Quando dovremmo interrompere lo screening mammografico per il cancro al seno nelle donne anziane?

Raccomandazioni di altri

Le linee guida di altri gruppi riguardanti lo screening mammografico delle donne anziane non sono coerenti. Né l’American Academy of Family Physicians né l’American College of Radiology fanno raccomandazioni specifiche.

Risposta basata sull’evidenza

La mammografia di screening per le donne fino a 70 anni è ampiamente raccomandata. Tuttavia, il suo ruolo nelle donne anziane non è chiaro, anche se l’aspettativa di vita media delle donne anziane è lunga (ad esempio, 9 anni all’età di 80 anni). Le pazienti con 3 o più comorbidità importanti (ipertensione, diabete, artrite, infarto del miocardio, ictus, malattie respiratorie o altri tumori) hanno una probabilità 20 volte maggiore di morire per una causa diversa dal cancro al seno entro 3 anni.5 Sebbene la metà di tutti i tumori venga diagnosticata in donne con più di 65 anni, lo screening di queste donne comporta alcuni rischi. Per ogni 1000 donne di età superiore ai 70 anni che vengono sottoposte a screening, 81 mammografie mostreranno un risultato anormale, richiedendo 79 esami di controllo e 26 biopsie per individuare 11 tumori.6 Il quadro è ulteriormente complicato dalla possibilità che questi tumori possano essere meno aggressivi. I tumori possono crescere più lentamente con l’età,7 e il 25% di tutti i tumori nelle donne anziane sono carcinomi duttali in situ, che difficilmente causano morbilità o morte nell’arco della loro vita.8

Purtroppo, gli studi randomizzati sulla mammografia di screening hanno arruolato poche donne di età compresa tra 70 e 74 anni e nessuna con più di 74 anni. Due studi hanno confrontato retrospettivamente coorti di donne anziane che hanno fatto e non hanno fatto lo screening. Smith-Bindman e colleghi9 hanno studiato 690.000 beneficiarie Medicare in California e hanno trovato una riduzione del 43% del rischio di cancro al seno metastatico nel gruppo sottoposto a screening. Uno studio olandese di 13 anni ha riscontrato una riduzione del 20% della mortalità per cancro al seno che si è manifestata per la prima volta 7 anni dopo l’inizio dello screening. Le coorti non sono state assegnate in modo casuale in entrambi gli studi, il che ha portato a possibili differenze nel rischio di base.

In un’analisi di costo-efficacia, Kerlikowske e collaboratori10 hanno incluso nel modello la BMD, che è positivamente associata al rischio di cancro al seno. Hanno trovato un piccolo beneficio nello screening per le donne con il quartile BMD più alto (rischio di cancro più alto) e praticamente nessun beneficio nello screening del quartile BMD più basso. Mandeblatt e colleghi 11 hanno incorporato le comorbidità in un altro modello e hanno trovato un piccolo beneficio per le donne con più di 69 anni che diminuiva gradualmente man mano che si avvicinavano all’età di 85 anni. Questo beneficio si dimezzava in presenza di una comorbidità maggiore. Entrambi questi modelli presuppongono che l’efficacia dello screening nelle donne più giovani si applichi alle donne più anziane.

Non essendoci studi randomizzati in questo gruppo di età, la vera efficacia dello screening è sconosciuta. Pertanto, devono essere considerati altri fattori, tra cui l’età del paziente, le comorbidità e le preferenze. L’evidenza suggerisce che le migliori candidate a interrompere lo screening mammografico sono le donne anziane che hanno comorbidità significative, scarso stato funzionale, bassa BMD, scarso interesse per le cure preventive, o una riluttanza ad accettare i potenziali danni dello screening.