Che cos’è la microangiopatia trombotica (TMA)?
La microangiopatia trombotica (spesso conosciuta semplicemente come TMA) è una malattia medica rara ma grave.
“Microangiopatia” si traduce letteralmente in “problema dei piccoli vasi sanguigni.”
“Trombotico” significa che sono coinvolti coaguli di sangue.
Come la TMA colpisce i miei reni?
Nel rene normale (come nel resto del corpo), ci sono piccoli vasi sanguigni chiamati capillari. Essi sono rivestiti da un rivestimento scivoloso di cellule note come cellule endoteliali (vedi Figura 1).
Quando le cellule endoteliali dei capillari si danneggiano, il flusso di sangue attraverso il rene rallenta (Figura 2).
La parte liquida del sangue, chiamata plasma, aiuta i rifiuti a fluire nel rene per essere rimossi dal corpo attraverso l’urina. Ci sono anche particelle solide nel sangue, compresi i globuli rossi e le piastrine. I globuli rossi trasportano l’ossigeno dai polmoni al resto del corpo, comprese le cellule del rene. Le piastrine hanno il compito di tappare qualsiasi parte danneggiata di un vaso sanguigno per evitare perdite.
I difetti nel rivestimento delle pareti dei vasi sanguigni possono produrre macchie ruvide che sono come buche su una strada – possono rallentare il traffico e causare molti danni. I globuli rossi possono deformarsi e poi scoppiare. Le piastrine possono attivarsi e causare la formazione di coaguli. I rottami di tutti questi eventi possono chiudere interi vasi sanguigni. Alla fine, parti del rene possono morire per mancanza di flusso sanguigno e il corpo può esaurire i globuli rossi e le piastrine.
Come appare (al microscopio)?
Il TMA causa cambiamenti nel rene che possono essere visti al microscopio. Le immagini qui sotto mostrano i vasi sanguigni nel filtro principale del rene (chiamato glomerulo). Un vaso sanguigno sano appare come un cerchio con un centro aperto (bianco). I vasi colpiti dalla TMA si riempiono di un materiale rosato, che è un coagulo. Nel tempo, parti del rene possono morire per mancanza di flusso sanguigno.
La TMA cambia anche l’aspetto di una goccia di sangue al microscopio. Il sangue normale ha globuli rossi completamente rotondi e molte piccole piastrine. Quando si soffre di TMA il sangue avrà globuli rossi deformati (chiamati schistociti) e nessuna piastrina.
Come l’ho presa?
Ci sono diverse malattie complesse e spesso abbastanza serie che possono portare alla TMA – queste sono elencate nella tabella qui sotto. Questo articolo discuterà le prime due di queste: Porpora trombotica trombocitopenica e Sindrome emolitica uremica. Dati i loro nomi complicati, è meglio riferirsi a queste con le abbreviazioni TTP e HUS.
| Malattie che causano TMA | Abbreviazione |
|---|---|
| Porpora trombotica trombocitopenica | TTP |
| Sindrome emolitica uremica | HUS |
| TTP/HUS atipica | TTP/HUS atipica |
| Ipertensione maligna | – |
| Coagulazione intravascolare disseminata | DIC |
| Sindrome di emolisi, Enzimi epatici elevati e piastrine basse | HELLP |
| Crisi Renale Sclerodermica | SRC |
Cosa sono TTP e HUS?
TTP di solito si verifica quando le piastrine si attaccano insieme troppo facilmente (Figura 3). Le piastrine usano una colla nel plasma chiamata fattore von Willebrand (vWF) per tenersi insieme in forma di coagulo. La colla può essere più o meno appiccicosa a seconda della dimensione delle sue molecole – quindi se le molecole della colla diventano troppo lunghe, le piastrine formeranno coaguli anche quando non dovrebbero. Di solito il corpo mantiene la colla vWF tagliata esattamente alla giusta lunghezza con un enzima chiamato ADAMTS13. La TTP si sviluppa quando una carenza di questo enzima provoca una coagulazione indesiderata nei piccoli vasi sanguigni del rene. La carenza può essere causata da uno dei seguenti fattori:
- un problema genetico che impedisce di produrre abbastanza enzima di ritaglio
- un sistema immunitario troppo attivo che attacca e distrugge la tua scorta di enzima di ritaglio
In sintesi, il tuo corpo diventa incapace di mantenere la colla vWF abbastanza corta per prevenire coaguli anomali e danni ai piccoli vasi sanguigni del tuo corpo.
