Review
Patogenesi della CPPD
L’idrolisi dell’adenosina trifosfato (ATP) genera energia e produce un composto chiamato pirofosfato inorganico (PPi). Questo PPi si accumula nella matrice extracellulare della cartilagine. La degradazione del PPi è catalizzata dalla pirofosfatasi inorganica nei fibroblasti dei condrociti. È importante mantenere l’equilibrio tra la produzione e la degradazione di PPi per mantenere la normale omeostasi di PPi . L’aumento della produzione o la diminuzione della rimozione di PPi nella cartilagine favorisce l’eccesso di PPi a legarsi con il calcio, portando alla precipitazione di cristalli CPP nel tessuto articolare.
L’era moderna della genetica molecolare avanzata ha identificato le forme familiari di CPPD con un modello di eredità autosomica dominante (AD) il più delle volte, con un’età relativamente più giovane di insorgenza. Le mutazioni nel gene ANKH sul cromosoma 5p hanno un impatto significativo sulla CPPD familiare. Il gene ANKH codifica per una proteina di trasporto transmembrana chiamata proteina ANK, che regola il trasporto di PPi extracellulare e intracellulare per mantenere la normale omeostasi della cartilagine. La mutazione ANKH provoca un aumento della trascrizione e della traduzione della proteina di trasporto ANK che implica un guadagno di funzione. La conseguenza è un aumento dell’efflusso di PPi nello spazio extracellulare del condrocita che promuove la formazione di cristalli CPP.
Le principali proteine strutturali della cartilagine sono codificate in un gene chiamato COL2A1 situato sul cromosoma 12q; la sua mutazione può provocare una produzione difettosa di collagene, causando un’altra forma grave di condrocalcinosi familiare. Secondo uno studio genetico, alcuni casi di CPPD familiare sono stati anche legati geneticamente al cromosoma 8q. La condrocalcinosi in questi pazienti era secondaria alla degenerazione della matrice cartilaginea a causa di una grave osteoartrite (OA).
Il sistema immunitario cerca di eliminare i depositi di cristalli CPP nei condrociti eseguendo la fagocitosi con l’aiuto dei monociti e macrofagi locali. I cristalli di CPP provocano specificamente la formazione dell’inflammasoma NOD-like receptor, pyrin domain containing 3 (NLRP3), che promuove l’attivazione della caspasi-1 e l’inizio della cascata infiammatoria che rilascia citochine pro-infiammatorie, per esempio l’interleuchina-1-beta e l’interleuchina-18. Un’altra chemochina chiamata interleuchina-8 è anche prodotta dai macrofagi attivati, che induce la migrazione dei neutrofili nei tessuti articolari, aumentando ulteriormente la reazione infiammatoria. Comprendere il livello molecolare dell’infiammazione tissutale indotta dalla CPP è essenziale per riconoscere il potenziale degli interventi terapeutici mirati all’inibizione dell’infiammazione e per sollecitare l’esplorazione di farmaci più efficaci.
Presentazioni cliniche della CPPD
Le artropatie legate alla CPPD sono causate dalla precipitazione di cristalli di CPP nei tessuti connettivi delle articolazioni come la fibrocartilagine o cartilagine ialina e la membrana sinoviale. Possono essere asintomatiche o manifestarsi sotto forma di diverse sindromi cliniche. La Lega Europea contro il Reumatismo (EULAR) ha coniato il termine “CPPD” per includere tutti i vari fenotipi di pirofosfato di calcio (Tabella (Table1)1) .
