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DISCUSSIONE

L’anomalia elettrolitica più comune nella pratica clinica è l’iponatriemia, che si riscontra anche nel 30% dei pazienti ospedalizzati.3 Nello studio di Liamis et al,2 l’iponatriemia era la terza anomalia elettrolitica più comune rilevata in 127 pazienti alcolisti cronici ospedalizzati, con una prevalenza del 17,3%. Tradizionalmente, la valutazione dell’iponatriemia inizia con la determinazione dell’osmolalità del siero seguita da una valutazione clinica dello stato volumetrico (vedi Barra laterale: Cause comuni di iponatriemia). La maggior parte dell’iponatriemia clinica è associata a una bassa osmolalità del siero.

In pazienti con funzione renale normale, l’eccessiva ingestione di acqua non provoca una grave iponatriemia a causa della capacità dei reni di espellere grandi quantità di acqua libera, a condizione che l’assunzione giornaliera di soluti sia normale. Per esempio, se il normale apporto giornaliero di soluto è compreso tra 600 mOsm/giorno e 900 mOsm/giorno per un individuo che segue una tipica dieta occidentale, e se la capacità massima di diluizione urinaria è di 50 mOsm/kg, una persona con una normale funzione renale sarebbe in grado di espellere da 12 L a 18 L di acqua libera al giorno senza diventare iponatremico. Al contrario, se tale persona dovesse avere un’assunzione giornaliera di soli 200 mOsm – 300 mOsm di soluto, la sua capacità di espellere acqua libera diventa limitata a 4 L/giorno – 6 L/giorno, a condizione che sia in grado di diluire le urine allo stesso grado.4 L’assunzione di liquidi in eccesso rispetto a questa quantità provocherà un’iponatriemia da diluizione. Inoltre, l’ingestione di grandi volumi di liquidi in questi pazienti provoca il dilavamento del gradiente di concentrazione di urea midollare, riducendo la capacità dei reni di produrre urine massimamente diluite.5 Quando viene fornito ulteriore soluto, ne consegue una diuresi vivace, con conseguente rapido aumento delle concentrazioni di sodio nel siero, che richiede un monitoraggio attento e frequente, nonché la somministrazione di liquidi privi di elettroliti o anche di analoghi dell’ormone antidiuretico se il sodio sierico aumenta di più di 8 mEq/24 ore a 10 mEq/24 ore.

Precipitare la sindrome da demielinizzazione osmotica (ODS) in pazienti cronicamente iponatremici infondendo carichi salini è un pericolo reale.5 Sono stati pubblicati casi di ODS con rapida correzione del sodio in pazienti con potomania da birra. In una revisione della letteratura fatta da Sanghvi et al,6 di 22 pazienti con potomania da birra, 4 (18%) avevano ODS. Sebbene l’infusione di soluzione salina ipertonica sia stata classicamente associata allo sviluppo di ODS, Karp e Laureno7 suggeriscono che la rapida correzione dell’iponatriemia può verificarsi anche con l’infusione di soluzione salina normale o con la sola restrizione di liquidi, con conseguente ODS. Sulla base della fisiopatologia di base della potomania da birra, Sanghvi et al6 hanno fornito raccomandazioni cliniche per la gestione di questi pazienti (vedi Barra laterale: Raccomandazioni per la gestione dell’iponatriemia causata dalla potomania da birra).

A causa della potenziale correzione troppo rapida del sodio sierico con conseguenze neurologiche irreversibili in questi pazienti con potomania della birra, si raccomanda una cura intensiva e frequenti misurazioni seriali degli elettroliti sierici.

L’anamnesi del nostro paziente, lo stato clinico euvolemico e la rapida diuresi in risposta a 1 L di soluzione fisiologica normale somministrata per via endovenosa al pronto soccorso ci hanno portato a sospettare che avesse davvero la potomania della birra. Il nostro paziente consumava 12 lattine (12 once ciascuna) di birra al giorno, cioè circa 4,3 L. Secondo il contenuto pubblicato della birra, l’assunzione di soluti del nostro paziente era di circa 30 mEq di potassio, 7 mEq di sodio, 150 g di carboidrati e 20 g di proteine al giorno. Se il metabolismo di ogni 10 g di proteine comporta la generazione di 50 mmoli di urea, stimiamo che l’apporto giornaliero di soluti del nostro paziente fosse compreso tra 200 mOsm/giorno e 250 mOsm/giorno. Il nostro paziente era più anziano, quindi era improbabile che fosse in grado di diluire al massimo le sue urine a 50 mOsm/kg, perché con l’invecchiamento la capacità dei reni di produrre urine diluite diminuisce.8 La capacità è ulteriormente limitata dal lavaggio del gradiente di concentrazione midollare a causa dell’eccessiva assunzione di liquidi. Se l’urina massimamente diluita che il nostro paziente poteva produrre era di 75 mOsm/kg piuttosto che 50 mOsm/L, con un’assunzione giornaliera di soluti da 200 mOsm/giorno a 250 mOsm/giorno avrebbe dovuto bere solo più di 2,7 L a 3. 3 L di fluidi al giorno prima di avere un’insufficienza di liquidi.Dopo la correzione iniziale della sua iponatriemia durante le prime 48 ore, il suo sodio sierico è rimasto nell’intervallo da 130 mEq/L a 133 mEq/L per il resto del suo ricovero. La sua persistente iponatriemia era molto probabilmente dovuta a una sindrome sottostante di inappropriata secrezione di ormone antidiuretico da cancro metastatico o a un reset osmotico dovuto al suo cattivo stato nutrizionale, al tumore maligno o all’alcolismo.9,10 La sua tendenza di fondo all’iponatriemia ha impedito al suo sodio sierico di correggersi eccessivamente mentre la sua assunzione di soluti aumentava e la sua intossicazione da acqua si risolveva.