DISCUSSIONE
Lo sviluppo di stent di terza generazione con un profilo molto basso, grande flessibilità e alta tenuta su un palloncino ad alta pressione ha reso possibile lo stenting diretto. Lo stenting diretto è l’impianto di stent in lesioni coronariche senza predilatazione in un’alta percentuale di casi interventistici.1-3 I primi registri hanno indicato un alto tasso di successo in combinazione con un basso tasso di complicanze.1-4 Dai modelli di restenosi animale, lo stenting diretto senza la necessità di predilatazione sembra ridurre il trauma del vaso, in particolare come risultato di una minore denudazione endoteliale, con conseguente minore iperplasia neointimale successiva.5 Tuttavia, se questo potenziale beneficio si applichi anche ai vasi aterosclerotici umani non è stato dimostrato.
Anche se alcuni studi hanno indicato una significativa riduzione della restenosi dopo lo stenting diretto, la maggior parte degli studi angiografici ha dimostrato l’equivalenza allo stenting dopo predilatazione.3,4,6,7 Per quanto riguarda la riduzione dei costi del materiale, la minore esposizione alle radiazioni e la minore necessità di contrasto radiografico, lo stenting diretto appare favorevole rispetto allo stenting convenzionale.4
Anche se lo stenting diretto è una procedura molto elegante con i vantaggi sopra menzionati, il sottodispiegamento dello stent è un rischio intrinseco. La maggior parte degli studi prospettici multicentrici randomizzati ha definito criteri rigorosi per questa procedura.5,8,9 I casi ammissibili comprendono un intervento coronarico percutaneo a singola lesione in un vaso adatto (nessuna calcificazione importante, nessuna angolazione prossimale alla lesione, dimensioni del vaso > 2,5 mm o anche 3,0 mm, e lunghezza della lesione non superiore a 25 mm). Sono stati esclusi i vasi totalmente occlusi. L’analisi univariata di Chevalier et al10 ha identificato i seguenti predittori di fallimento dello stenting diretto: basso diametro minimo del lume prima dell’angioplastica coronarica percutanea transluminale, posizione circonflessa, posizione distale, uso di uno stent GFX (Arterial Vascular Engineering, Santa Rosa, California, USA), un vaso calcificato ed età > 70 anni.
In questo caso nessuna calcificazione delle arterie coronarie in questo paziente di 40 anni era visibile alla fluoroscopia e non abbiamo avuto nessuna controindicazione allo stenting diretto. Tuttavia, lo stent poteva essere espanso solo in minima parte. Uno stent di metallo nudo largamente sottoespanso è molto spesso incline all’occlusione per trombosi o, più tardi, alla formazione di neointima. Pertanto, un modo molto ragionevole per trattare questa complicazione sarebbe stato un intervento di bypass aortocoronarico. Tuttavia, la chirurgia di bypass aortocoronarico non sembrava essere una scelta razionale di trattamento urgente per questo paziente, perché la chirurgia di bypass nel contesto di un infarto miocardico acuto è associata a un aumento sostanziale della mortalità periprocedurale.11
A nostra conoscenza, non ci sono dati su come rimuovere gli stent mal espansi. Tenendo conto del rischio di una rivascolarizzazione chirurgica d’emergenza del vaso, l’aterectomia rotazionale sembrava essere la scelta con un’alta probabilità di successo perché il dispositivo è molto flessibile e non richiede l’avanzamento di un alloggiamento o di altre parti del dispositivo non ablanti in una lesione molto stretta e resistente.
Conclusioni
Lo stenting coronarico diretto è una procedura materiale e di risparmio dei costi per il trattamento della malattia coronarica. Poiché la prognosi degli stent largamente sottoespansi è povera e il trattamento di tali situazioni di stent è costoso, le lesioni coronariche per lo stenting diretto dovrebbero essere accuratamente selezionate.