Tabella 1
CPPD: malattia da deposito di pirofosfato di calcio, CPP: pirofosfato di calcio, PIP: articolazione interfalangea prossimale, MCP: articolazione metacarpofalangea
| Clinica Presentazioni | |
| Condrocalcinosi asintomatica | Calcificazione patologica della cartilagine articolare. Di solito rimane asintomatica. |
| Artrite acuta da cristalli di CPP | Deposizione di cristalli di CPP nella cartilagine articolare e nella membrana sinoviale che provoca un processo infiammatorio acuto. La distribuzione è solitamente monoarticolare. L’articolazione più comunemente colpita sono le ginocchia. |
| artrite infiammatoria cronica da cristalli CPP | Deformità del tessuto causata dalla deposizione cronica di cristalli CPP. |
| Pseudo-osteoartrite | caratterizzata dalla presenza concomitante di pseudogotta con osteoartrite. |
| Artrite pseudoreumatoide | Poliarticolare e simmetrica nella distribuzione che colpisce soprattutto le articolazioni PIP e MCP. Rigidità mattutina con un livello elevato di marcatori infiammatori. Bassi titoli di RF sono stati isolati nel 10% dei casi. |
| artropatia pseudo-neuropatica | Radiologicamente assomiglia all’articolazione di Charcot senza alcuna condizione neurologica sottostante e risultati normali al test di conduzione nervosa. |
Le presentazioni cliniche della CPPD sono state descritte dettagliatamente di seguito:
Condrocalcinosi asintomatica (lantana)
La condrocalcinosi si riferisce alla calcificazione patologica della cartilagine, spesso osservata nella fascia di età più avanzata (>80 anni) e nei pazienti con una storia di trauma articolare. La condrocalcinosi asintomatica è di solito rilevata come un reperto radiografico incidentale in un paziente senza sintomi. Generalmente, non ha alcun significato clinico; tuttavia, secondo un’indagine, i pazienti con condrocalcinosi radiografica sono più propensi a fornire disturbi articolari al momento dell’anamnesi completa rispetto a un gruppo di controllo di età simile senza condrocalcinosi.
Artrite infiammatoria cronica da cristalli CPP
L’artrite infiammatoria cronica da cristalli CPP è una versione lieve dell’artrite acuta. Si presenta con un dolore sordo, un leggero gonfiore, rigidità mattutina e una ridotta gamma di movimenti. La presentazione dell’artrite cronica da cristalli CPP è per lo più bilaterale, simmetrica e coinvolge più articolazioni. L’episodio di artrite cronica può durare per molti mesi, causando una deformazione significativa dei tessuti articolari. A causa di alcuni sintomi che si sovrappongono all’artrite reumatoide, viene spesso erroneamente diagnosticata come artrite reumatoide; pertanto, è importante eseguire l’analisi del liquido sinoviale per raggiungere una diagnosi accurata.
Pseudo-osteoartrite
Sono state proposte due ipotesi diverse sull’eziologia della pseudo-OA; non è chiaro se l’OA primaria predispone allo sviluppo della CPPD o se i cristalli CPP iniziano l’evento causando danni articolari. Negli stadi avanzati dell’OA, la deposizione di cristalli di CPP si osserva nella cartilagine articolare danneggiata. Coinvolge solitamente l’articolazione del ginocchio, le articolazioni metacarpofalangee (MCP), il polso e l’articolazione della spalla. Studi recenti hanno dimostrato la presenza di un altro tipo di cristalli nella cartilagine OA chiamato fosfato basico di calcio (BCP), che è unicamente legato all’OA; quindi la loro presenza può confermare questa particolare forma di CPPD . Si è scoperto che la concentrazione di cristalli BCP è fortemente correlata alla gravità dell’OA; quindi, gli agenti che hanno come obiettivo i cristalli BCP possono dare risultati promettenti.
Artrite pseudo-reumatoide
Questa presentazione della CPPD è relativamente meno comune. È spesso mal diagnosticata come vera artrite reumatica (AR) a causa di molte caratteristiche classiche che si sovrappongono. I pazienti di pseudo-RA si presentano tipicamente con dolore e gonfiore articolare poliarticolare (specialmente l’articolazione interfalangea prossimale e l’articolazione MCP), mostrando una distribuzione simmetrica, accompagnata da rigidità mattutina e aumento della velocità di eritrosedimentazione (VES). Bassi titoli di fattore reumatico (RF) possono anche essere isolati nel 10% dei casi, aggiungendo ulteriore confusione diagnostica. In contrasto con la pseudo-RA, la RA classica può essere differenziata dalla presenza di alti titoli di RF e di un anticorpo più specifico chiamato anticorpi anti-peptide citrullinato (CCP).
