Abstract
Il trauma testicolare è relativamente poco comune. Tuttavia, le lesioni gravi possono provocare molte complicazioni e devono essere attentamente diagnosticate e gestite. Presentiamo un caso di diagnosi di frattura testicolare fatta tramite ecografia. L’esplorazione chirurgica ha rivelato la frattura così come la rottura completa della tunica albuginea. La rottura testicolare è la rottura della tunica albuginea, mentre la frattura testicolare è una “rottura” del parenchima testicolare. La gestione potrebbe essere conservativa nei casi di frattura lieve senza rottura, mentre la frattura sospetta o confermata dovrebbe essere trattata mediante esplorazione chirurgica.
1. Introduzione
Il trauma testicolare è relativamente poco comune perché gli organi sono protetti dalla natura dipendente e mobile dello scroto. Tuttavia, una grave lesione testicolare può provocare una perdita dell’organo che può influire sulla fertilità, contribuire all’ipogonadismo e compromettere la fiducia sociale. La rottura o la frattura del testicolo può provocare il rilascio di antigeni spermatici e la successiva esposizione al sistema immunitario con conseguente produzione di anticorpi antisperma. Questo potrebbe portare all’infertilità influenzando la funzione dello sperma, e l’intervento chirurgico precoce entro 72 ore è necessario per prevenire queste complicazioni. In questo articolo presentiamo un caso di lesione testicolare e discutiamo la differenza tra rottura testicolare e frattura testicolare rivedendo la letteratura sulla terminologia.
2. Presentazione del caso
Un motociclista di 32 anni è stato ricoverato dopo una collisione con una macchina che viaggiava a 30 mph. Il suo scroto ha colpito il manubrio della moto ed è stato scaraventato sul cofano dell’auto. Lamentava un dolore testicolare sul lato destro. L’anamnesi medica passata non presentava problemi. L’esame clinico ha rivelato una normale posizione del testicolo destro con un piccolo ematoma contenuto. Il testicolo sinistro era completamente normale. L’esame addominale era irrilevante. Il paziente è stato scagionato da tutte le lesioni non neurologiche.
L’ecografia scrotale ha mostrato regioni irregolari ipoecogene nel polo inferiore del testicolo destro senza un flusso Doppler significativo evidente. La tunica albuginea sembrava intatta e c’era un flusso Doppler leggermente aumentato nel resto del testicolo. Il testicolo sinistro era normale. (Figure 1 e 2). I risultati dell’ecografia suggeriscono una frattura del testicolo destro come patologia più probabile, ma la rottura non può essere esclusa o confermata. Entrambi i testicoli apparivano di dimensioni normali.
Si decise per un’esplorazione chirurgica e attraverso un’incisione scrotale mediana, l’ematocele destro fu evacuato. Il polo inferiore del testicolo destro è stato visto come fratturato in un modello bi-valvolare. La tunica albuginea è stata smembrata circonferenzialmente (rottura) e il testicolo è stato visto come quasi due lobi separati. Poiché entrambe le metà sembravano ampiamente vitali, si è deciso di risparmiare il testicolo e di ricostruirlo. Un’area di tessuto necrotico è stata asportata, dopo di che la tunica albuginea è stata chiusa con sutura continua 4/0 vicryl. Anche la lesione alla coda dell’epididimo è stata riparata. L’istopatologia del tessuto testicolare asportato ha confermato l’emorragia e la necrosi focale.
Un’ecografia di follow-up dei testicoli a un mese ha rivelato un testicolo completamente normale (figure 3 e 4). Il paziente si è ripreso senza problemi ed è stato dimesso dopo due mesi.
