Chris Nickels per NPR
Nel 1969, squadre volontarie di medici e infermieri di un’associazione benefica statunitense chiamata Interplast iniziarono a lavorare con i volontari.Stati Uniti chiamati Interplast hanno iniziato a volare nei paesi poveri per fare chirurgia ricostruttiva. Operavano bambini con labbra e palatoschisi o cicatrici da ustioni così spesse che i loro arti erano immobilizzati.
Sembrava una grande idea. I membri della squadra donavano il loro tempo, pagavano il viaggio e l’alloggio e a volte le forniture, e facevano del bene. Furono tra le prime squadre di medici occidentali a partecipare a missioni fly-in.
Presto anche altri gruppi medici viaggiarono in aree remote del mondo, dove eseguirono operazioni al cuore, rimozione della cataratta, riparazione dell’ernia, cure dentali e altro.
Oggi le missioni sono sponsorizzate da chiese, università e associazioni di beneficenza. Ci sono anche missioni a scopo di lucro che raccolgono commissioni dai volontari, per lo più studenti. Secondo una stima del 2016, il costo annuale per portare medici e altri operatori sanitari in tutto il mondo ammonta a 3,7 miliardi di dollari, pagati dai donatori o dal personale sanitario stesso.
Ma oggi c’è un vero e proprio esame di coscienza su questo tipo di fly-in. Alle conferenze e nei documenti accademici, i professionisti della salute si chiedono: Questo è davvero il modo più efficace per fornire assistenza sanitaria al mondo in via di sviluppo?
“Le missioni stanno riconoscendo che ci sono molte critiche rivolte a loro”, dice Lawrence Loh della Dalla Lana School of Public Health dell’Università di Toronto, che studia il volontariato a breve termine. “Ci sono molte preoccupazioni su ciò che accade quando queste missioni se ne vanno, e c’è molta preoccupazione che la cura che stanno fornendo potrebbe non essere culturalmente appropriata” – o anche voluta dalla gente sul posto.
Il gruppo che ha aperto la strada alla chirurgia ricostruttiva nel 1969 è stata una delle prime missioni mediche americane a ripensare la sua missione. Più di due decenni fa, Interplast ha iniziato quello che è diventato un rifacimento quasi completo. Quel processo si è rivelato una battaglia – è difficile cambiare mentalità – ma ha avuto enormi ricompense.
Come è iniziato tutto
Dopo essere stata fondata da un chirurgo ricostruttivo della Stanford University, Interplast è diventata presto un modello popolare per far volare squadre di medici e infermieri in aree remote per fornire servizi medici altrimenti non disponibili.
Secondo un case study della Stanford Graduate School of Business, nel 2002 altre 104 organizzazioni gestivano cliniche di chirurgia ricostruttiva a breve termine in tutto il mondo. I gruppi erano in competizione per le donazioni – e anche per i volontari.
La sociologa Judith Lasker, autrice del libro del 2016 Hoping to Help, ha lavorato con la Catholic Health Association su uno studio che ha dimostrato che circa la metà del denaro speso per le missioni mediche va per le spese di viaggio delle squadre. “Non sembra una strategia molto efficace dal punto di vista dei costi”, dice. Dopo aver detto a un operatore sanitario locale di Haiti il costo del biglietto aereo per portare un solo medico americano, l’haitiano ha detto alla Lasker: “Immagina quanti antibiotici potrebbe comprare”.
Al suo apice, Interplast (che poi ha cambiato il suo nome in ReSurge International) aveva circa 400 volontari che allestivano fino a 36 campi medici all’anno in America centrale e meridionale e in tutta l’Asia. In media i volontari eseguivano da 75 a 100 interventi chirurgici per ogni viaggio di una o due settimane.
“Trattavamo abbastanza bene i pazienti, ma non trattavamo bene i medici locali”, dice David Dingman, un ex chirurgo dell’Università dello Utah che è stato per anni direttore medico di ReSurge. “Non li stavamo insegnando”. Un chirurgo locale qua e là avrebbe potuto assistere, ma i medici in visita gestivano lo spettacolo.