Artropatia pseudo-neuropatica
L’artropatia pseudo-neuropatica è un sottotipo insolito di artropatia legata alla CPPD, che non è ancora completamente compreso. Il quadro clinico e radiologico dell’artropatia pseudo-neuropatica assomiglia all’articolazione di Charcot neuropatica, nonostante l’assenza di condizioni neurologiche sottostanti come la neuropatia periferica diabetica, la siringomielia e la tabes dorsalis. Provoca un danno articolare pronunciato in un periodo di tempo relativamente breve. Indipendentemente dal fatto che gli studi di conduzione nervosa e l’elettromiografia siano normali, i pazienti presentano una grave monoartrite dolorosa, che comunemente coinvolge l’articolazione del ginocchio.
Artrite acuta da cristalli CPP (Pseudogout)
L’artrite acuta da cristalli CPP è la manifestazione più diffusa della CPPD. L’accumulo di cristalli di CPP nella cartilagine articolare e nella membrana sinoviale innesca il sistema immunitario per provocare una reazione infiammatoria, con conseguente artrite e sinovite, rispettivamente. È caratterizzata da una comparsa improvvisa di dolore, gonfiore e tenerezza nell’articolazione colpita. Gli attacchi di artrite acuta sono autolimitanti e di solito durano da giorni a settimane. I pazienti possono rimanere asintomatici tra questi episodi. Gli interventi chirurgici o le malattie mediche gravi come l’ictus o l’infarto del miocardio possono scatenare delle crisi acute di artrite. L’artrite da pseudogotta può iniziare come monoartrite nel corso iniziale della malattia, ma di solito progredisce verso una forma poliarticolare in circa 2/3 dei pazienti. L’artrite acuta da cristalli CPP segue un modello asimmetrico nella maggior parte dei casi. Colpisce frequentemente le grandi articolazioni, più comunemente le ginocchia. Altre articolazioni meno frequentemente coinvolte sono il polso, la caviglia, la prima articolazione MTP e l’articolazione della spalla.
Diagnosi
Clinicamente è difficile distinguere le artropatie CPPD dalla vera gotta; pertanto, la diagnosi definitiva viene confermata eseguendo l’artrocentesi e l’analisi del liquido sinoviale. In questa tecnica, il liquido sinoviale aspirato dall’articolazione interessata viene esaminato al microscopio a luce polarizzata. Le caratteristiche dei cristalli CPP sono deboli cristalli birifrangenti positivi, per lo più di forma romboidale o a bastoncello (Figura (Figura 1),1), che appaiono di colore blu quando vengono colorati con H&. Visualizzando queste caratteristiche al microscopio polarizzatore, vengono diagnosticate le artropatie legate alla CPPD.
Un altro importante strumento diagnostico per questa CPPD è la radiografia semplice. I raggi X possono rilevare calcificazioni nella cartilagine (condrocalcinosi) e rivelare anche l’estensione del danno nell’articolazione (Figura (Figura2).2). Altre caratteristiche radiografiche che possono essere visualizzate sono gli osteofiti, il restringimento dello spazio articolare e le cisti subcondrali. Ulteriori modalità radiografiche, come gli ultrasuoni, la risonanza magnetica e la TAC possono essere utili nei pazienti con siti atipici di deposito di cristalli CPP, ad esempio, l’articolazione atlanto-occipitale e la colonna vertebrale (sindrome del crowned dens; Figura Figura2)2) . Tra questi, l’ecografia è lo strumento diagnostico più sensibile nel rilevare l’infiammazione dei tessuti e i depositi di CPP, anche senza calcificazione evidente sulla radiografia normale. Di solito, la diagnosi viene stabilita sulla base dell’analisi sia radiografica che del liquido sinoviale.
