Discussione
Un’accurata stadiazione gioca un ruolo indispensabile nel processo decisionale e nella gestione dei pazienti con cancro alla vescica. Abbiamo eseguito un’analisi retrospettiva delle prestazioni della BP nei pazienti con cancro della vescica, scoprendo che la BP è stata spesso omessa, specialmente nei casi di tumori piccoli e a basso stadio.
Lo studio di Gray et al. ha dimostrato che una stadiazione clinica precoce e accurata riduce il tasso di mortalità a 5 anni nei pazienti trattati con cistectomia radicale. Molti autori hanno dimostrato che la diagnostica per immagini come la TAC, la risonanza magnetica o l’ecografia possono essere efficienti e accurate nella stadiazione clinica del cancro alla vescica. Tuttavia, la stadiazione clinica include anche la BP, che rimane uno strumento di base, ma importante. Il nostro studio mostra che più della metà dei pazienti con carcinoma vescicale primario non si sottopone a BP durante la TURBT, nonostante le dichiarazioni delle linee guida cliniche. Kellett et al. hanno notato per la prima volta nel 1980 che la CT può essere valida quanto la BP. Sembra che sia sempre più comune fare affidamento solo sui risultati radiografici piuttosto che sull’esame fisico, il che può essere legato alla scarsa sensibilità (43-46%) e alla moderata specificità (75-82%) della BP. Tuttavia, Rozanski et al. hanno dimostrato che l’esecuzione della BP in modo indipendente migliora l’accuratezza della stadiazione, mentre combinata con l’imaging radiografico migliora la sua specificità, i valori predittivi positivi e negativi. Inoltre, lo studio di Wijkström et al. ha dimostrato che i risultati della BP hanno un valore prognostico significativo per la sopravvivenza dei pazienti e quindi sono di fondamentale importanza nella stadiazione clinica. D’altra parte il nostro studio corrisponde ad altri dati disponibili che mostrano una mancanza di concordanza soddisfacente tra i risultati della BP e i risultati patologici.
Abbiamo anche notato che la percentuale di pazienti che si sottopongono alla BP differisce significativamente in alcuni sottogruppi. In primo luogo, lo stadio del cancro della vescica ha influenzato il tasso di esecuzione della BP. È stata eseguita in ben il 76,6% dei pazienti MIBC e solo nel 39,5% dei pazienti NMIBC. In una coorte storica, Ploeg et al. hanno notato che il 52,4% dei loro pazienti MIBC è stato sottoposto a BP, che era significativamente inferiore rispetto alla nostra coorte. Questa discrepanza può essere parzialmente spiegata dal fatto che il nostro dipartimento è un ospedale universitario di insegnamento, mentre Ploeg et al. hanno riferito che la BP viene eseguita molto più spesso negli ospedali di insegnamento che in quelli non di insegnamento (62 contro 30%). Grzegrzółkowski et al. hanno osservato un’elevata accuratezza della stadiazione visiva endoscopica nei pazienti con MIBC, il che spiega perché i pazienti con MIBC si sottopongono alla BP molto più spesso di quelli con NMIBC. Inoltre, nell’analisi di regressione logistica multivariata, abbiamo rivelato che lo stadio della malattia è un fattore predittivo indipendente per la BP.
In secondo luogo, abbiamo notato che l’esperienza del chirurgo ha un impatto sulla frequenza di esecuzione della BP. Molti autori suggeriscono che i fattori legati al chirurgo (soprattutto l’esperienza professionale) influenzano il rischio di recidiva dopo la TURBT. Nel nostro studio, gli specializzandi anziani hanno eseguito la BP molto più frequentemente degli specializzandi giovani e degli urologi certificati. De Vries et al. hanno osservato che gli specializzandi anziani mostrano un maggior grado di completezza della procedura TURBT con una minore incidenza di eventi indesiderati rispetto agli specializzandi giovani. Tuttavia, le complicazioni chirurgiche sono più comuni con gli specializzandi senior rispetto a quelli junior. Infine, quando si interpreta il fenomeno dei tassi di BP più elevati tra gli specializzandi senior rispetto agli urologi certificati, si dovrebbe ricordare che la qualità complessiva della TURBT può essere superiore quando viene eseguita da urologi certificati. Abbiamo anche osservato che gli urologi maschi eseguono la BP molto più spesso degli urologi femmine. La causa sottostante è difficile da identificare, tuttavia, il fatto che gli urologi donne possono avere meno esperienza in generale e meno esperienza nelle procedure oncologiche nei pazienti maschi potrebbe essere importante.
Anche se lo scopo dello studio non era quello di valutare l’accuratezza della BP sembra essere importante notare che anche tra i pazienti con NMIBC, alcuni casi avevano un tumore palpabile e vescica immobile come rilevato con BP. Questo fatto tuttavia non dimostra che la BP non dovrebbe essere eseguita, perché, come è stato discusso prima, l’esecuzione della BP migliora l’accuratezza della stadiazione.
La principale limitazione del nostro studio è il suo carattere locale di analisi che può mostrare alcune osservazioni specifiche del reparto, soprattutto perché è un centro terziario e un ospedale universitario. Il numero di pazienti con MIBC, che sono della massima importanza nel contesto della BP, era limitato. Non abbiamo analizzato i dati patologici disponibili dei casi sottoposti a cistectomia radicale, quindi il valore della BP non è stato valutato. Tuttavia, tali studi sono stati eseguiti in precedenza e i loro risultati sono disponibili in letteratura. Si tratta inoltre di un’analisi retrospettiva che si basa sulla documentazione medica, quindi le cartelle cliniche incomplete possono essere una fonte di distorsioni.
In conclusione, solo una minoranza dei pazienti con tumori primari della vescica sottoposti a TURBT si sottopone a BP. Tumori di > 3 cm, MIBC, chirurgo anziano e chirurgo maschio sono fattori predittivi indipendenti per la BP. Anche se è stato dimostrato che la palpazione bimanuale è utile per un’accurata stadiazione del tumore nei pazienti con cancro della vescica, è molto spesso omessa durante la TURBT.