3. Discussione
Il trauma contusivo rappresenta la maggior parte dei casi di trauma testicolare e si verifica più comunemente durante gli infortuni sportivi, le lesioni a cavallo, gli incidenti automobilistici e le aggressioni, colpendo soprattutto i maschi di età compresa tra 10 e 30 anni. Un’anamnesi dettagliata e un esame fisico sono importanti per raggiungere una diagnosi accurata. L’ecografia ad alta frequenza con un trasduttore ad array lineare è la modalità di scelta per indagare il sospetto trauma testicolare. Rispetto ai risultati chirurgici, la sensibilità e la specificità dell’ecografia nel trauma testicolare contundente sono rispettivamente del 100% e del 93,5%. La tunica albuginea è un rivestimento esterno duro e fibroso del testicolo. La rottura testicolare è definita come l’interruzione della tunica albuginea (o il cambiamento del contorno) o l’estrusione dei tubuli seminiferi. La rottura testicolare si verifica tipicamente quando il testicolo viene forzato contro il ramo pubico inferiore o la sinfisi pubica a seguito di una rapida decelerazione ed è stato dimostrato che una forza applicata di 50 kg è sufficiente per la rottura testicolare. La normale tunica albuginea in ecografia appare come due strati paralleli iperecogeni che delineano il testicolo; quindi una discontinuità della tunica albuginea con storia di trauma scrotale indirizza verso una diagnosi di rottura testicolare.
Uno studio retrospettivo di Dalton et al ha trovato che la discontinuità della tunica albuginea ecogena è il segno principale di rottura testicolare che indica la necessità di un intervento chirurgico. Le caratteristiche ecografiche della rottura testicolare includono l’eterogeneità dell’ecotessuto all’interno del testicolo, l’anomalia del contorno testicolare e la discontinuità della tunica albuginea.
Un altro studio ha utilizzato l’assenza di una normale vascolarizzazione all’interno del testicolo come indicatore che può aiutare a caratterizzare una rottura.
Un’anomalia del contorno del testicolo è considerata una prova indiretta di rottura testicolare nel caso di un grande ematocoele extratesticolare o di un grande ematoma della parete scrotale che può oscurare il sito di rottura della tunica. A causa della stretta apposizione della tunica vasculosa alla tunica albugenia, la rottura testicolare è associata alla rottura di entrambe le strutture nella maggior parte dei casi. Di conseguenza, la rottura del testicolo comporta una perdita di vascolarizzazione di una parte o della totalità del testicolo, a seconda del grado della lesione. Si diagnostica con l’ecografia e appare come un’area lineare ipoecogena e avascolare all’interno del testicolo. Questo reperto può essere associato alla rottura della tunica albuginea. Solo il 17% dei casi dimostra una linea di frattura.
In questi casi, il color Doppler imaging gioca un ruolo importante nel dirigere la gestione. La presenza di vascolarizzazione all’interno del parenchima testicolare è indicativa della sua salvabilità. In molti casi, lo sbrigliamento solo lungo la linea di frattura è necessario, mentre il parenchima vascolare è conservato.
Nel nostro caso, il paziente è stato segnalato per avere una frattura del testicolo sull’ecografia; tuttavia sull’esplorazione il testicolo era completamente rotto. In questi casi, la risonanza magnetica ha una maggiore sensibilità e un’accuratezza diagnostica del 100%. Tuttavia, a causa della gravità del caso, è stata presa la decisione di operare. Questo caso sottolinea l’importanza dell’esplorazione chirurgica urgente, anche in caso di un riscontro ecografico di frattura testicolare, quando il sospetto clinico di rottura testicolare è alto. Un’accurata ispezione del contenuto scrotale è di fondamentale importanza, indipendentemente dai risultati dell’imaging. L’evacuazione dell’ematoma, lo sbrigliamento dei tessuti e la chiusura di eventuali difetti devono essere eseguiti se necessario. In questo caso, la decisione di riparare e salvare il testicolo è stata corretta in quanto l’organo ha successivamente recuperato completamente.
In pazienti con trauma testicolare, l’ecografia eseguita da un operatore esperto può fornire informazioni utili per guidare la gestione. Una terminologia accurata dovrebbe essere usata quando si riportano i risultati: la rottura testicolare è la rottura della tunica albuginea, mentre la frattura testicolare è una “rottura” nel parenchima testicolare. I due risultati possono verificarsi in sincronia. La gestione dovrebbe sempre essere adattata alle lesioni specifiche; tuttavia l’esplorazione scrotale urgente dovrebbe essere il gold standard nell’indagine e nel trattamento della sospetta rottura testicolare.
Disclosure
Gli autori desiderano dichiarare che una versione precedente di questo lavoro è stata presentata al “37th Congress of Société Internationale d’Urologie,” 2017.
Conflicts of Interest
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse riguardanti la pubblicazione di questo articolo.