Puntura lombare

Autore: Julia Dixon MD e David Richards MD
Editore: Tom Morrissey MD PhD

La puntura lombare è una procedura comune nel dipartimento di emergenza. È più comunemente usata a livello diagnostico per rilevare le infezioni del SNC, l’emorragia subaracnoidea e i processi infiammatori. Può anche essere terapeutica in pazienti con ipertensione intracranica idiopatica (IIH, o pseudotumor cerebri). Prima di eseguire una puntura lombare, gli operatori devono conoscere bene i diversi approcci alla procedura ed essere consapevoli delle potenziali complicazioni. Come per qualsiasi procedura, una buona preparazione è la chiave per un esito positivo.

Obiettivi

Questo modulo vi preparerà a:

1. elencare le indicazioni per la puntura lombare
2. spiegare i rischi e i benefici connessi all’ottenimento del consenso informato
3. descrivere la tecnica della procedura
4. ordinare e interpretare gli studi di laboratorio sul CSF
5. Elencare le complicazioni
6. Riconoscere le considerazioni speciali in pazienti selezionati

Indicazioni per la puntura lombare

1. Segni e sintomi riguardanti la meningite (batterica, virale, fungina, e tubercolare)
2. Stato mentale alterato senza altra eziologia chiara
3. Sospetto di emorragia subaracnoidea
4. Sintomi di sclerosi multipla o sindrome di Guillan-Barre
5. Rilievo dei sintomi dell’IIH

Contraindicazioni

1. Coagulopatia (inclusi anticoagulanti orali)
2. Trombocitopenia (tipicamente piastrine inferiori a 20,000 giustificano una trasfusione prima della procedura)
3. Processo intracranico noto che causa un effetto massa
4. Cellulite o ascesso della pelle sul sito della procedura
5. Sospetto ascesso epidurale spinale

Ricevere il consenso informato

Il consenso informato dovrebbe essere ottenuto nella lingua principale del paziente. Il fornitore dovrebbe usare termini semplici e comprensibili per il paziente e spiegare chiaramente perché la procedura è indicata e descrivere la procedura. I rischi della procedura includono la cefalea post LP (10-30%), l’ematoma epidurale, l’ematoma subdurale, i danni ai nervi, la paraparesi, l’ernia subtonsilare (<1%), i sintomi radicolari, il tumore epidermoide, la perdita persistente di CSF e un rubinetto secco. Si dovrebbe chiarire che le complicazioni significative sono molto rare e chiarire i benefici della procedura, così come elencare le alternative.

Tecnica della procedura

Un buon video sull’esecuzione di una puntura lombare può essere trovato nella collezione di video procedurali del New England Journal Of Medicine.

Il primo passo è quello di raccogliere i materiali. Molte strutture hanno in magazzino dei kit preconfezionati che contengono la maggior parte delle forniture, tranne i guanti sterili. È sempre bene avere un ago in più e un anestetico locale supplementare.

Guanti sterili	Tubi di raccolta (4)
Maschera	Monometro con valvola a 3 vie
Betadine o clorexadina	Siringa da 5cc
Anestesia locale-Lidocaina 1 o 2%	18G o ago smussato
Telo o asciugamano sterile	Ago 25G o 27G
Ago spinale ***	Analogia sistemica

*** Idealmente 20G o 22G – aghi più grandi sono associati ad un aumento del rischio di cefalea post LP e di perdita persistente di CSF. Gli aghi spinali sono disponibili in diverse lunghezze e sono specificamente realizzati con stiletti occludenti per prevenire l’effetto di taglio della punta dell’ago quando penetra nella dura. Alcuni hanno punte speciali (es: Whitacre o Sprotte) pensate per diffondere le fibre durali invece di tagliarle.

Domanda all’autore: Abbiamo il permesso di usare questa immagine?

Il prossimo passo è posizionare il paziente. (fig. 1) Potrebbe essere necessario trattare prima il dolore per facilitare il comfort e la cooperazione del paziente. I neonati e i bambini piccoli saranno in posizione di decubito laterale, sdraiati sul lato destro o sinistro. I neonati possono essere tenuti in braccio da un’altra persona, facendo attenzione che lo stato respiratorio del paziente non sia compromesso da una posizione troppo stretta.

