DISCUSSIONE
Il termine nevralgia è usato per descrivere il dolore inspiegabile dei nervi periferici e la testa e il collo sono le sedi più comuni di tali nevralgie. La TN è di gran lunga la forma più frequentemente diagnosticata di nevralgia con un’incidenza media di 4 su 100.000 persone e un’età media di 50 anni al momento dell’esame. C’è una predominanza femminile che va da 1:2 a 2:3. La TN è di solito unilaterale e colpisce il mascellare (35%), il mandibolare (30%), entrambi (20%), i rami oftalmici e mascellari (10%) e oftalmici (4%) e tutti i rami del nervo trigemino (1%).
La TN è stata a lungo riconosciuta nella letteratura medica; infatti, è stata descritta già nel primo secolo dopo Cristo negli scritti di Aretaeus. È stata poi discussa da Johannes Bausch nel 1672. Nicholas Andre nel 1756 usò il termine tic doulourex (sensazione dolorosa) per descrivere il disturbo. Fothergill fornì una vivida descrizione della TN nel 1773, da cui deriva il nome di malattia di Fothergill.
Anche se sono state avanzate diverse ipotesi, la causa della TN non è stata completamente spiegata in letteratura. Per la maggior parte dei pazienti, la causa è sconosciuta come nel nostro caso. La causa più comunemente riportata della TN è la compressione della radice del nervo. La compressione meccanica della TN può avvenire quando il nervo lascia il ponte e attraversa lo spazio subarchonoideo verso la grotta di Meckel. Più comunemente, il nervo viene compresso da un’arteria principale, di solito l’arteria cerebellare superiore. Quando il dolore si sente nella seconda e terza divisione, il reperto usuale è la compressione delle porzioni rostrali e anteriori del nervo da parte dell’arteria cerebellare superiore, se il dolore si sente nella divisione oftalmica, il reperto usuale è la compressione del nervo da parte dell’arteria cerebellare inferiore anteriore. Tuttavia, nel nostro caso la risonanza magnetica non ha mostrato alcuna compressione del nervo lungo il suo corso. Altre cause possono essere la sclerosi multipla, fattori vascolari – ischemia transitoria, ipersensibilità autoimmune, secondaria a malattie dentali come la sinusite mascellare, infezioni del terzo molare, traumi e anomalie congenite del canale osseo. Lesioni ai gangli del trigemino e alle loro radichette come lesioni cerebrali centrali, pressione da strutture craniche adiacenti, tumori della fossa cranica posteriore e compressione vascolare delle fibre della radice del nervo sono state riportate come altre cause.
TN caratterizzata da parossismi di dolore grave, lancinante, di tipo elettrico limitato alla distribuzione del nervo trigemino. Il dolore si presenta prevalentemente unilaterale, più comunemente sul lato destro e coinvolge il ramo mandibolare e/o mascellare o raramente il ramo oftalmico. Gli attacchi di dolore si verificano spontaneamente e sono scatenati anche da uno stimolo sensoriale non doloroso alla pelle, alla mucosa intraorale che circonda i denti e alla lingua. Le zone anatomiche di innesco spesso possono essere identificate. Ogni attacco di solito dura solo pochi secondi o minuti, ma può ripetersi a brevi intervalli; di conseguenza, i singoli attacchi possono sovrapporsi l’uno all’altro e possono essere descritti come sensazione dolorosa persistente. Gli attacchi possono verificarsi in qualsiasi momento e sono scatenati non solo da stimoli sensoriali al viso, ma anche dal movimento del viso. Il dolore durante la notte che interrompe il sonno è raro.
Non esiste un test medico che possa essere utilizzato per diagnosticare chiaramente tutti i casi di TN. La diagnosi di TN si basa sulla capacità del medico di riconoscere una serie distintiva di segni e sintomi che definiscono questo disturbo. I criteri di Sweet sono stati comunemente usati in tutto il mondo per la diagnosi di TN. I criteri enfatizzano cinque caratteristiche cliniche principali che, in sostanza, definiscono la diagnosi di TN. Esse sono:
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Il dolore è parossistico.
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Il dolore può essere provocato da un leggero tocco sul viso (zona trigger).
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Il dolore è confinato alla distribuzione trigeminale.
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Il dolore è unilaterale.
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L’esame clinico sensoriale è normale.
I criteri diagnostici sono definiti dalla International Association for the Study of Pain (IASP) e dalla International Classification of Headache Disorders/International Headache Society (ICHD/IHS) e comprendono:
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Esodi parossistici della durata da una frazione di 1 sec. a 2 min, che colpiscono una o più divisioni del nervo trigemino.