Un nepalese che cambia
E poi, nel 1991, i chirurghi di ReSurge che lavoravano in Nepal salutarono un chirurgo nepalese in formazione nella sala operatoria. Era un 26enne intenso e tranquillo di nome Shankar Man Rai. Guardò il team di ReSurge lavorare su un bambino il cui volto era distorto da un labbro leporino. Rai sapeva cosa il futuro avrebbe probabilmente riservato al ragazzino senza un intervento: niente scuola, isolamento sociale, vergogna per la famiglia.
Il chirurgo Shankar Man Rai (a sinistra) rimuove le spesse cicatrici da un paziente ustionato al Nepal Cleft and Burn Center al Kirtipur Hospital di Kathmandu. Rojita Adhikari per NPR hide caption
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Rojita Adhikari per NPR
Il chirurgo Shankar Man Rai (a sinistra) rimuove le spesse cicatrici da un paziente ustionato al Nepal Cleft and Burn Center al Kirtipur Hospital di Kathmandu.
Rojita Adhikari per NPR
L’intervento è iniziato. “Non ho parlato con nessuno”, ricorda Rai. “Ho solo guardato”. Ed era sbalordito dal fatto che un intervento rapido potesse avere un effetto così profondo. “Alla fine dei 45 minuti, il volto del bambino era normale. Si poteva vedere solo una piccola linea di incisione”, dice. Le operazioni erano enormemente soddisfacenti per i pazienti e per i chirurghi.
Rai è entrato in un rapporto naturale con i chirurghi di ReSurge. L’hanno invitato a viaggiare negli avamposti rurali del Nepal per addestrarlo. Ma non era un programma di formazione formale, e alla fine Rai ha cominciato a pensare: “Perché non dovrebbero essere coinvolti altri chirurghi nepalesi?
Poi è arrivato un viaggio del 1998 che ha dato il via al ripensamento del gruppo.
Rai e Dingman stavano viaggiando insieme in Nepal. “Abbiamo avuto molto tempo per parlare e speculare sul futuro della medicina e sul ruolo del nostro gruppo”, dice Dingman. Durante una cena tranquilla, Rai con grande pazienza e logica ha spiegato che il miglior trattamento per un paziente povero in Nepal dovrebbe venire da un chirurgo indigeno addestrato, attrezzato e finanziato per fornire tali cure – e disponibile per il follow-up. Dingman fu ispirato dalla logica e dalla passione di Rai.
“Mi convinse in modo gentile che potevamo fare le cose meglio”, dice.
Ma dice che “presto si rese conto che non sarebbe stato facile.”
Il denaro conta
Dingman era allora direttore sanitario di ReSurge, e quando tornò a casa dal viaggio, iniziò a cercare di vendere l’idea al consiglio di amministrazione. “L’idea che i medici locali avessero la fiducia di fare i loro interventi veniva ridicolizzata nella sala del consiglio”, dice.
Ha avuto degli alleati all’interno dell’organizzazione, ma molti dei medici del consiglio hanno detto che gli piaceva aiutare i pazienti. Volevano continuare. Ci sono state ore di discussioni appassionate sul fatto che i medici e gli infermieri locali potessero essere formati e dovessero essere pagati, dato che i medici stranieri non erano pagati. Gli oppositori del piano hanno sottolineato che ReSurge avrebbe dovuto trovare i soldi per pagare gli operatori sanitari locali.
Il chirurgo nepalese Shankar Man Rai dà spesso lezioni a infermieri, terapisti e altri operatori sanitari sui bisogni speciali dei pazienti ustionati all’ospedale Kirtipur di Kathmandu. Rojita Adhikari per NPR hide caption
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Rojita Adhikari per NPR
Il chirurgo nepalese Shankar Man Rai tiene spesso lezioni a infermieri, terapisti e altri operatori sanitari sulle speciali esigenze dei pazienti ustionati all’ospedale Kirtipur di Kathmandu, terapisti e altri operatori sanitari sui bisogni speciali dei pazienti ustionati all’ospedale Kirtipur di Kathmandu.
Rojita Adhikari per NPR
Il COO di ReSurge, Beverly Kent, ricorda che qualcuno aveva previsto che i medici locali si sarebbero comprati costose auto Mercedes. (Per la cronaca, Rai, che da allora ha continuato a fare interventi chirurgici per ReSurge, viene pagato poche centinaia di dollari per ogni operazione e guida una piccola e malridotta Honda che non si sente tanto sicura sulle strade rocciose di Kathmandu). Le discussioni erano così intense che Dingman temeva di perdere la sua posizione di ufficiale medico capo.
