DISCUSSIONE
La PIPJ è un’articolazione a cerniera sinoviale, che permette flessione ed estensione (range = da 0° a 100°-110°). La placca volare aiuta a mantenere la stabilità della PIPJ nel piano anteroposteriore e previene l’iperestensione della PIPJ. La placca volare è una condensazione multistrato di tessuto fibrocartilagineo che si trova tra i tendini flessori e la capsula palmare della PIPJ. Ha origine dalla falange prossimale e si inserisce sulla falange media. Alla sua origine prossimale, ha dei prolungamenti chiamati “legamenti di checkrein”, che si attaccano al periostio della falange prossimale adiacente all’estremità distale della puleggia A2 (Fig 1). Anche i legamenti collaterali (ulnare e radiale) contribuiscono alla stabilità della PIPJ.1
Anatomia della placca volare.
Forzata, improvvisa iperestensione e occasionalmente lesioni da schiacciamento della PIPJ possono portare alla rottura parziale o completa della placca volare e dei collaterali. La lesione della placca volare si verifica più comunemente nei pazienti più giovani, in particolare quelli coinvolti in sport di contatto. Nella maggior parte dei casi, la rottura della placca volare si verifica distalmente, alla fusione più debole con la falange media, mentre i legamenti collaterali prossimali più forti raramente si rompono. La lesione della placca volare può verificarsi con una frattura da avulsione, più comunemente alla base volgare della falange media (Fig 2). Può anche verificarsi una sublussazione/dislocazione della PIPJ.2
Radiografia che dimostra una frattura da avulsione della placca volare (Eaton tipo 3a).
La diagnosi di una lesione della placca volare si basa sull’anamnesi e sull’esame. C’è tenerezza al massimo sopra la PIPJ volare, dolore all’iperestensione passiva del dito ferito, possibile instabilità della PIPJ, e perdita di potere di pizzicamento. La radiografia può diagnosticare la frattura da avulsione alla base della falange media volare e identificare la sublussazione/dislocazione della PIPJ. Esistono diversi sistemi di classificazione; due dei più utili sono (i) la classificazione di Eaton e (ii) la classificazione Keifhaber-Stern (Tabella 1).3,4 Per la classificazione di Eaton di tipo 1-3a e la classificazione Keifhaber-Stern stabile o tenue, la gestione conservativa è più appropriata. Ciò implica che le lesioni coinvolgono meno del 30%-40% della superficie della PIPJ e sono riducibili in meno di 30° di flessione. In questi casi, si comincia a steccare con un’immobilizzazione che blocca l’estensione (PIPJ in flessione da 20° a 30°) (Fig. 3). La mobilizzazione viene iniziata con una steccatura protettiva quando il gonfiore si riduce.3,4 Per Eaton tipo 3b e Keifhaber-Stern instabile, si raccomanda il trattamento chirurgico. Questo implica che le lesioni coinvolgono più del 40% – 50% della superficie della PIPJ e sono irriducibili o richiedono più di 30° di flessione per ridurre il frammento. In queste e nelle lesioni aperte, sono necessarie la riduzione a cielo aperto e la fissazione interna con varie tecniche.3,4 Questo può includere l’artroplastica della placca volar, la fissazione con viti del frammento volar e/o il filo di K per stabilizzare temporaneamente la PIPJ. Occasionalmente, le fratture intra-articolari comminute possono essere gestite mediante trazione dinamica di fissazione esterna, per esempio, un telaio Suzuki.5
Immobilizzazione di una lesione della placca volare con una stecca di blocco dell’estensione (articolazione interfalangea prossimale in flessione di 20°-30°).
Tabella 1
Sistemi di classificazione delle lesioni della placca volare
| Classificazione Eaton delle lesioni della placca volare3 | |
| Tipo 1 | Avulsione della placca volare senza frattura o lussazione |
| Tipo 2 | Locazione dorsale completa senza frattura e avulsione della placca volare |
| Tipo 3a | Frattura-lussazione con < 40% di superficie PIPJ con porzione dorsale dei legamenti collaterali rimasti attaccati alla falange media (stabile) |
| Tipo 3b | Frattura-dislocazione con > 40% di superficie PIPJ con poco o nessun legamento rimasto attaccato alla falange media (instabile) |
| Keifhaber-Stern delle lesioni della placca volare4 (modifica della classificazione di Hastings) | |
| Stabile | Frattura da avulsione che coinvolge < il 30% della base articolare della falange media |
| Tenue | Frattura da avulsione che coinvolge il 30%-50% della base articolare della falange media; si riduce con < 30° di flessione |
| Unstabile | Frattura da avulsione che coinvolge <il 50% della base articolare della falange media ma richiede > 30° di flessione per mantenere la riduzione |
PIPJ indica l’articolazione interfalangea prossimale.
Gestione conservativa per le lesioni chiuse e stabili della placca volare (ad esempio, Eaton tipo 1-3a, o Keifhaber-Stern stabile o tenue) con steccatura e terapia manuale sembra portare a buoni risultati.6 Per coloro che richiedono un intervento chirurgico, i risultati in termini di range-of-motion sembrano migliori se l’intervento viene eseguito entro 4 settimane dalla lesione (media 85° PIPJ vs media 61° se operato dopo 4 settimane dalla lesione).7 Le lesioni non trattate possono provocare una disfunzione cronica della PIPJ causando una sublussazione dell’articolazione, rendendo il paziente con una deformità a collo di cigno. Le conseguenze possono anche includere la contrattura da flessione con ridotta gamma di movimento e debolezza della presa.8 Queste possono infine richiedere l’artrodesi o l’artroplastica.
La lesione della placca volare comprende uno spettro di lesioni ai tessuti molli e alle ossa della PIPJ comunemente dovute all’iperestensione. La comprensione dell’anatomia della placca volare e l’uso di sistemi di classificazione possono guidare la gestione appropriata. Una gestione errata o un trattamento ritardato possono provocare problemi cronici all’articolazione interfalangea che includono rigidità, sublussazione e deformità a collo di cigno, con conseguente debolezza della presa e scarsa funzionalità.