La displasia cervicale è una condizione comunemente incontrata dal ginecologo. Viene trattata (con escissione o ablazione) o monitorata, a seconda del grado della lesione, della storia citologica, della storia medica e degli obiettivi riproduttivi. La displasia cervicale insorge comunemente nelle donne in età riproduttiva. Pertanto, considerare gli effetti riproduttivi quando si decide se trattare o monitorare, così come quando si sceglie la modalità di trattamento.
Sfondo
Circa due terzi delle infezioni da papillomavirus umano si risolvono entro un anno, e più del 90% entro 2 anni. Allo stesso modo, le lesioni da neoplasia intraepiteliale cervicale di basso grado (CIN 1) si risolvono frequentemente. Le lesioni di alto grado (CIN 2 e CIN 3) regrediscono meno comunemente, con il 5% e il 12%-40% che progrediscono a cancro invasivo, rispettivamente. Pertanto, il trattamento è tipicamente raccomandato.
Dr. Lindsay Robbins
Implicazioni ostetriche
I potenziali rischi ostetrici del trattamento della CIN includono infertilità, aborto spontaneo, rottura prematura delle membrane (PPROM), parto pretermine e mortalità perinatale/neonatale. Questi rischi sono discussi individualmente di seguito. I meccanismi che sono stati suggeriti per tali complicazioni includono la diminuzione del muco cervicale, la cicatrizzazione cervicale che impedisce il concepimento o la dilatazione, la perdita di volume cervicale, la rottura del collagene e i processi immunologici dovuti alla diminuzione delle difese fisiche o ai cambiamenti del microbioma.
Fertilità
Studi hanno dimostrato che il trattamento non sembra impedire il concepimento. Il tasso di gravidanza complessivo è più alto tra le donne trattate rispetto a quelle non trattate. I tassi di gravidanza non sono diversi tra le donne che intendono concepire o tra le donne che tentano il concepimento per più di 12 mesi, con l’avvertenza che questi studi sono eterogenei.2,3
Miscarto
Nessuna differenza è stata osservata nel tasso di aborto totale (meno di 24 settimane) o nel tasso di aborto del primo trimestre (meno di 12 settimane) tra donne trattate e non trattate. Tuttavia, il tasso di aborto nel secondo trimestre è significativamente più alto tra le donne trattate (rapporto di rischio, 2.60).2 Questo rischio è più notevole dopo la conizzazione laser o LEEP.4 Ci può essere anche un’associazione tra ablazione e perdita di gravidanza.
Nascita pretermine e PPROM
Diversi studi e meta-analisi mostrano un’associazione tra nascita pretermine e trattamento per CIN usando LEEP o CKC. C’è un aumento del rischio di parto pretermine grave (rischio relativo, 2,78), di parto pretermine estremo (rischio relativo, 5,33) e di basso peso alla nascita (rischio relativo, 2,86) con la CKC.5 La LEEP è associata agli stessi esiti, sebbene il rischio sia inferiore a quello della CKC.6 Il rischio di parto pretermine è ancora più basso per l’ablazione.7
Dr. Emma Rossi
Il rischio di PPROM è circa due volte più alto tra quelle trattate con LEEP, e i tassi di PPROM sono più alti tra quelle trattate con CKC, rispetto alla LEEP.9,10
Altre complicazioni
I tassi di gravidanza ectopica e di interruzione di gravidanza possono essere più alti nelle donne trattate, rispetto a quelle non trattate.2 Tuttavia, non sembra esserci un aumento del rischio di mortalità perinatale/neonatale, di parto cesareo o di ricovero in unità di terapia intensiva neonatale tra le donne trattate con procedure escissionali.6
Consigli per la pratica
- A causa del potenziale di complicazioni ostetriche avverse a seguito di procedure di escissione per la displasia cervicale, i ginecologi dovrebbero aderire strettamente alle linee guida dell’American Society for Colposcopy and Cervical Pathology nel determinare l’opportunità di interventi per la displasia. La decisione di trattare, rispetto al monitoraggio, la displasia in una donna che progetta di avere figli in futuro dovrebbe essere presa con la paziente dopo un’approfondita discussione dei rischi e dei benefici di ogni percorso.
- Le donne di età inferiore ai 30 anni non dovrebbero essere sottoposte a screening per il papillomavirus umano ad alto rischio a causa sia della sua alta incidenza che del suo alto tasso di risoluzione spontanea.
- Per le donne in età riproduttiva con CIN 2 e colposcopia adeguata, l’American Society for Colposcopy and Cervical Pathology sostiene il monitoraggio con citologia e colposcopia ogni 6 mesi per un anno o il trattamento escissionale. Tuttavia, le donne con CIN 3, colposcopia inadeguata, precedente cancro cervicale, esposizione al dietilstilbestrolo o diminuzione dell’immunità dovrebbero sottoporsi al trattamento escissionale.
- Quando si seleziona un metodo escissionale (LEEP o CKC), i chirurghi dovrebbero scegliere la tecnica più appropriata per la patologia della paziente, ma dovrebbero riconoscere i tassi più alti osservati di PPROM, parto pretermine, e neonati a basso peso alla nascita tra quelli che ricevono CKC, e adattare la dimensione dell’escissione alla lesione specifica.
- Considerare di raccomandare un intervallo di 12 mesi tra il trattamento e la gravidanza per garantire la risoluzione della displasia di alto grado. Inoltre, il rischio ostetrico può essere aumentato nei 12 mesi successivi al trattamento.
Il dottor Robbins è uno specializzando nel dipartimento di ostetricia e ginecologia presso l’Università del North Carolina, Chapel Hill. Il Dr. Rossi è un professore assistente nella divisione di oncologia ginecologica alla UNC, Chapel Hill. Hanno riferito di non avere informazioni finanziarie rilevanti.
1. Am J Obstet Gynecol. 2011 Jul;205(1):19-27.
2. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 29;(9):CD008478.