Ma Dingman e molti altri nell’organizzazione hanno persistito in diversi anni di battaglia, e ReSurge ha iniziato ad adottare la visione rivoluzionaria della Rai. Nel 2018, ReSurge ha sponsorizzato cinque viaggi fly-in di squadra per interventi chirurgici in Nepal – e 24 viaggi di educatori, oltre a corsi continui per medici e infermieri locali. Nel 2017, ReSurge ha formato 858 professionisti medici in tutto il mondo. I professionisti della salute che Resurge chiama i suoi “partner del mondo in via di sviluppo” in Asia, Africa e America Latina hanno fatto il 91% delle 4.101 procedure sponsorizzate dall’organizzazione per palatoschisi, cicatrici da ustioni e mani, palpebre e orecchie deformate.
La teoria dietro il ripensamento di ReSurge sta diventando parte della filosofia della missione medica di oggi. C’è un crescente riconoscimento del fatto che insegnare ai fornitori locali di assistenza sanitaria fa sì che più pazienti ottengano la chirurgia necessaria nel tempo rispetto agli eventi fly-in a breve termine, e che i pazienti sono spesso più a loro agio con medici e infermieri che parlano la loro lingua e comprendono i loro valori.
Anche se il cambiamento è stato agrodolce. Alcuni medici e infermieri americani hanno perso l’opportunità di operare in terre lontane. “Gliel’abbiamo portata via”, dice il COO Kent. “Abbiamo perso molti volontari”. Ma stanno attirando un nuovo tipo di volontari – persone eccitate dalla possibilità di insegnare.
Da quando è iniziato, ReSurge è stato finanziato principalmente da fonti private – medici e aziende mediche. C’era una certa preoccupazione che il sostegno di entrambi i gruppi sarebbe scomparso. Non è così. Kent dice che il gruppo ha guadagnato supporto.
Switching It Up
Mentre ReSurge è stata probabilmente una delle prime missioni mediche tradizionali a passare alla formazione, non è l’unica. CMMB (Catholic Medical Mission Board), per esempio, ha costruito i suoi programmi di formazione nel tempo. I suoi fly-in sono più simili a move-in; i volontari rimangono per sei mesi o un anno. Smile Train, che si concentra sulla labiopalatoschisi, come fa ReSurge, si vanta sul suo sito web di usare il modello “insegna a un uomo a pescare”. Philippe Blasco, un consulente per la formazione di Medici Senza Frontiere, dice che il gruppo ha formato professionisti sanitari locali per 25 anni, per lo più su base informale. E alcune missioni sono iniziate come progetti locali congiunti, come l’Himalayan Cataract Project, gestito da due oftalmologi, uno del Nepal e uno degli Stati Uniti.
I funzionari di ReSurge oggi dicono che c’era un tempo e un luogo per l’approccio fly-in, quando viaggiavano in luoghi che non avevano un sistema medico su cui costruire.
Ma anche i critici dell’approccio fly-in ammettono che ci possono essere casi isolati oggi in cui è appropriato – per esempio, dove c’è un bisogno immediato, come dopo un disastro, con non abbastanza tempo per addestrare i fornitori sanitari locali.
William Cherniak, un medico che sta raccogliendo dati sull’efficacia di vari tipi di missioni, è uno dei difensori del fly-in – in determinate circostanze. “La reazione istintiva di molti accademici è quella di infierire sulle organizzazioni che fanno lavoro a breve termine”, ha scritto in una e-mail. “Ma dal mio punto di vista, se questo lavoro è legato a un partner locale, può essere sostenibile.”
Cherniak è co-fondatore di Bridge to Health, che invia professionisti della salute e studenti laureati in comunità povere per gestire cliniche e formare operatori sanitari locali. Dice che lavorare a stretto contatto con i gruppi locali, cosa che non tutti i gruppi di missione fanno, è la chiave.
