Un fatto piuttosto significativo si è verificato di recente, anche se non dubito che la maggior parte dei lettori possa esserselo perso finora. Lo stato del New Mexico ha recentemente approvato una legge che permette agli Psicologi adeguatamente formati e con licenza di prescrivere farmaci psichiatrici. Questa nuova legge è la prima del suo genere negli Stati Uniti. Si tratta di una legislazione innovativa che ha il potenziale per riformare significativamente in meglio l’attuale inefficiente sistema di erogazione della salute mentale. O di cambiarlo comunque.
Tutti sanno che il sistema di cura della salute mentale ha subito enormi cambiamenti negli ultimi decenni. Il potere si è sempre più spostato dai medici verso le assicurazioni sanitarie e le compagnie farmaceutiche. I tradizionali piani di assicurazione sanitaria sono quasi del tutto scomparsi, sostituiti da modelli di assistenza gestita più “efficienti”. Sono avvenute anche delle scoperte da parte delle compagnie farmaceutiche, così che ora è possibile trattare la maggior parte dei disturbi mentali con la medicina, piuttosto che con la sola psicoterapia. Di conseguenza, quando la cura della salute mentale è offerta oggigiorno, è generalmente offerta prima sotto forma di medicina. Le compagnie farmaceutiche, da parte loro, ora commercializzano direttamente ai potenziali pazienti che, a loro volta, chiedono ai loro medici di prescrivere medicine specifiche. Sia i pazienti che i medici si aspettano una soluzione medica ai problemi di salute mentale.
Ma questo affidamento alla medicina per risolvere i problemi di salute mentale ha creato un collo di bottiglia. In un mondo veramente giusto, con risorse illimitate, le medicine psichiatriche dovrebbero essere prescritte da un medico autorizzato che possiede una conoscenza esperta dei problemi di salute mentale (uno psichiatra). Il fatto è che non viviamo in un mondo veramente giusto, e non ci sono abbastanza psichiatri per soddisfare la domanda. Questa carenza di psichiatri qualificati è particolarmente acuta nelle aree rurali degli Stati Uniti.
Esistono due classi alternative di professionisti che potrebbero essere in grado di soddisfare la domanda: i medici di medicina generale e gli psicologi. I medici di medicina generale sono in grado di prescrivere psicofarmaci, per essere sicuri, ma, per necessità della loro vocazione medica generale, non possono trattare la malattia mentale come qualcosa di più di una semplice attività secondaria. Gli psicologi, al contrario, sono esperti in materia di malattie mentali, ma sono generalmente interdetti dal prescrivere, indipendentemente da quanto bene addestrati possano essere per farlo, perché non sono medici.
Ha senso che gli psicologi possano prescrivere farmaci psichiatrici se sono adeguatamente formati e autorizzati a farlo. Gli psicologi hanno tipicamente completato cinque o più anni di formazione clinica di dottorato nella diagnosi e nel trattamento della salute mentale, hanno completato una residenza ospedaliera di un anno, e hanno praticato sotto supervisione per 2000 ore (un anno intero) prima di essere autorizzati a praticare indipendentemente. Gli psicologi hanno già a che fare regolarmente con gli psicofarmaci (molti dei loro pazienti li assumono e devono diventare consapevoli di quali farmaci sono usati per cosa per poter fare un buon lavoro). In molti casi, gli Psicologi sono in realtà in una posizione migliore rispetto agli Psichiatri per sapere quando devono essere fatti aggiustamenti farmacologici; vedono i loro pazienti più volte al mese (nel corso della psicoterapia) mentre gli Psichiatri sono fortunati a vedere un dato paziente sei volte in un anno. Altre cose da tenere a mente sono che fare prescrizioni psichiatriche non è proprio una scienza missilistica (anche se chiaramente richiede un rigoroso corso di studi, pratica supervisionata, licenza e formazione continua per essere fatto correttamente e in modo responsabile), e che gli Psicologi sono generalmente persone molto brillanti che possono imparare a farlo bene. In generale, la prescrizione non è un’arte creativa, ma piuttosto una questione di imparare i dosaggi standard, le interazioni tra farmaci, i profili degli effetti collaterali e come gestire le emergenze. Gli psicologi otterranno solo i privilegi di prescrizione per un sottoinsieme limitato di farmaci rilevanti per il loro lavoro; non saranno autorizzati a offrire interventi chirurgici o qualcosa di veramente complicato come quello. Ha semplicemente senso che le funzioni di prescrizione e di psicoterapia possano essere riunite in un’unica professione per ottenere un significativo risparmio di costi e di comunicazioni. E ci saranno significativi risparmi sui costi – perché gli Psicologi sono disposti a lavorare per meno soldi degli Psichiatri.