La valutazione delle patologie metaboliche sottostanti che causano la CPPD, come l’iperparatiroidismo, l’ipotiroidismo e l’emocromatosi, è altrettanto importante. Queste patologie possono essere esaminate misurando i livelli sierici dell’ormone tiroideo, dell’ormone paratiroideo e della fosfatasi alcalina, oltre a misurare i livelli sierici di calcio, fosfato, ferro e magnesio.
Interventi e opzioni di trattamento
L’obiettivo principale del trattamento della CPPD è quello di controllare l’infiammazione e prevenire le crisi acute. Il trattamento non è indicato per i pazienti con condrocalcinosi asintomatica (lantana). I pazienti con CPPD con artrite associata possono usare misure generali per ridurre la rigidità delle articolazioni e mantenere la mobilità, come l’esercizio fisico, la riduzione del peso e l’uso di ausili per le articolazioni. La gestione farmacologica per la CPPD è riassunta di seguito nella tabella 22 ed è stata ampiamente menzionata nella sezione successiva.
Tabella 2
CPPD: malattia da deposito di pirofosfato di calcio, CPP: pirofosfato di calcio, COL: colchicina, HCQ: idrossiclorochina, MTX: metotrexato, FANS: farmaco antinfiammatorio non steroideo, PC: fosfocitrato, PolyP: polifosfato
| Trattamento aggiornato per la malattia da deposito di pirofosfato di calcio: | |
| Terapie Convenzionali: | |
| NSAID | Naproxen e Indometacina a basso dosaggio. Efficace per il trattamento di flare di CPPD e ridurre la frequenza degli episodi ricorrenti di flare. |
| Steroidi (orali, intra-articolari, intra-muscolari) | Efficaci solo nelle crisi. Gli steroidi orali dovrebbero essere preferiti quando il coinvolgimento articolare è poliarticolare; gli steroidi intra-muscolari quando la controindicazione all’uso di steroidi orali e il coinvolgimento articolare è poliarticolare; gli steroidi intra-articolari quando il coinvolgimento articolare è mono- o oligoarticolare. |
| COL (orale, endovena) | Efficace nelle crisi quando usato in combinazione con i FANS. È anche utile come profilassi per la prevenzione delle crisi ricorrenti. Il COL orale dovrebbe essere preferito alla forma endovenosa. Se sono presenti controindicazioni all’uso della COL orale, la soluzione COL endovenosa deve essere prediluita con NaCl 0,9% prima dell’infusione. |
| Altre considerazioni sul trattamento: | |
| MTX | Ha una proprietà antinfiammatoria e immunosoppressiva, e quindi efficace nelle ricadute della CPPD quando è resistente al trattamento con terapie convenzionali e o controindicazioni per le terapie convenzionali sono presenti. Previene anche le ricadute ricorrenti. |
| HCQ | Efficace nelle artropatie croniche legate alla CPPD |
| Interleuchina-1 (Anakinra) | Efficace per la CPPD e la prevenzione degli episodi ricorrenti. Può essere utilizzato quando sono presenti controindicazioni per le terapie convenzionali e o se il processo di malattia acuta è resistente al trattamento con l’approccio classico. |
| Radiosinovectomia | Nuova tecnica radioattiva per rimuovere la sinovia infiammata. I pazienti con CPPD secondaria all’emofilia sono i migliori candidati per essa. |
| Potenziali trattamenti futuri per la CPPD | |
| Agenti anti-cristallo (probenecid, PC e PolyP) | Efficaci impedendo l’organizzazione dei cristalli di CPP |
Farmaci convenzionali per il trattamento e la prevenzione degli attacchi acuti legati alla CPPD
In base agli studi clinici, si raccomanda di trattare gli attacchi di artrite acuta CPPD nello stesso modo in cui viene trattata la vera gotta. In alcuni casi con gonfiore e dolore significativi, si esegue un’aspirazione articolare per ridurre la pressione all’interno dell’articolazione; ha un valore sia diagnostico che terapeutico. Alcune misure non farmacologiche come l’applicazione di impacchi di ghiaccio e il riposo possono anche alleviare temporaneamente il dolore e il gonfiore. I farmaci antinfiammatori come i FANS e i glucocorticoidi rimangono il pilastro del trattamento. Possono terminare occasionalmente gli attacchi acuti e alleviare il dolore, ma non possono modificare il corso della malattia. La colchicina rimane il trattamento convenzionale per prevenire episodi ricorrenti di flare acuti.
