeno dovuto di solito a un’ostruzione dell’apporto di sangue arterioso o a un flusso sanguigno inadeguato che porta all’ipossia nei tessuti.

emorragia subaracnoidea: emorragia nello spazio che circonda il cervello; può causare un ictus.

Attivatore del plasminogeno tissutale (tPA): un farmaco trombolitico “spacca coaguli” usato per ridurre la gravità dell’ictus ischemico se somministrato entro tre ore dall’inizio dell’ictus; può essere dato per via endovenosa o tramite catetere arterioso, ma non per bocca.

trombo: un coagulo di sangue.

trombolisi: rompere o dissolvere un coagulo.

attacco ischemico transitorio (TIA): un mini ictus causato quando il flusso di sangue al cervello viene temporaneamente interrotto e poi ripristinato; non causa danni permanenti al cervello.

aggiornato > 4.2018
revisionato da > Andrew Ringer, MD e Ryan Tackla, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio