Screening della tiroide in gravidanza: Troppo di una cosa buona?

Regolarmente lo screening delle donne incinte per la disfunzione tiroidea può portare a una diagnosi eccessiva, hanno riferito dei ricercatori canadesi.

In un’analisi di oltre 188.000 donne incinte, circa il 60% è stato sottoposto ad almeno una misurazione dell’ormone stimolante la tiroide (TSH), secondo Jennifer Yamamoto, MD, dell’Università di Calgary, e colleghi.

Meno del 6% di queste gravidanze aveva misurato la tiroxina libera almeno una volta, e solo il 2,5% aveva misurato gli anticorpi della perossidasi tiroidea almeno una volta durante la gravidanza, hanno riferito in CMAJ, la rivista della Canadian Medical Association.

La misurazione del TSH è stata più tipicamente condotta all’inizio della gravidanza, tra le settimane gestazionali 5 e 6, mentre la terapia ormonale tiroidea è stata solitamente iniziata entro la settimana 7.

Tuttavia, tra le donne la cui prima misurazione del TSH rifletteva un ipotiroidismo subclinico – un TSH compreso tra 4.01 e 9. 99 mU/L – ma che non hanno fatto la misurazione del TSH.99 mU/L – ma che non hanno iniziato immediatamente il trattamento ormonale, circa il 68% ha avuto una lettura “normale” (inferiore a 4 mU/L) su una misurazione ripetuta del TSH.

Tra le donne che sono state avviate alla terapia ormonale tiroidea durante la gravidanza, quasi la metà è rimasta sotto questo trattamento dopo il parto.

La tempistica è particolarmente importante in quanto sia la misurazione iniziale del TSH che l’inizio della terapia ormonale tiroidea “si sono verificati in un periodo in cui è ben stabilito quale livello di TSH scende rapidamente a causa dei normali cambiamenti fisiologici della gravidanza”, in particolare tra le settimane 5-7 di gestazione, i ricercatori hanno sottolineato.

“Questo solleva preoccupazioni circa la sovramedicalizzazione durante la gravidanza, dato che l’elevazione minore e non trattata del TSH di solito si normalizza, come indicato dalla misurazione ripetuta”, ha dichiarato il gruppo di Yamamoto.

Anche le soglie del limite superiore per diagnosticare l’ipotiroidismo in gravidanza hanno visto qualche cambiamento nel corso degli anni.

Le precedenti linee guida suggerivano un cutoff di TSH di raccomandazioni per un limite superiore di riferimento del TSH di 2,5 mU/L durante il primo trimestre e 3,0 mU/L sia per il secondo che per il terzo trimestre. Tuttavia, le linee guida aggiornate nel 2017 dall’American Thyroid Association (ATA) suggeriscono che il limite superiore di riferimento di 4,0 mU/L dovrebbe essere applicato a partire dalla fine del primo trimestre (settimane da 7 a 12), seguito da un “ritorno graduale” verso l’intervallo non gravidico durante il secondo e terzo trimestre.

Per questo studio retrospettivo di coorte, il gruppo di Yamamoto ha attinto ai dati del database Alberta Perinatal Health Program. Questo includeva donne tra i 15 e i 49 anni che avevano partorito un bambino nella provincia. Le donne sono state escluse se avevano prove di una malattia della tiroide nei 2 anni precedenti il parto, che è stata definita come la compilazione di una prescrizione per qualsiasi farmaco tiroideo, una diagnosi o una misurazione del TSH inferiore a 0,20 mU/L o 5,00 mU/L.

Durante la gravidanza, l’ipotiroidismo subclinico è stato definito secondo le linee guida ATA del 2017, con un range di TSH tra 4,01 e 9,99 mU/L. L’ipotiroidismo manifesto è stato definito come un TSH di 10,00 mU/L o superiore. L’inizio della terapia ormonale tiroidea durante la gravidanza è stata definita come il riempimento di una prescrizione per levotiroxina, tiroide essiccata o liotironina dopo il concepimento ma prima del parto.

Quasi tutte le donne incinte (99,6%) che hanno iniziato la terapia ormonale tiroidea sono state iniziate con levotiroxina, ad una dose media di 44,1 μg/giorno. Le poche altre donne incinte rimanenti (0,4%) sono state invece avviate alla terapia con tiroide essiccata.

Tra le oltre 1.700 gravidanze in cui la madre aveva una misurazione iniziale del TSH di 10.00 mU/L o superiore (ipotiroidismo palese), la terapia ormonale tiroidea è stata iniziata solo in circa il 18% di questi casi.

“Non è chiaro da questi dati perché alcune donne con TSH di 10 mU/L o superiore non hanno ricevuto il trattamento con ormone tiroideo”, hanno dichiarato i ricercatori. “Questo potrebbe essersi verificato in parte perché il TSH è sceso al di sotto di 4,01 mU/L in più del 60% di quelle con misurazione ripetuta del TSH”. Hanno anche posto l’idea che questi numeri possono essere attribuiti alle donne che non riempiono le loro prescrizioni.

D’altra parte, la terapia ormonale è stata iniziata in circa l’8,5% delle gravidanze la cui misura più alta di TSH è scesa tra 2,51 e 4,00 mU/L – sotto la soglia limite superiore. Per le restanti donne che avevano una misurazione iniziale del TSH nel range dell’ipotiroidismo subclinico (da 4,01 a 9,99 mU/L), circa il 56% delle donne è stato avviato alla terapia ormonale.

“Sono necessarie linee guida di pratica clinica per dare ai medici un approccio graduale, basato sulle migliori prove esistenti, per decidere se e quando il test del TSH debba essere effettuato”, ha suggerito il gruppo di Yamamoto. “Sono necessarie anche indicazioni su quando è opportuno iniziare il trattamento in gravidanza e continuare il trattamento nel periodo postpartum.”