Farmaci antinfiammatori non steroidei
I FANS, in particolare l’ibuprofene e l’indometacina, sono somministrati in basse dosi per sopprimere l’infiammazione. Se un’infiammazione acuta non viene trattata, i sintomi possono durare più a lungo. I FANS agiscono bloccando un enzima chiamato cicloossigenasi (COX), che ha un ruolo centrale nella produzione di composti che causano infiammazione noti come prostaglandine. I FANS a basso dosaggio non solo interrompono l’attacco in corso, ma aiutano anche a ridurre la frequenza di ulteriori episodi di infiammazioni acute. Tuttavia, nonostante la buona efficacia dei FANS, essi sono anche noti per molti potenziali effetti collaterali e interazioni farmacologiche, e quindi si raccomanda di sospenderli non appena il dolore si placa. L’uso a lungo termine dei FANS può provocare lesioni renali e ulcere peptiche, che possono essere contrastate monitorando la funzione renale (creatinina nel sangue) e prescrivendo inibitori della pompa protonica (PPI), rispettivamente. I FANS devono essere evitati nei pazienti con un aumentato rischio di emorragia gastrointestinale superiore e con insufficienza renale o epatica.
Corticosteroidi
I corticosteroidi (CS) sono il farmaco di scelta nei pazienti con controindicazione ai FANS e alla colchicina. I CS sono molto efficaci e ad azione rapida; la loro risposta può essere notata entro 24 ore dall’inizio della terapia. Viene somministrato per via orale, intra-articolare o intra-muscolare. La via intra-articolare è più preferita per la sua azione localizzata e la migliore tolleranza nei pazienti anziani con comorbidità multiple, ma un CS intra-articolare è utile solo quando l’artrite è oligoarticolare, coinvolgendo una o due articolazioni. Gli steroidi orali sono dati come prednisone o metilprednisolone; funzionano meglio per i pazienti con gravi attacchi poliarticolari. Di solito, si raccomanda un breve corso di steroidi orali, perché è associato a molti effetti collaterali sistemici come l’aumento di peso, infezioni frequenti a causa di immunosoppressione, acne, debolezza muscolare, ansia e osteoporosi sull’uso a lungo termine. La CS orale può anche esacerbare il diabete preesistente promuovendo l’iperglicemia. In uno studio prospettico eseguito su 14 pazienti che presentavano una crisi acuta di pseudogotta, l’iniezione intra-muscolare di triamcinolone ha fornito un trattamento efficace ai pazienti. Quindi, un’iniezione intra-muscolare di steroidi può essere considerata una ragionevole terapia alternativa nei pazienti con un’infiammazione acuta della CPPD quando i FANS sono controindicati e il coinvolgimento articolare è poliarticolare, rendendo impraticabile l’utilizzo di CS intra-articolari.
Colchicina
La colchicina (CL) ha dimostrato di essere un miracolo nella prevenzione delle crisi acute. Essa agisce interferendo con la polimerizzazione dei microtubuli, necessaria per la migrazione dei neutrofili verso il sito di infiammazione, oltre all’inibizione dell’assemblaggio del complesso inflammasoma. COL viene somministrato preferibilmente per via orale perché è altamente caustico se somministrato per via endovenosa e il suo stravaso può causare irritazione e necrosi dei tessuti. Tuttavia, in caso di gastrite grave in cui i FANS e la colchicina orale dovrebbero essere evitati, l’uso della colchicina endovenosa pre-diluita con 0,9% NaCl è stato segnalato per essere ugualmente efficace.