C’è anche un altro motivo, un po’ più legato alla corporazione, che io (come Psicologo) ammetterò. La professione di Psicologo è in crisi d’identità e lo è stata per qualche tempo. Negli anni ’40, gli psichiatri facevano psicoterapia e la Psicologia non esisteva veramente come campo clinico. Negli anni ’50, ’60 e ’70, la Psichiatria ha iniziato ad allontanarsi dalla psicoterapia (in parte perché la scuola di pensiero freudiana dominante non produceva risultati, e in parte perché i nuovi farmaci psichiatrici introdotti in quei decenni lo facevano). La Psicologia Clinica (una professione di dottorato come la Psichiatria) si trasferì e si appropriò della psicoterapia, trasformandola in un insieme di metodi misurabilmente utili per il trattamento delle malattie mentali. Tuttavia, l’ascesa dell’assistenza gestita e la continua introduzione di nuovi e sempre più utili farmaci psichiatrici negli anni ’80 e ’90 ha portato a meno finanziamenti e meno accesso alla psicoterapia. Allo stesso tempo, una serie di professioni a livello di master (guidate dal Lavoro Sociale) hanno iniziato a diventare anche psicoterapeuti – e i Lavoratori Sociali sono disposti a lavorare per ancora meno soldi degli Psicologi. . . La Psicologia è quindi oggi schiacciata tra la Psichiatria (privilegi di prescrizione) e il Lavoro Sociale (terapia a basso costo) e lotta per il terreno. Tra gli altri scopi, i privilegi di prescrizione aiuteranno gli Psicologi ad avere un posto dove andare.
Va da sé che a molti Psichiatri non piace questa nuova legge. Per gli Psichiatri, qualsiasi terreno di prescrizione guadagnato dagli Psicologi sarà percepito come una perdita. Ma alla fine è il denaro che comanda in America, e non il prestigio della corporazione. Se gli psichiatri riusciranno a mantenere il loro territorio, dovranno convincere chi ha il potere che stanno combattendo i privilegi di prescrizione per gli psicologi su basi più sostanziali del fatto che non vogliono guadagnare meno soldi.
Forse più sorprendentemente, molti Psicologi si oppongono ai privilegi di prescrizione per gli Psicologi. Generalmente, l’argomento all’interno della Psicologia contro i privilegi di prescrizione è qualcosa come: “In questo momento, gli Psicologi sono esperti in psicoterapia. Perderemo questa competenza e diventeremo nient’altro che medici junior se prendiamo la strada del privilegio di prescrizione”. Generalmente, questo argomento è fatto o da terapeuti anziani, che hanno già finito di pianificare la pensione e di mandare i figli al college, o da accademici che hanno un investimento in un’idea di purezza professionale.
C’è qualche merito in questo argomento, credo, ma è miope e anche un po’ pietrificato. La corrente principale del trattamento si è allontanata dalla psicoterapia come trattamento esclusivo, (dall’essere una parte del trattamento in alcuni casi) e verso la medicina. Per gli Psicologi non perseguire la competenza come prescrittori di medicina è sciocco per la professione, e (oserei dire) in definitiva dannoso per quelle persone servite dagli Psicologi che meritano la migliore e più integrata cura che il nostro teso sistema sanitario può permettersi di finanziare.
E così, se non era evidente prima, speriamo che lo sia ora: La nuova legge del Nuovo Messico è la prima testa di ponte in una battaglia di territorio tra le professioni di cura della salute mentale. Avendo perso terreno professionale nei confronti degli Assistenti Sociali che hanno mostrato merito come psicoterapeuti, gli Psicologi hanno usato le stesse tattiche sulla professione medica, e ora hanno vinto una battaglia significativa. Ma una battaglia non è una guerra. Resta da vedere quanto bene faranno gli Psicologi prescrittori del Nuovo Messico, e quanto tenacemente gli Psichiatri manterranno il loro monopolio. Io scommetto sugli Psicologi, anche se probabilmente ci vorrà ancora qualche decennio prima che la polvere si depositi. Perché? Perché possiamo farlo per meno. Forse gli psichiatri dovrebbero prendere in considerazione la chirurgia? Per questo, forse gli assistenti sociali dovrebbero darsi alla chirurgia.
Mark Dombeck, Ph.D.
Direttore, MHN