Un paziente di 70 anni con cardiomiopatia ischemica cronica (NYHA III, frazione di eiezione del ventricolo sinistro (EFLV) = 15%, blocco di branca sinistra (LBBB), intervento coronarico percutaneo (PCI) arteria discendente anteriore sinistra (LAD) nel 2006 e arteria coronaria destra (RCA) nel 2007), dopo un episodio di VT sostenuto, terminato farmacologicamente, è stato qualificato per una procedura di terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT-D) (classe IA).
La riduzione dell’insufficienza cardiaca era impossibile nonostante una farmacoterapia ottimale. L’elettrocatetere di defibrillazione è stato impiantato nell’apice del ventricolo destro attraverso la venotomia cefalica sinistra, e l’elettrocatetere atriale è stato impiantato nell’appendice dell’atrio destro attraverso un approccio della vena succlavia. Sono stati ottenuti parametri ottimali di stimolazione atriale e ventricolare.
L’elettrocatetere ventricolare sinistro (LV) è stato impiantato tramite venotomia succlavia sinistra con difficoltà di incannulazione del seno coronarico (CS).
L’incannulamento della vena che corre sulla parete anteriore del cuore – la vena marginale (M. von Ludinghausen tipo III di anatomia CS – Figura 1) – è stato permesso utilizzando un set di introduzione LV con piccola curvatura (Medtronic Attain 6216A-MB2). Il contrasto somministrato ha visualizzato i singoli affluenti e il tronco CS.
Tipi di anatomia CS (seno coronarico) secondo M. von Ludinghausen
CS – seno coronarico, VM – vena di Marshall, GCV – grande vena cardiaca, AIV – vena interventricolare anteriore, RA – atrio destro, LA – atrio sinistro, PIV – vena interventricolare posteriore, PVLV – vena posteriore del ventricolo sinistro, LMV – vena marginale sinistra, SCV – piccola vena cardiaca.
Cannulazione del CS è stata eseguita con successo sulla base dell’immagine della venografia eseguita, seguita dall’impianto dell’elettrocatetere LV nella vena laterale larga. Ottimi parametri di stimolazione sono stati ottenuti nella posizione distale, anche se associati alla stimolazione del diaframma. Il riposizionamento più prossimale ha contribuito ad ottenere parametri di stimolazione del LV accettabili senza effetti collaterali. Durante la rimozione della guaina introduttiva, l’elettrocatetere LV è stato dislocato con perdita di stimolazione efficace.
Invece del precedente filo guida standard Medtronic, un filo guida emodinamico (Abbott Hi-Torque Balance Heavyweight – Abbott-GW) è stato inserito nell’elettrocatetere, con l’aiuto del quale è stato eseguito un tentativo inefficace di riposizionamento dell’elettrocatetere, utilizzando la tecnica over-the-wire.
A causa di precedenti difficoltà con l’incannulamento del CS abbiamo deciso di introdurre una nuova guaina utilizzando Abbott-GW, la cui estremità era già nel CS. Per fare questa parte della procedura era necessario rimuovere l’elettrocatetere e lasciare solo l’Abbott-GW. La guaina è stata inserita, l’Abbott-GW rimosso e l’elettrocatetere LV è stato impiantato nuovamente nella vena laterale con parametri elettrici ottimali. La guaina e il filo guida standard sono stati rimossi senza riposizionare l’elettrocatetere.
Dopo l’esecuzione della procedura, è stata notata una riduzione della lunghezza dell’Abbott-GW (25 cm che termina con una struttura fragile). In una radiografia del torace, il frammento del filo guida è stato localizzato tra la vena cava superiore (SVC) e il tronco polmonare (PT) (Figura 2). La rottura del filo guida di Abbot era probabilmente il risultato della sua rimozione vigorosa dalla guaina larga, e non come al solito dal lume dell’elettrocatetere del pacemaker. Forse durante la rimozione brusca della guaina, una parte del filo guida è stata spostata nell’SVC: l’estremità ferma era attaccata all’SVC, mentre quella fragile scorreva con il flusso sanguigno verso il PT.
La radiografia del torace con il filo guida emodinamico rotto
Il set AndraSnare AS-25 è stato utilizzato con accesso venoso attraverso la vena ulnare destra. La procedura di rimozione del frammento di filo guida è stata eseguita con l’ansa (Figura 3) che ha catturato il filo guida e lo ha estratto dal sistema venoso (Figura 4). La posizione degli elettrocateteri impiantati non è stata modificata. Il paziente è stato dimesso in buone condizioni.
La procedura di rimozione del frammento di filo guida, eseguita con l’ansa
Il set AndraSnare AS-25 e il frammento di filo guida
Questo caso è stato presentato per mostrare le possibili difficoltà della procedura di impianto del CRT-D: una variante della topografia nell’afflusso venoso e la complicazione della rottura del filo guida emodinamico.
Siccome si tratta di una complicazione non comune della procedura di impianto della CRT, ci sono pochi rapporti sulla rottura di corpi estranei nel sistema venoso, come cateteri CVP, fili guida metallici, elettrodi di pacemaker, frammenti di port-A e stent vascolari. Le potenziali complicazioni di un corpo estraneo in uscita includono: setticemia, emboli polmonari multipli, formazione di ascessi, aritmia, perforazione dei grandi vasi o del cuore e morte. Nel caso in questione le complicazioni attese potrebbero essere: aritmia (poiché una parte del filo stava già scivolando sulla parete del ventricolo destro, appoggiandosi delicatamente sulla valvola tricuspide), emboli polmonari multipli (poiché il rischio di formazione di trombi sul filo era aumentato) o danni ai vasi polmonari.
L’altra complicazione non comune è lasciare un filo rotto o uno stiletto nel lume dell’elettrocatetere. Con il tempo questo porta al danno strutturale dell’elettrocatetere e alla sua disfunzione. La rimozione a distanza di tempo (mesi/anni) è una procedura ad alto rischio.
Ci sono anche rapporti che dimostrano che lasciare parte di un elettrocatetere nel sistema cardiovascolare, nelle cavità del cuore destro o nell’arteria polmonare può causare embolia polmonare, e un elettrocatetere lasciato nel vaso porta alla sua occlusione.