Abstract
Glicole etilenico, metanolo e glicole dietilenico sono facilmente disponibili in molti prodotti domestici e commerciali. Mentre questi alcoli sono relativamente non tossici, i loro metaboliti acidi sono tossici e possono provocare morbilità e mortalità significative. Qui riportiamo un caso letale di ingestione massiccia di glicole etilenico in un suicidio con un livello record (1254 mg/dL) e immagini dell’esame istologico dei reni che rivelano un impressionante deposito di cristalli di ossalato di calcio. I risultati dell’autopsia hanno anche mostrato prove di un lieve edema cerebrale.
1. Introduzione
Glicole etilenico, metanolo e glicole dietilenico sono facilmente disponibili in molti prodotti domestici e commerciali come antigelo, liquido lavavetri e additivi per carburante. Il glicole etilenico è incolore e inodore e ha un sapore dolce; queste proprietà lo rendono una fonte di ingestione accidentale e intenzionale. A differenza dell’etanolo e dell’alcool isopropilico la cui tossicità è legata alla sua parte alcolica, la tossicità del glicole etilenico, del metanolo e del dietilenglicole è legata ai loro metaboliti acidi risultanti dalle ossidazioni dell’alcol deidrogenasi (ADH) e dell’aldeide deidrogenasi. L’acido glicolico e l’acido ossalico sono i metaboliti tossici del glicole etilenico. Il 2014 US National Poison Data System suggerisce che, tra le sostanze più frequentemente coinvolte nell’ingestione umana, la frequenza delle esposizioni agli alcoli tossici rimane prevalente.
Le caratteristiche cardinali della tossicità del glicole etilenico sono l’ebbrezza o l’encefalopatia, un’acidosi metabolica ad ampio gap anionico, il deposito di cristalli di ossalato di calcio nelle urine e il danno renale acuto. Quasi tutti i sistemi d’organo possono essere colpiti portando a un’insufficienza d’organo multisistemica; i cristalli di ossalato di calcio possono essere trovati nel cervello, nei polmoni, nei reni e nel cuore. Tossicità clinicamente evidente è di solito visto con l’ingestione di 1 g/kg (circa 2,6 once in una persona di 75 kg) o livelli sierici di glicole etilenico di >20 mg/dL.
2. Presentazione del caso
Un uomo di 37 anni con una storia di depressione è stato trovato senza risposta nella sua casa con due bottiglie vuote da un litro di antigelo e una nota di suicidio vicino. Sono stati contattati i servizi medici di emergenza e il paziente è stato portato in un ospedale comunitario locale. All’arrivo all’ospedale esterno, aveva un Glasgow Coma Score di 4 con respirazioni di Kussmaul ed emodinamica normale; è stato intubato endotrachealmente. L’emogasanalisi arteriosa iniziale ha mostrato un pH di 6,79 con una pCO2 di 37 mmHg, pO2 di 115 mmHg e bicarbonato di 5,5 mEq/L. I test di screening per salicilati, acetaminofene e droghe d’abuso erano negativi. I suoi esami ematochimici hanno mostrato una glicemia di 232 mg/dL, bicarbonato di 8,4 mEq/L, creatinina di 1,5 mg/dL e gap anionico di 33. È stato trasferito alla nostra struttura e il centro antiveleni è stato contattato e allertato per una sospetta ingestione di glicole etilenico.
All’arrivo nella nostra struttura, circa 3,5 ore dopo la presentazione iniziale, il paziente non rispondeva e non era sedato. La sua pressione sanguigna era in calo, anche se ancora entro i limiti normali, ed era tachicardico e afebrile. Le sue pupille erano lente ma reattive e le sue respirazioni erano spontanee. I suoi valori di laboratorio erano notevoli per un pH venoso di 6,78, gap anionico di 43, osmolalità plasmatica di 828 mOsm/kg, gap di osmolalità di 483 mOsm/kg, e un lattato sierico di >30 mEq/L. Nelle sue urine sono stati rilevati cristalli di ossalato di calcio. Il suo livello di glicole etilenico era di 1254 mg/dl. Lo screening per altri alcoli volatili era negativo.
Il paziente ha ricevuto una dose di fomepizolo all’arrivo ed è stato avviato all’emodialisi intermittente. Pochi minuti dopo l’inizio della dialisi, ha subito un arresto cardiaco. In seguito al ritorno della circolazione spontanea, è stato iniziato il supporto pressorio e convertito alla terapia sostitutiva renale continua. È rimasto sotto fomepizolo ed è stato anche trattato con tiamina e folato. Nel corso di diverse ore, le pupille del paziente sono diventate fisse e dilatate, e ha sviluppato ipotensione progressiva, apnea, disfunzione autonoma e appiattimento delle onde sul suo elettroencefalogramma. Il paziente è morto 22 ore dopo la presentazione iniziale. L’autopsia ha rivelato un lieve edema cerebrale con danno neuronale ipossico-ischemico e cristalli di ossalato di calcio nei tubuli renali (Figura 1).
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(b)(b)
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3. Discussione
In situazioni in cui le circostanze di presentazione sono sconosciute, una grave acidosi metabolica con un ampio gap anionico e osmolare può essere il primo indizio di avvelenamento da glicole etilenico; la presenza di cristalli di ossalato di calcio urinari è essenzialmente diagnostica. La diagnosi precoce e il trattamento di tale tossicità sono fondamentali per ottenere risultati positivi. Questo caso è notevole per la quantità di glicole etilenico consumato e un livello sierico iniziale di 1254 mg/dL, che è quasi 1,5 volte superiore ai livelli record precedentemente riportati. Purtroppo, nonostante la conoscenza dell’ingestione al momento della presentazione e il trattamento con terapie basate sull’evidenza, il paziente non è sopravvissuto.
I cardini del trattamento per l’avvelenamento da glicole etilenico includono l’inibizione dell’ADH per prevenire la formazione dei metaboliti acidi tossici e l’emodialisi. L’inibizione dell’ADH può essere ottenuta con la somministrazione di etanolo, un substrato competitivo dell’ADH, o di fomepizolo, un potente inibitore competitivo dell’ADH. L’etanolo ha una farmacocinetica imprevedibile che richiede un monitoraggio intensivo delle concentrazioni sieriche, può peggiorare l’encefalopatia e causa ipoglicemia. Inoltre, la terapia con etanolo deve essere combinata con l’emodialisi. Il fomepizolo, tuttavia, ha una farmacocinetica ben caratterizzata, non richiede il monitoraggio delle concentrazioni sieriche e può ovviare alla necessità di emodialisi in molti casi. Tiamina e piridossina aggiunte possono anche essere date per promuovere il metabolismo dei metaboliti tossici in prodotti finali benigni. La American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines afferma che il fomepizolo dovrebbe essere usato come agente di prima linea e l’etanolo dovrebbe essere usato se il fomepizolo non è disponibile.
In sintesi, descriviamo un caso letale di avvelenamento da glicole etilenico con un livello record e un impressionante deposito di ossalato di calcio nei tubuli renali. È importante avere un alto indice di sospetto per l’avvelenamento da alcol tossico e iniziare presto il trattamento se si sospetta l’ingestione o in presenza di un’acidemia metabolica di eziologia sconosciuta. Si consiglia la collaborazione con un centro antiveleni o un tossicologo.
Interessi concorrenti
L’autore non dichiara alcun conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.
Riconoscimenti
L’autore ringrazia il Dr. Dennis J. Firchau, Dipartimento di Patologia, per aver fornito le immagini viste in Figura 1, e il Dr. Gregory Schmidt per aver assistito nella preparazione del manoscritto.