Per determinare se un paziente in emodialisi con una nuova diagnosi di tumore maligno potrebbe beneficiare di un trattamento aggressivo, un collega oncologo mi ha posto la seguente domanda: “Qual è il tipico tasso di sopravvivenza per i pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESKD) in dialisi?”
In generale, i tassi di sopravvivenza per i pazienti in dialisi sono scarsi. Secondo il rapporto dell’United States Renal Data System (USRDS), il tasso di sopravvivenza aggiustato per i pazienti in emodialisi (HD) è del 57% a 3 anni dall’inizio dell’ESKD, rispetto al 68% dei pazienti in dialisi peritoneale (PD). La sopravvivenza a 5 anni per i pazienti in HD e PD è rispettivamente del 42% e del 52%. Con il trapianto di rene da donatore deceduto, la sopravvivenza a 3 anni migliora all’85%. Per confronto, il tasso di sopravvivenza della popolazione generale (abbinata per età e sesso) è del 92-94%. È stato dimostrato che la sopravvivenza a 5 anni per i pazienti in dialisi a lungo termine è più lunga o più corta di quella dei pazienti con cancro, a seconda del tipo di malignità in un registro italiano di pazienti in dialisi. (Figura 1).
Il range della durata della vita attesa nel rapporto United States Renal Data System (USRDS) era di circa 8 anni per i pazienti in dialisi 40 – 44 anni di età e circa 4,5 anni per quelli 60 – 64 anni di età. Diamo un’occhiata ad alcuni fattori che sono stati associati alla sopravvivenza della popolazione in dialisi:
1. Demografia del paziente
Come previsto, la sopravvivenza dei pazienti in dialisi diminuisce con l’aumentare dell’età. I maschi più giovani di 45 anni fanno meglio delle femmine nello stesso gruppo di età. Tuttavia, i maschi hanno un tasso di mortalità aggiustato più basso una volta superati i 65 anni.
I tassi di mortalità tra le diverse razze non sono costanti in tutti i gruppi di età, ma nel complesso, gli asiatici-americani e gli afro-americani hanno un tasso di sopravvivenza migliore rispetto ai pazienti caucasici.
2. Annata di dialisi
Il tasso di mortalità dei pazienti con ESKD dipende anche dal tempo dall’inizio della dialisi. Per i pazienti in emodialisi, c’è un calo iniziale del tasso di mortalità che raggiunge il suo punto più basso durante l’anno 2, dopo di che aumenta continuamente. Nei pazienti che ricevono la PD, non vediamo questo calo, piuttosto il tasso aumenta dopo l’inizio.
Nonostante la diminuzione della mortalità nei pazienti in HD entro il 2° anno, i primi 120 giorni rimangono un periodo di alto rischio per i pazienti che iniziano l’HD. Questo è stato riportato da Robinson e colleghi che hanno esaminato i tassi di mortalità per tutte le cause dei pazienti in HD utilizzando i dati del Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Questo “periodo ad alto rischio” dopo l’inizio della dialisi non si vede nei pazienti che ricevono la PD e può essere un risultato della selezione dei pazienti (per la PD).
3. Burden of Cardiovascular Disease
I pazienti con ESKD hanno un carico significativo di malattie cardiovascolari che è molto superiore a quello della popolazione generale. La malattia coronarica è la condizione cardiaca più comune riscontrata nei pazienti con ESKD, con CVD come causa principale di morte per i pazienti in dialisi (Figura 2).
4. Modalità di dialisi: HD vs PD
C’è una mancanza di dati validi che supportino una modalità rispetto all’altra.
I dati osservazionali precedenti avevano favorito la PD in termini di mortalità nei primi anni di trattamento – ma dopo 2 anni, il vantaggio di sopravvivenza passa all’HD. Questo si spiega con la migliore conservazione della funzione renale residua inizialmente nei pazienti che ricevono la PD, seguita dalla perdita della capacità di ultrafiltrazione negli anni successivi. D’altra parte, l’inclusione dei pazienti più malati e gli inizi urgenti possono influenzare l’HD all’inizio del corso del trattamento perché hanno un tasso di mortalità iniziale molto più alto e questi pazienti più malati sono trattati quasi esclusivamente con HD. Più recentemente, uno studio di coorte non ha mostrato alcuna differenza di sopravvivenza tra questi pazienti.
In sintesi, la mortalità complessiva è 10-20 volte più alta rispetto alla popolazione generale per i pazienti in dialisi. Il rischio è maggiore durante i primi 3 mesi dopo l’inizio della dialisi. La mortalità annuale è di circa il 9% all’anno con una sopravvivenza a 5 anni del 40-50%. La principale causa di morte nei pazienti in dialisi è la malattia cardiovascolare, seguita dalle complicazioni infettive. Finora, gli studi hanno mostrato risultati comparabili per HD e PD.
Post scritto da:
Dr. Aldo Rodrigo Jimenez Vega (@aldorodrigo)
Fellow di Nefrologia
Sinaloa, Messico