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Il dolore ha almeno una delle seguenti caratteristiche:
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a)
grave, improvviso, superficiale o lancinante; e
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b)
iniziato da fattori scatenanti o punti trigger.
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Gli episodi sono simili tra i pazienti.
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I pazienti non hanno cambiamenti neurologici clinicamente evidenti.
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Non è attribuito ad altri disturbi.
I disturbi più comuni coinvolti nella diagnosi differenziale sono: cefalee a raffica, dolore dentale, arterite a cellule giganti, nevralgia del nervo glossofaringeo, tumore intracranico, emicrania, sclerosi multipla, otite media, emicrania parossistica, nevralgia post-erpetica, sinusite, cefalea SUNCT (dolore di breve durata, unilaterale, neuralgiforme con iniezione congiuntivale e lacrimazione), sindrome dell’articolazione temporomandibolare e TN.
Inizialmente, la somministrazione di farmaci anticonvulsivanti era il trattamento di scelta. Ora è disponibile una varietà di altri trattamenti efficaci sia farmacologici che chirurgici. Ci sono diversi fattori che possono influenzare un piano di trattamento, tra cui l’età del paziente, l’aspettativa di vita, le condizioni mediche e psichiatriche associate, la conformità alla terapia medica e la tollerabilità degli effetti avversi dei farmaci. Le procedure invasive (neurectomia periferica, termocoagulazione a radiofrequenza al ganglio gasseriano, rizotomia retrogasseriana, tractotomia midollare, tractotomia del mesencefalo e decompressione dei nervi intracranici) sono solitamente riservate a quei pazienti che non sono in grado di ottenere sollievo con la gestione medica o sperimentano effetti avversi inaccettabili dall’uso di trattamenti farmacologici.
La nevralgia sopraorbitale è un raro disturbo caratterizzato clinicamente dalla seguente triade:
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dolore alla fronte nell’area fornita dal nervo sopraorbitale, senza spostamento laterale;
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dolore sulla tacca sopraorbitale o sulla traiettoria del nervo; e
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sollievo assoluto, ma transitorio, dei sintomi al blocco del nervo sopraorbitale.
Il dolore si presenta con un andamento cronico o intermittente. Inoltre, ci possono essere segni e sintomi di disfunzione sensoriale (ipoestesia, parestesia) e le tipiche “caratteristiche nevralgiche” (dolore fulminante e meccanismi precipitanti esterocettivi). Il segno distintivo della nevralgia sopraorbitale è il dolore localizzato in o sopra il sopracciglio (a volte si estende nella regione parietotemporale del cuoio capelluto). Il dolore è intermittente; tuttavia, si verificano periodi più lunghi con diversa gravità. Può essere scatenato da una pressione sulla tacca sopraorbitale. Anche se l’eziologia e la patogenesi della nevralgia sopraorbitale sono in gran parte sconosciute, l’intrappolamento del nervo sopraorbitale al suo sbocco, il trauma al viso, come quando la testa colpisce il parabrezza o dopo un pugno al viso, sono ritenuti il fattore causale e il dolore nevralgico. Il mal di testa potrebbe non presentarsi per molti anni fino a quando la cicatrice cicatriziale non si stringe abbastanza attorno al nervo da causare finalmente un intrappolamento. Il nervo sopratrocleare in questa regione può essere leso da un cattivo adattamento degli occhiali, presentandosi come un dolore più mediano della fronte. L’intrappolamento della prima divisione del nervo trigemino può causare mal di testa unilaterale o bilaterale pulsante, spesso appena prima delle mestruazioni o innescato da luci forti che causano lo strabismo. La nevralgia sopraorbitale può essere scambiata per una sinusite frontale. Il trattamento proposto è un’iniezione di 2 ml di lidocaina al 2%, adrenalina 1:60.000 nel canale sovraorbitario, che allevia e per lo più ovvia il dolore nell’80% dei pazienti in un tempo considerevole. In generale, mancheranno, o avranno solo benefici minori, i trattamenti farmacologici, tra cui la carbamazepina e l’indometacina. Ci sarà chiaramente tenerezza sul nervo sopraorbitale, specialmente al suo sbocco e in alcuni soggetti, occasionalmente, una leggera perdita locale di sensibilità. La persistenza del dolore unilaterale protratto alla fronte/oculare, la tenerezza sul nervo e l’effetto di blocco ripetuto suggeriscono fortemente la diagnosi e la volontà del paziente per il trattamento chirurgico.
Le complicazioni riportate sono emorragia locale, diplopia transitoria, anestesia transitoria della pelle sopraorbitale, per lo più della durata di pochi giorni.