SO SONO LE VALUTAZIONI DELLA CAPACITÀ FUNZIONALE AFFIDABILI E VALIDE?
Gottebarge e Wind et al.1 hanno studiato 4 dei più comuni strumenti di valutazione della capacità funzionale e hanno identificato 12 articoli che hanno valutato l’affidabilità o la validità di questi strumenti. Hanno trovato che l’Isernhagen Work System aveva un’affidabilità inter-rater e una validità predittiva consistenti, ma l’affidabilità intra-rater non era abbastanza rigorosa per una conclusione. Senza un gold standard con cui confrontare, né l’Ergo Work System né il sistema Ergo Kit hanno dimostrato una validità concorrente. Non è stato trovato nessuno studio che documentasse l’affidabilità e la validità del Blankenship System. Gli autori hanno concluso che sono necessari studi più rigorosi per dimostrare l’affidabilità e la validità delle valutazioni della capacità funzionale, in particolare i sistemi Blankenship, Ergo Work System ed Ergo-Kit. Hanno trovato che l’affidabilità dell’Isernhagen Work System era buona. Un altro studio di Reneman2 nel 2004 ha studiato 28 adulti con l’Isernhagen Work System, durante una valutazione di 2 giorni. Tuttavia, una revisione di quell’articolo dimostra che due pazienti hanno sviluppato una lombalgia acuta “non collegata” alla prima sessione di test. Pertanto, due soggetti sono tornati per il secondo test 2-3 settimane dopo. Tuttavia, 1 ha sviluppato una lombalgia acuta dopo la prima sessione e ha eseguito solo la metà degli elementi nella seconda sessione. Anche se questo studio ha dimostrato l’affidabilità e la validità dell’Isernhagen Work System, un tasso di complicazione minore del 10% dello sviluppo del mal di schiena può essere fastidioso quando si testano pazienti che hanno già il mal di schiena.
Quindi, naturalmente la nostra prossima domanda è quanto sono affidabili e valide le valutazioni della capacità funzionale in pazienti con mal di schiena cronico? Brouwer e Reneman3 hanno studiato l’affidabilità test-retest della valutazione della capacità funzionale dei sistemi di lavoro Isernhagen in pazienti con mal di schiena cronico. Hanno studiato 30 adulti con mal di schiena cronico e hanno chiesto loro di completare due sessioni di Functional Capacity Evaluation entro 2 settimane. Ventisette pazienti hanno completato entrambe le sessioni, e c’erano dati parziali per 2 pazienti. Hanno definito alcune variabili statistiche come affidabili e hanno scoperto che la maggior parte delle loro variabili erano effettivamente affidabili. Tuttavia, c’erano 4 subtest che non raggiungevano il loro standard di affidabilità concordato.
Se abbiamo la prova che una valutazione della capacità funzionale è davvero in qualche modo affidabile e valida, ora dovremmo concentrarci sulla capacità di questo strumento di prevedere il ritorno al lavoro di un paziente. Gross, Battle e Cassidy4 hanno valutato il valore prognostico delle valutazioni della capacità funzionale in pazienti con dolore lombare cronico in uno studio in due parti su Spine nel 2004. Hanno scoperto che il test di sollevamento dal pavimento alla vita era predittivo del numero di compiti falliti. Alcuni altri ricercatori hanno trovato disaccordi nel modo in cui gli autori hanno definito il loro endpoint nel ritorno al lavoro e il tempo fino alla chiusura della richiesta. È comune che una valutazione della capacità funzionale completata porti alla chiusura di una richiesta di risarcimento, anche se la performance effettiva sulla FCE può non essere predittiva del ritorno al lavoro. In sostanza, avendo una valutazione della capacità funzionale, è probabile che un paziente sia messo nella posizione di decidere se è disposto a tornare al lavoro. La chiusura di una richiesta di risarcimento spesso si traduce in una sospensione delle prestazioni d’invalidità. Questa sospensione dei benefici di invalidità è stata osservata in molti studi una media di 32 giorni dopo il completamento di una valutazione della capacità funzionale. Alcuni altri difetti includono che ci sono stati alcuni pazienti disoccupati che sono stati testati e che non avevano specifiche opportunità di ritorno al lavoro. Hanno concluso che l’influenza dei fattori psicosociali e contestuali sul ritorno al lavoro sono significativi. Hanno raccomandato che ulteriori studi sul ritorno al lavoro utilizzino preferibilmente coorti di clienti che hanno un’opzione realistica di tornare a lavorare nella stessa azienda. Inoltre, hanno scoperto che il tempo di assenza dal lavoro può effettivamente essere un predittore più forte del ritorno al lavoro. In sintesi, hanno concluso che le valutazioni della capacità funzionale sono più accuratamente considerate prove comportamentali influenzate da molti fattori, tra cui l’abilità fisica, le credenze e le percezioni. Pertanto, questi risultati dovrebbero essere interpretati all’interno dell’ampio contesto personale e ambientale del soggetto.