Altre considerazioni sul trattamento
Alcuni pazienti non rispondono ai farmaci convenzionali sopra menzionati. Quindi, alcuni farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARDs) come il metotrexato e l’idrossiclorochina e altri farmaci sono stati considerati per trattare i casi refrattari di artrite CPPD sulla base di studi controllati randomizzati condotti su piccola scala.
Metotrexato
Anche se il meccanismo d’azione del metotrexato (MTX) in riferimento al trattamento della CPPD è poco compreso; si crede che sia dovuto alle sue proprietà antinfiammatorie e immunosoppressive. Per la sua proprietà immunosoppressiva, MTX è particolarmente fruttuoso per la presentazione pseudo-reumatica e le artropatie poliarticolari con attacchi acuti ricorrenti. Il suo ruolo antinfiammatorio è stato evidente in uno studio effettuato su cinque pazienti. La loro CPPD acuta era resistente al trattamento classico con FANS e steroidi. MTX a basso dosaggio (5-20 mg/settimana) ha ridotto significativamente la quantità di dolore, il gonfiore delle articolazioni e i livelli sierici dei biomarcatori infiammatori. Un altro studio osservazionale eseguito su 10 pazienti ha mostrato che MTX è vantaggioso per il trattamento dell’infiammazione acuta in pazienti con CPPD resistente al trattamento con le terapie convenzionali .
Idrossiclorochina
L’idrossiclorochina (HCQ) è originariamente un farmaco antimalarico che può essere utilizzato come farmaco adiuvante . Diversi meccanismi d’azione sono stati suggeriti per l’HCQ nel contesto del trattamento della CPPD, tutti che indicano la sua capacità di immunomodulare e ridurre l’infiammazione. L’HCQ blocca l’attività delle cellule T, riduce il rilascio di varie citochine (interleuchina-1, interleuchina-6 e fattore di necrosi tumorale-alfa). Ha anche dimostrato di inibire l’attività della metalloproteasi della matrice negli animali da esperimento. In uno studio prospettico in doppio cieco della durata di sei mesi, l’HCQ si è rivelato benefico in modo specifico per le artropatie croniche legate alla CPPD.
Antagonisti del recettore dell’interleuchina-1
Gli antagonisti del recettore dell’interleuchina-1, in particolare l’anakinra, sono farmaci biofarmaceutici ricombinanti geneticamente modificati che si legano competitivamente al recettore dell’interleuchina-1, impedendo l’azione dell’interleuchina-1, una citochina molto importante nella via dell’infiammazione; arrestando così l’assemblaggio di un complesso infiammatorio. In un rapporto di 16 casi in cui l’uso di FANS era controindicato e la malattia era refrattaria al trattamento con steroidi, l’utilizzo di anakinra ha mostrato una risposta benefica. Un altro caso riportato ha menzionato l’anakinra come utile sia per la profilassi che per il trattamento della CPPD in pazienti con insufficienza renale dove l’uso dei FANS era controindicato
Altri due farmaci ricombinanti che appartengono a questa classe sono il canakinumab, un anticorpo monoclonale neutralizzante diretto contro il recettore dell’interleuchina-1, e il rilonacept, noto anche come interleuchina-1 trap, una proteina di fusione solubile del recettore decoy. Essi possono essere utilizzati come un’alternativa efficace per i casi di CS-resistente. Un altro agente immunomodulante inibitore del fattore di necrosi tumorale-alfa non è riuscito a beneficiare i pazienti CPPD.
Magnesio
Uno studio clinico randomizzato (RCT) in doppio cieco e controllato con placebo condotto sul carbonato di magnesio nei pazienti affetti da artropatia cronica CPPD ha dimostrato di portare un miglioramento del dolore e della rigidità articolare. Studi in vitro hanno dimostrato che i cristalli di CPP possono essere solubilizzati dal magnesio (Mg) insieme all’inibizione della loro crescita cristallina. Oltre a questo fatto, il Mg può anche essere usato come supplemento nei pazienti con CPPD secondaria alla carenza di Mg.
