41.5 Sali biliari intraluminali
I sali biliari sono steroidi polarizzati che svolgono un ruolo vitale nell’assorbimento intestinale dei grassi. Nell’intestino, i sali biliari funzionano come tensioattivi essenziali utilizzati per solubilizzare i grassi alimentari nel milieu idrofilo dell’intestino. I sali biliari sono sintetizzati negli epatociti dal colesterolo. I sali biliari sono escreti nella bile e trasportati nell’intestino attraverso i dotti biliari intra ed extra epatici. Nella bile e nell’intestino, i sali biliari formano aggregati solubili in acqua, le cosiddette micelle, insieme agli acidi grassi provenienti dai grassi alimentari. La formazione di micelle è essenziale per trasportare i grassi alimentari verso gli enterociti attraverso il lume intestinale acquoso e lo strato di acqua non agitata dell’epitelio intestinale. L’assenza di sali biliari nell’intestino provoca un grave malassorbimento intestinale dei grassi. Negli ultimi anni, è diventato chiaro che i sali biliari non sono solo coinvolti nella digestione degli alimenti, ma svolgono anche ruoli vitali in una varietà di processi regolatori del metabolismo sistemico, che sono, tuttavia, al di fuori dello scopo di questo capitolo.
I sali biliari sono efficientemente riciclati attraverso il sistema portale di nuovo al fegato nella cosiddetta circolazione enteroepatica. I sali biliari sono in gran parte (>95% per ciclo) assorbiti nell’ileo terminale, la sezione finale dell’intestino tenue. La quantità totale di sali biliari nel corpo è bilanciata e si mantiene in uno stretto stato stazionario. In condizioni di stato stazionario, la perdita fecale di sali biliari è interamente compensata dalla sintesi de novo di sali biliari primari nel fegato. I sali biliari primari nell’uomo, cioè sintetizzati de novo dal colesterolo nel fegato, sono il colato e il chenodeossicolato. I sali biliari primari sono escreti attraverso la bile nell’intestino. Nel lume intestinale, i sali biliari possono essere metabolizzati dalla flora intestinale. I batteri sono in grado di deconiugare i sali biliari e successivamente di trasformarli in una varietà di sali biliari diversi, i cosiddetti secondari. I sali biliari differiscono nella loro solubilità in acqua e nel loro equilibrio idrofobico-idrofilo. I sali biliari idrofobici hanno un’alta capacità di solubilizzare i grassi e i lipidi. Di conseguenza, i sali biliari idrofobici hanno anche la capacità di solubilizzare le strutture lipidiche delle membrane cellulari.
I pazienti con FC hanno una maggiore perdita fecale di sali biliari rispetto agli individui senza FC. Si ipotizza che la perdita di sali biliari sia dovuta all’alterazione dell’assorbimento dei sali biliari, secondaria ad alterazioni della mucosa intestinale nei pazienti FC, come l’ispessimento della barriera mucosa o la SIBO. Poiché la biosintesi della taurina è limitata nell’uomo, la perdita fecale di sali biliari induce un aumento del rapporto glicina/taurina dei sali biliari coniugati nei pazienti FC. Di conseguenza, i pazienti FC hanno una composizione alterata dei sali biliari nella bile della cistifellea. A causa di un aumento quantitativo del sale biliare primario colato, il suo contributo percentuale è più alto nella bile dei pazienti FC, a spese del contributo percentuale di chenodeossicolato e deossicolato. Teoricamente, l’aumentato rapporto glicina/taurina può compromettere l’assorbimento dei grassi in un lume intestinale acido. A causa del più alto pKa della glicina, i sali biliari coniugati con glicina sono meno capaci di rimanere in soluzione micellare. Inoltre, parte dei glicoconiugati sono assorbiti passivamente nella parte prossimale dell’intestino e sono, rispetto ai tauroconiugati, meno resistenti alla degradazione batterica.
È stato proposto che l’eccessiva perdita fecale di sali biliari diminuisce il pool di sali biliari nei pazienti FC e di conseguenza compromette l’assorbimento dei grassi riducendo la capacità di solubilizzazione della bile. Tuttavia, uno studio successivo ha indicato che la quantità di escrezione fecale di sali biliari non era correlata al grado di malassorbimento dei grassi nei pazienti FC. Strandvik et al. hanno dimostrato che i pazienti adulti FC hanno dimensioni del pool di sali biliari da normali a grandi e quantità di sali biliari duodenali simili a quelle dei controlli sani. La sintesi dei sali biliari era normale o addirittura aumentata, indicando che i pazienti FC compensano adeguatamente la perdita fecale di sali biliari. Nei modelli di topo CF, che la perdita fecale di sali biliari non influenza l’assorbimento del grasso. I topi omozigoti ΔF508 e i topi knockout CFTRtm1CAM mostrano entrambi, nella stessa misura, un’aumentata perdita fecale di sali biliari, ma solo i topi knockout CFTRtm1CAM avevano malassorbimento dei grassi. In conclusione, il malassorbimento dei sali biliari di per sé, ai livelli osservati nei pazienti FC e nei topi FC, non è stato dimostrato che contribuisca al malassorbimento persistente dei grassi.
Diversi studi hanno dimostrato che l’integrazione di taurina riduce l’escrezione fecale dei grassi e migliora lo stato nutrizionale dei pazienti FC, in particolare nei pazienti con grave steatorrea. Tuttavia, l’effetto benefico della supplementazione di taurina sull’assorbimento dei grassi non è dimostrato in modo inequivocabile. Inoltre, il grado di assorbimento dei grassi non è correlato ai cambiamenti nel rapporto glicina/taurina nel siero dei bambini FC. Complessivamente, l’uso dell’integrazione di taurina rimane controverso e non viene implementato nella cura nutrizionale della FC.