Perciò una valutazione della capacità funzionale può prevedere un recupero prolungato? Nella seconda parte dello studio di Gross e Battle5, gli autori hanno cercato di valutare il valore prognostico delle valutazioni della capacità funzionale in pazienti con mal di schiena cronico. Hanno definito il recupero duraturo come nessuna nuova richiesta di invalidità temporanea totale nel periodo di tempo studiato. Diversi ricercatori hanno avuto problemi con questa definizione perché alcuni dipendenti possono avere una nuova lesione in una parte diversa del corpo con la ripresa delle prestazioni di invalidità temporanea totale. Hanno anche definito il recupero sostenuto come nessuna nuova richiesta aperta e nessuna vecchia richiesta riaperta. Hanno scoperto che 46 dei 226 pazienti, o il 20%, avevano dolori lombari ricorrenti dopo la loro valutazione della capacità funzionale. Sorprendentemente, coloro che avevano il minor numero di test falliti erano in realtà associati ad un maggior rischio di recidiva. Forse questi erano i pazienti che stavano fisicamente bene, ma avevano alcune barriere motivazionali o psicosociali che non sono state adeguatamente affrontate. Apparentemente, i medici hanno ritenuto che fosse più facile farli tornare al lavoro piuttosto che affrontare questi problemi difficili. Pertanto, gli autori hanno concluso che la capacità di un FCE di identificare i richiedenti che sono sicuri di tornare al lavoro è sospetta. Forse il processo FCE e la sua amministrazione sono buoni solo quanto l’esaminatore. In un follow-up di questi studi,6 gli autori hanno concluso che “le prestazioni sulle valutazioni della capacità funzionale sono influenzate da fattori fisici, dalla percezione della disabilità e dall’intensità del dolore. Pertanto, le FCE dovrebbero essere considerate prove comportamentali influenzate da molteplici fattori tra cui l’abilità fisica, le credenze e le percezioni.”
Quindi, se di fatto una FCE è principalmente una prova comportamentale senza un vero gold standard, dobbiamo riesaminare i nostri concetti di disabilità. La Social Security Administration è stata sviluppata nel 1954 nel tentativo di assicurare che quegli individui nella nostra società che non potevano funzionare senza assistenza statale o federale avessero la capacità di vivere nella nostra società. Allo stesso modo, all’American Medical Association fu chiesto di fornire un qualche tipo di misurazione oggettiva della disabilità. Forse il più antico sistema di invalidità era il sistema McBride, che si basava sulle commissioni di compensazione dei lavoratori nel 1936. L’American Academy of Orthopaedic Surgeons sviluppò un manuale nel 1962 per incorporare le comuni lesioni ortopediche e definire la disabilità associata a queste lesioni. Kessler’s Disability: Determination and Evaluation fu pubblicato nel 1970.
Modelli individuali e sociali di disabilità.
Allora torniamo a una delle nostre domande originali: qual è la differenza tra menomazione e disabilità? La menomazione è definita dalle Guide AMA come un’alterazione dello stato di salute di un individuo che è stata valutata con mezzi medici. Il Florida Impairment Schedule definisce una menomazione come un’anomalia o una perdita anatomica o funzionale dopo il raggiungimento dell’MMI. Il filo conduttore della menomazione è che il problema riguarda tipicamente un organo o una parte del corpo. Le menomazioni possono essere minori (per esempio, un’amputazione di un dito), o devastanti come una lesione del midollo spinale cervicale con conseguente tetraplegia. Nessuna di queste definizioni include l’effetto della menomazione sulla capacità dell’individuo di funzionare nella società. La disabilità è il termine usato per descrivere questa relazione e si riferisce all’incapacità di un individuo di completare un compito o un dovere. Temi comuni includono la considerazione di molti fattori oltre la menomazione, oltre la perdita o il deficit nella struttura psicologica, fisiologica, anatomica. La disabilità comprende fattori professionali, educativi, psicosociali e finanziari.