HONOLULU-La storia clinica è la chiave per distinguere tra attacchi ischemici transitori (TIA) e ictus da un lato e loro principali mimici – tra cui convulsioni parziali ed emicrania complicata – d’altra parte, secondo la ricerca presentata alla Conferenza internazionale ictus 2013.
“Presentazioni cliniche specifiche vanno di pari passo con ictus e TIA”, ha detto Susan L. Hickenbottom, MD, direttore medico del programma Stroke al St. Joseph Mercy Health System di Saline, Michigan. “Quasi sempre, le vie vascolari sono rispettate, al contrario di modelli casuali di sintomi che non rispettano realmente una via vascolare.”
I sintomi dell’emicrania complicata progrediscono nel tempo
Il tempo di comparsa dei sintomi fornisce informazioni importanti. I sintomi di TIA o ictus in genere iniziano entro pochi secondi o minuti dall’inizio e non progrediscono ulteriormente. Al contrario, i sintomi dell’emicrania complicata o delle crisi parziali spesso evolvono in quella che i neurologi chiamano “la marcia jacksoniana”, che inizia in una parte del corpo e si diffonde gradualmente.
“I sintomi potrebbero iniziare, ad esempio, nella mano, poi nel corso di diversi minuti si spostano su per il braccio e poi al viso. In genere con il TIA o l’ictus, il paziente ha dei sintomi”, ha detto il dottor Hickenbottom.
L’emicrania complicata comporta sintomi neurologici focali, come debolezza, formicolio o intorpidimento su un lato del corpo, che possono precedere, accompagnare o seguire il mal di testa. L’emicrania complicata è spesso accompagnata dai classici sintomi dell’emicrania, tra cui nausea, fotofobia e fenomeni di aura visiva come lo scintillante scotoma o la visione caleidoscopica.
È raro che il primo episodio di emicrania di un paziente coinvolga l’emicrania complicata. Così, un paziente che si presenta con quello che sembra emicrania complicata ma senza storia di emicrania è molto più probabile avere TIA o ictus.
I sintomi delle crisi parziali includono fenomeni positivi
Le crisi parziali possono essere suddivise in crisi parziali complesse, che sono associate a un livello alterato o alla perdita di coscienza, e crisi parziali semplici, che non includono tali caratteristiche.
Un paziente che sperimenta un attacco parziale complesso spesso fissa il vuoto. Fenomeni positivi come odori strani, paura ictale, la sensazione di déjà vu o jamais vu, e comportamenti automatici come lo schiocco delle labbra o movimenti ripetitivi delle mani sono sintomi comuni delle crisi parziali complesse.
In contrasto con l’esperienza di un paziente con crisi parziali, i pazienti con TIA o ictus di solito sperimentano prevalentemente fenomeni negativi come la perdita della vista (piuttosto che vedere esplosioni di luci lampeggianti), perdita della parola, perdita della funzione motoria o perdita di sensazioni.
Una nuova distinzione tra TIA e ictus
La distinzione tra TIA e ictus è cambiata, ha detto il dottor Hickenbottom. Secondo le vecchie definizioni, i sintomi in un modello di distribuzione vascolare che duravano meno di un’ora indicavano un TIA; sintomi più duraturi indicavano un ictus. La diffusa disponibilità di un’efficace terapia t-PA per l’ictus ischemico acuto e il riconoscimento che “il tempo è cervello” quando si tratta di riperfusione hanno reso gli specialisti di ictus riluttanti a cronometrare la durata dei sintomi.
“La tendenza ora è quella di allontanarsi da un cutoff temporale arbitrario e definire il TIA fisiologicamente come un episodio di disfunzione neurologica causato da un’ischemia focale del cervello, del midollo spinale o della retina senza evidenza di infarto acuto sugli studi di imaging. L’ictus è un episodio con tale evidenza”, ha spiegato.
Per i medici di assistenza primaria, i cardiologi e i medici di emergenza per distinguere rapidamente il TIA o l’ictus dai loro mimici, devono imparare a pensare come i neurologi, secondo il dottor Hickenbottom. La prima questione che i neurologi considererebbero, ha detto, è se i sintomi sono focali o diffusi. Il secondo è l’insorgenza temporale dei sintomi. Poi, i neurologi determinano se i sintomi seguono un percorso vascolare caratteristico che indica quale arteria cerebrale è probabilmente coinvolta.
I percorsi vascolari comportano sintomi specifici
Nella circolazione anteriore, le sindromi vascolari che coinvolgono l’arteria carotide interna sono caratterizzate dalla perdita temporanea della vista monoculare omolaterale nota come amaurosis fugax, che può essere accompagnata da debolezza controlaterale o cambiamenti sensoriali.
L’occlusione dell’arteria cerebrale anteriore porta debolezza controlaterale, possibilmente cambiamenti di personalità come disinibizione o mancanza di motivazione, e cambiamenti sensoriali che più spesso colpiscono la gamba che il viso o il braccio.
Le sindromi vascolari dell’arteria cerebrale media comportano debolezza controlaterale e cambiamenti sensoriali e coinvolgono più comunemente il viso e il braccio che la gamba. In alcuni casi, le sindromi vascolari dell’arteria cerebrale media sono accompagnate da un deficit visivo controlaterale. Se la lesione è nell’emisfero dominante, può provocare afasia. Se l’emisfero non dominante è colpito, il paziente può sperimentare difficoltà visuospaziali sul lato opposto del corpo, fino al punto che non è più consapevole dell’esistenza di quel lato del corpo.