RISPOSTA
La risposta corretta è una reazione allergica ad un agente di contatto, molto probabilmente la pomata triplo-antibiotica (scelta “d”).
Le reazioni irritanti al nastro adesivo (scelta “a”) sono estremamente comuni. Tuttavia, il rash risultante sarebbe stato limitato alle aree lineari dove il nastro adesivo ha toccato la sua pelle.
Le suture che si sciolgono, come quelle usate in questo caso, possono provocare un “granuloma da sutura” – essenzialmente una reazione da corpo estraneo al materiale di sutura (scelta “b”). Ma questo avrebbe causato un’area focale di gonfiore e rossore, e molto probabilmente una manifestazione di pus.
Le infezioni della ferita da sutura (scelta “c”) sono anche abbastanza comuni. Tuttavia, non si manifesterebbero solo con il prurito in un’eruzione papulovescicolare che circonda la ferita. Se si fosse sviluppata un’infezione, il rossore sarebbe stato a base larga, con margini mal definiti, e il reclamo del paziente sarebbe stato di dolore, non di prurito. Nessuna vescicola sarebbe stata vista con l’infezione batterica.
DISCUSSIONE
Questo caso illustra il fenomeno del “trattamento come problema”, in cui il farmaco che il paziente applica diventa più problematico della condizione da affrontare. Le reazioni alla neomicina nella pomata tripla antibiotica sono comuni, ma provocano ancora una notevole preoccupazione da parte dei pazienti e dei fornitori, soprattutto quando viene scambiata per “infezione”.
Questo paziente, come molti, era dubbioso della diagnosi, sottolineando che aveva usato questo stesso farmaco topico in molte occasioni senza incidenti (anche se non recentemente). Quello che non sapeva è che ci vuole un’esposizione ripetuta a un dato allergene per sviluppare cellule T-memoria che alla fine iniziano a reagire. Questo stesso fenomeno si osserva con l’edera velenosa; i pazienti ricorderanno la capacità, da bambini, di sguazzare praticamente impunemente nell’edera velenosa, rendendoli dubbiosi sull’essere allergici ad essa da adulti.
La neomicina, un aminoglicoside con uno spettro abbastanza ampio di attività antibatterica, fu notata per la prima volta come allergene da contatto nel 1952. È un colpevole così noto che è stato nominato Allergene dell’anno nel 2010 dall’American Contact Dermatology Society.
Negli ultimi 20 anni, dal 7% al 13% dei patch test intervistati sono risultati positivi alla neomicina. Per ragioni non del tutto chiare, gli americani con più di 60 anni hanno il 150% di probabilità in più di avere una reazione alla neomicina rispetto ai pazienti più giovani. (Potrebbe semplicemente essere che hanno avuto più possibilità di esposizione.)
In un’altra svolta interessante, il veicolo della pomata sembra giocare un ruolo. Una reazione a questa preparazione è considerevolmente più probabile che allo stesso farmaco in altre forme (per esempio, polveri, soluzioni, creme). Questo è vero per la maggior parte dei farmaci, come gli steroidi topici, che sono efficacemente auto-occlusi da questo veicolo.
Le persone con funzione di barriera compromessa, come quelle con dermatite atopica o la cui pelle è stata preparata per la chirurgia, sembrano essere a maggior rischio per questi tipi di dermatosi da contatto.
Anche se ci sono altri elementi nella differenziale, la configurazione del rash papulovescicolare e il solo sintomo del prurito sono essenzialmente patognomici per la dermatite da contatto. Oltre all’uso di potenti steroidi topici per alcuni giorni, la vera “cura” per questo problema è che il paziente passi a creme o pomate “doppio-antibiotiche” che non includono la neomicina.