Gli adulti e i bambini più grandi sono posizionati sul fianco e viene chiesto loro di curvare la schiena come un gatto che si inarca, con le ginocchia portate verso il petto e il mento rimboccato verso il basso. Regolare le anche e le spalle perpendicolarmente al letto senza alcuna torsione della colonna vertebrale. Gli adulti possono anche avere la procedura eseguita in posizione seduta con le gambe sopra il bordo del letto, la schiena inarcata e il mento rimboccato, offrendo un cuscino da abbracciare può aiutare a mantenere i pazienti in questa posizione. Questo può rendere più facile trovare i punti di riferimento nei pazienti obesi, ma le pressioni di apertura non possono essere misurate accuratamente nei pazienti seduti.

Un buon posizionamento e l’identificazione dei punti di riferimento è LA CHIAVE per eseguire la procedura con successo.

Per identificare i punti di riferimento palpare le creste iliache anteriori, una linea immaginaria che collega le due creste iliache attraversa il processo spinoso L4. Palpare i processi spinosi a livello di questa linea, identificando attentamente la linea mediana. L’ago spinale deve essere introdotto all’interspazio L2-L3, L3-L4 o L4-L5. Contrassegnare l’interspazio sulla linea mediana con un marcatore cutaneo o incidendo la pelle con il cappuccio dell’ago.

Preparare e drappeggiare il paziente con tecnica sterile. Pulire almeno un’area di 10 cm con uno scrub a base di betadine o clorexadine con un movimento circolare. Se il kit viene fornito con teli preconfezionati, utilizzare il telo solido tra la schiena e il letto e il telo fenestrato sopra la schiena. Si possono usare anche asciugamani sterili.

Utilizzando la lidocaina all’1% o al 2% si fornisce l’anestesia locale. Palpare i punti di riferimento e inserire l’ago per l’anestesia nello stesso spazio, inizialmente facendo una ruota sottocutanea e poi dirigendo l’ago nello spazio interspinoso per fornire un’anestesia più profonda. Sondare con l’ago da anestesia può anche aiutare a identificare le posizioni dei processi spinosi quando sono difficili da palpare. L’ecografia può anche essere utile per localizzare i punti di riferimento ossei nei pazienti morbosamente obesi

Preparare il manometro e i tubi di raccolta. Molti manometri sono forniti in due pezzi che devono essere collegati. Collegare il manometro alla valvola a tre vie in posizione verticale, la manopola sulla valvola punta alla porta che è spenta.

Utilizzare il lato della mano non dominante per sostenere la schiena del paziente e stabilizzare la punta dell’ago tra il dito indice e il pollice. Usare la mano dominante per applicare la pressione e far avanzare l’ago con lo stiletto in posizione. Il bordo smussato dell’ago deve essere parallelo alle fibre del legamento che corrono dalla testa ai piedi. La smussatura sarà verso l’alto quando il paziente è sul fianco e a destra o a sinistra quando è seduto in posizione verticale. L’ago punterà leggermente in direzione caudale, verso l’ombelico del paziente (vedi Fig.).

Procedere attraverso la pelle, il tessuto sottocutaneo, il legamento sopraspinoso, il legamento interspinoso e infine il ligamentum flavum. Spesso è possibile sentire uno schiocco quando si attraversa il ligamentum flavum. Rimuovere lo stiletto e cercare il flusso di CSF. Se non è presente CSF, far avanzare lentamente l’ago di 1-2 mm alla volta, rimuovere lo stiletto e cercare il flusso di CSF. Se l’ago colpisce superficialmente l’osso, è probabile che abbia colpito un processo spinoso e deve essere reindirizzato in senso rostrale o caudale. Se tocca l’osso più in profondità, è più probabile che abbia toccato un processo trasverso, indicando che l’ago deve essere reindirizzato in una direzione destra/sinistra. Assicurarsi di ritrarre l’ago nello spazio sottocutaneo senza rimuovere la punta dal paziente e reindirizzare l’angolo prima di riequilibrare l’ago

Una volta che il CSF è visualizzato, collegare il manometro all’ago e permettere al fluido di scorrere e misurare la pressione. Usa una mano per stabilizzare l’ago, si verificano leggere variazioni con la respirazione. La pressione normale per gli adulti è nell’intervallo di 7-18 cmH2O. Utilizzare le provette di raccolta per ottenere circa 1 ml di fluido per provetta. (fig 2)

Riposizionare lo stiletto prima di rimuovere l’ago dal paziente. Pulire il sito e applicare una medicazione pulita. Non ci sono dati convincenti a sostegno di una raccomandazione di riposo a letto dopo la procedura, tuttavia la maggior parte dei medici fa sdraiare i pazienti per un’ora.