Il sociologo Lasker, uno dei pochi studiosi che studiano l’approccio della missione, ha trovato una forte preferenza tra il personale del paese ospitante per i programmi che formano gli operatori sanitari locali. “I viaggi una tantum possono aiutare alcune persone per un sacco di soldi, ma non hanno alcun impatto a lungo termine e possono essere dannosi”, dice. Spesso c’è poca cura di follow-up da parte di personale addestrato, dice. Può essere che non vengano lasciati rifornimenti o farmaci dopo la partenza di un gruppo – e che non ci sia nessuno addestrato alle necessità post-chirurgiche come la terapia del linguaggio per i pazienti affetti da palatoschisi o la terapia fisica per i pazienti ustionati. La cura a volte si concentra su condizioni mediche che non sono la priorità principale della comunità – un villaggio potrebbe essere più interessato alle cure dentali che alla chirurgia cardiaca, per esempio, o viceversa. Il tempo spesso finisce prima che tutti quelli in fila possano essere visti. Le persone che sviluppano problemi tra una visita e l’altra non ricevono alcun aiuto. Gli operatori sanitari stranieri potrebbero non avere accesso alle attrezzature necessarie, e quando le missioni includono studenti – non solo studenti di medicina e odontoiatria, ma anche studenti universitari – potrebbero non essere addestrati a fare quello che stanno facendo.
Il governo degli Stati Uniti non regolamenta i gruppi che ancora fanno fly-in a breve termine o, per quella materia, i gruppi che si concentrano sulla formazione. I governi che ricevono, così come i donatori, sono lasciati a capire se un gruppo caritatevole è qualificato per fornire assistenza o formazione.
Guardando al futuro
Loh, il medico canadese che studia le missioni mediche a breve termine, è coinvolto in un nuovo gruppo che sta lavorando su linee guida e strategie. L’obiettivo è quello di garantire che le missioni formino una partnership reciproca con le comunità ospitanti. L’American College of Physicians ha recentemente stabilito nuove linee guida per i medici e gli studenti di medicina che considerano il lavoro all’estero, che sottolineano l’importanza di rispettare i costumi locali e di collaborare con i fornitori locali di assistenza sanitaria – qualcosa di radicato nell’approccio ReSurge.
Loh, che si trova a consigliare gli studenti di medicina e i giovani medici che stanno considerando i viaggi, traccia parte del ripensamento all’influenza dei blog. Cita un post sul blog di Pippa Biddle, autodefinitasi volontaria, che 10 anni fa, con altri giovani volontari, ha lavorato alla costruzione di una biblioteca per gli orfani in Tanzania. Il loro lavoro era così scadente che gli uomini locali, nel tentativo di salvare i visitatori dall’imbarazzo, smontavano regolarmente la costruzione di notte e la ricostruivano correttamente prima che i volontari si svegliassero.
Non era un’operazione fly-in, ma la conclusione di Biddle – che sarebbe stato molto meglio pagare la gente locale per fare il lavoro – risuona con gli studenti di Loh. A proposito di un campo per bambini affetti da HIV nella Repubblica Dominicana che lei e altri hanno iniziato, Biddle scrive nel suo post sul blog: “Provate a occuparvi di bambini che hanno una grave condizione medica, e non sono inclini ad ascoltare, in una lingua che parlate a malapena”. Loh dice che gli studenti di medicina che vengono da lui per un consiglio stanno cominciando a fare marcia indietro dalle missioni fly-in. “Molti studenti sono molto più accorti ora”, dice. “Non vogliono fare qualcosa che non è sostenibile.”
Là dove un campo medico potrebbe fare 75-100 interventi chirurgici in una missione di due settimane all’anno, entro un paio d’anni dal passaggio di ReSurge al supporto nei primi anni 2000, Rai e i suoi colleghi stavano eseguendo più di mille interventi all’anno.
L’anno scorso, diverse persone di ReSurge hanno visitato la Tanzania e lo Zimbabwe, il primo passo verso la creazione di programmi di formazione lì. Dingman, che ha spinto per i cambiamenti voluti dalla Rai, ora è in pensione. Gli mancano ancora i suoi anni con Interplast e il tremendo entusiasmo di volare a fare interventi chirurgici.
“Ai chirurghi manca sempre fare interventi chirurgici”, dice. Tuttavia, dice che lavorare per cambiare la missione di ReSurge è la cosa più importante che ha fatto nella sua vita.
Tuo turno
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