Hyaluronan
L’hyaluronan di sodio è un viscosupplemento approvato per trattare l’OA. Si tratta di un componente naturale del liquido sinoviale che permette lo scivolamento delle ossa l’una sull’altra senza problemi. Sulla base di questa caratteristica condroprotettiva dell’ialuronano, viene iniettato intra-articolato per aumentare la mobilità articolare e migliorare la funzione articolare quando i farmaci convenzionali falliscono. Generalmente, è ben tollerato nei pazienti senza effetti avversi; ma alcuni pazienti sono stati segnalati per sviluppare un’artrite pseudo-settica acuta ore dopo le iniezioni di acido ialuronico.
Radiosinovectomia
La sinovia radioattiva è una tecnica minimamente invasiva che comporta l’iniezione di piccole particelle radioattive intra-articolari per rimuovere la sinovia infiammata. Anche se può essere usato per trattare diversi tipi di artrite, i pazienti con CPPD secondaria all’emofilia sono i migliori candidati per la radiosinovectomia, soprattutto con ripetuti sanguinamenti articolari. La radiosinovectomia è un’opzione terapeutica sicura, economica ed efficiente con un buon tasso di risposta e una bassa esposizione alle radiazioni.
Chirurgia
In particolare, l’artropatia pseudo-neuropatica può essere beneficiata dalla sostituzione chirurgica delle articolazioni danneggiate con una protesi (artroplastica) per correggere la deformità.
Trattamento delle comorbidità
Il trattamento specifico della malattia dovrebbe essere fornito nei pazienti con malattie metaboliche secondarie sottostanti come iperparatiroidismo, ipotiroidismo, ipofosfatemia e ipomagnesiemia, nonostante il fatto che non porterà un miglioramento prominente nell’artropatia . Uno studio retrospettivo conferma che anche la paratiroidectomia non ha avuto alcun impatto sulla prevenzione degli attacchi futuri o sulla diminuzione della calcificazione della cartilagine preesistente.
Potenziali trattamenti futuri per la pseudogotta associata alla CPPD
Teoricamente, qualsiasi approccio farmacologico o chirurgico che lavori per inibire l’origine dei cristalli CPP o promuova la dissoluzione dei cristalli può curare le artropatie CPPD; quindi, è necessaria più ricerca in questo settore per esplorare interventi migliori. La rimozione manuale della calcificazione dei condrociti per via chirurgica rimane ancora una procedura sperimentale.
Agenti anti-cristallo
La disponibilità di alti livelli di fosfato inorganico libero nella matrice extracellulare dei condrociti sembra porre le basi dei cristalli di calcio, quindi l’uso di agenti farmacologici che possono abbassare i livelli di fosfato libero come probenecid, fosfocitrato (PC) e polifosfato (polyP) può prevenire la formazione di cristalli CPP. Il meccanismo con cui il probenecid contrasta lo sviluppo dei cristalli CPP si pensa sia dovuto alla sua azione inibitoria sul TGF beta-1, un importante stimolante dell’enzima NTPPPH richiesto per la sintesi del pirofosfato. Inoltre, una formulazione di PC ha dimostrato di essere un potente agente anti-mineralizzazione su un modello animale, e quindi può aiutare a ridurre i depositi di calcio; ma non sono disponibili dati sugli esseri umani. Un altro agente che può essere utilizzato per dissolvere i cristalli di CPP è il polipropilene, che ha il potenziale di inibire la mineralizzazione a livello locale. Tuttavia, al momento, l’azione di questi agenti è una possibilità teorica, che deve essere confermata. Si pensa che la gravità della CPPD legata all’OA (pseudo-OA) sia legata alla concentrazione dei cristalli di BCP, e si spera che la scoperta di farmaci che mirano terapeuticamente alla precipitazione dei cristalli di BCP possa aiutare a trattare la pseudo-OA.