Studi di laboratorio

Ispezionare il fluido tenendolo davanti a un pezzo di carta bianca in buona luce.

Ha un aspetto torbido, torbido o sanguinolento? Ordinare le analisi di laboratorio come segue:

• Tubo 1: Conta delle cellule e differenziale
• Tubo 2: Colorazione di Gram, colture batteriche e virali
• Tubo 3: Glucosio, proteine, elettroforesi delle proteine (se indicato)
• Tubo 4: Seconda conta cellulare e differenziale.
• Tubo 3 o 4 possono essere utilizzati per test speciali o colture aggiuntive

CSF Interpretazione
	Glucosio (50-80mg/dL)	Proteina (15-45mg/dL)	WBC <5cellule/uL)	RBC (0-500 cellule/uL*)		Altro
Meningite batterica	Low	Elevated, >50	Elevato 500-10.000, predominanza PMN	Normale		+Macchia di Gramma, Alta pressione di apertura
Meningite virale	Normale	Normale a leggermente elevato	Elevato, 6-1000, Predominanza di linfociti	Variabile		I RBC alti possono essere visti nell’encefalite da herpes
Tubercolosi	Low	High	Alto	Normale
Emorragia subaracnoidea	Normale	Normale	Normale	Alto +xantho-chromia		Se la provetta 4 è inferiore a 500 cellule/uL molto probabilmente traumatica*
Guillan Barre Sindrome	Normale	Alto	Normale	Normale
Sclerosi multipla	Normale	Normale	Normale	Normale	Bande oligoclonali bande oligoclonali su elettroferesi

* il numero normale di RBC nel CSF è zero, ma i prelievi traumatici sono comuni a causa del plesso vascolare epidurale. Non c’è un chiaro consenso su “quanto basso sia accettabile” quando si valuta la SAH. Il numero di RBC dovrebbe diminuire dal tubo1 > tubo 4. La correlazione con il sospetto clinico è spesso necessaria, e il prelievo può dover essere ripetuto.

Complicanze

1. Cefalea post LP, la più comune (10-30%). Risultato dell’abbassamento della pressione del CSF o della continua perdita di CSF. Di solito risponde bene alla terapia con caffeina per via endovenosa o al cerotto ematico epidurale.
2. Molto raro. In caso di rapido deterioramento neurologico dopo la puntura lombare, reimmaginare immediatamente il paziente e consultare la neurochirurgia. Vedere “considerazioni speciali” sotto.
3. Ematoma epidurale o subdurale. Si sviluppa da ore a giorni dopo la procedura. Valutarlo sempre nei pazienti che ritornano al pronto soccorso dopo una recente puntura lombare.
4. Tumori epidermoidi

Considerazioni speciali

1. Generalmente, una puntura lombare può essere eseguita senza una precedente TC della testa in pazienti neurologicamente intatti. La ragione per fare una TC prima sarebbe quella di escludere un effetto massa che potrebbe aumentare la possibilità di erniazione dopo la rimozione del CSF. Ci sono alcune popolazioni di pazienti che giustificano una TC della testa prima di una puntura lombare: pazienti a più alto rischio di massa intracranica. Questo include pazienti immunocompromessi come i pazienti con HIV, e pazienti con un deficit neurologico focale, stato mentale depresso o con papilledema. Una TC non esclude completamente la possibilità di un aumento della pressione intracranica.
2. Se il sospetto di infezione del SNC è alto, non lasciare che l’esecuzione di una puntura lombare ritardi la somministrazione di antibiotici empirici appropriati. Il pretrattamento con gli antibiotici potrebbe diminuire la resa delle colture dei fluidi. Ritardare il trattamento in pazienti gravemente malati sarà dannoso per il loro esito!

1. Euerle B. 2013 Spinal Puncture and Cerebrospinal Fluid Examination (60). In Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine.
2. Reichman E. 2004 Lumbar Puncture (96). In Emergency Medicine Procedures.
3. Silver B. Lumbar puncture. N Engl J Med. 2007 Jan 25;356(4):424-5
4. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm054952 NEJM Videos.
5. Puntura lombare (n.d) In UCSF Procedures Training. Recuperato da http://sfgh.medicine.ucsf.edu/education/resed/procedures/lumbarpuncture/
6. Doherty CM, Forbes RB. Puntura lombare diagnostica. Ulster Med J. 2014 May;83(2):93-102.
7. http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/neurological/lumbar_puncture_lp_92,P07666