Al contrario, la HUS si verifica più spesso quando il tuo corpo è esposto a un certo tipo di tossina (Figura 4). La tossina di solito proviene da un’infezione batterica dell’intestino. Generalmente questa infezione deve essere abbastanza grave da causare diarrea sanguinolenta. La tossina si fa strada nel flusso sanguigno e poi danneggia le cellule endoteliali nel rene. Questo innesca il coagulo delle piastrine e lo scoppio dei globuli rossi come descritto sopra. Per ragioni sconosciute la HUS si verifica di solito nei bambini piuttosto che negli adulti.
Ci sono anche molti modelli meno tipici di TTP e HUS. I medici non hanno ancora determinato esattamente perché si verificano, ma di solito accadono solo a persone che hanno già un’altra condizione medica cronica. Esempi di condizioni che possono portare a questo TTP atipico e HUS includono la gravidanza, il trapianto di organi e malattie come l’HIV, il lupus e il cancro.
Chi può avere TTP e HUS?
TTP e HUS sono abbastanza rari. Una città con una popolazione di 1 milione di abitanti avrà in media solo circa 11 casi in un dato anno. Le donne e i neri hanno qualche probabilità in più di sviluppare le malattie. Per ragioni sconosciute la HUS è molto più comune nei bambini, e la TTP è più comune negli adulti.
Quali sono i sintomi?
TTP, HUS, e le altre varietà di TMA hanno una serie di sintomi in comune. Questi sono elencati di seguito:
| Sintomo | Ragione per cui il sintomo si verifica |
|---|---|
| Fatica, Vertigini, Respiro corto | Basso numero di globuli rossi |
| Brufoli, Sanguinamenti da gengive/naso, Tagli minori che sanguinano molto | Basso numero di piastrine |
| Confusione, Sonnolenza, Convulsioni | Danni alle cellule del sangue nel cervello |
| Diminuzione delle urine, Gambe gonfie, Pressione alta | Danni ai vasi sanguigni nel rene |
| Febbre (più comune con TTP) |
Come viene diagnosticato?
Una diagnosi di TTP e HUS dovrebbe essere considerata ogni volta che una persona arriva in ospedale con diversi dei sintomi sopra menzionati. Il medico eseguirà un attento esame fisico e poi controllerà alcuni esami del sangue. I seguenti risultati dei test sollevano una preoccupazione significativa per la TTP o la HUS:
- Conteggio delle piastrine estremamente basso con fattori di coagulazione altrimenti normali
- Conteggio dei globuli rossi da lieve a moderatamente basso
- Funzione renale anomala (misurata con un test di laboratorio chiamato creatinina)
Il medico può esaminare il sangue al microscopio per determinare se ci sono globuli rossi danneggiati (noti come schistociti). Un test positivo in un bambino che ha recentemente avuto diarrea sanguinolenta porterà a una diagnosi di HUS. Un test positivo in un adulto rende la TTP la diagnosi più probabile.
Qual è il trattamento?
TTP e HUS hanno trattamenti diversi. Per prevenire la morte e gravi danni d’organo, la TTP richiede un trattamento immediato con scambio di plasma (PLEX) – vedi Figura 5 per un diagramma. Il processo avviene come segue:
- una grossa flebo chiamata catetere PLEX viene messa in una delle tue vene (di solito nel collo o nell’inguine).
- Il tuo sangue viene poi portato da quel catetere attraverso dei tubi ad una macchina per lo scambio di plasma.
- La parte di plasma (liquido) del tuo sangue viene rimosso e poi sostituito con plasma da un donatore di sangue.
- Il sangue trattato viene riportato al catetere e poi di nuovo nel tuo corpo.
Questo processo permette alla colla anormale (vWF) che causa la TTP di essere scambiata con la vWF normale. I trattamenti di solito durano poche ore ciascuno e continuano ogni 1-2 giorni per circa 2 settimane. Per quelli con episodi ripetuti di TTP, un farmaco chiamato rituximab è in fase di test per vedere se il suo uso può prevenire le recidive della malattia.
Al contrario, la HUS di solito migliora da sola. I pazienti richiedono l’ospedalizzazione per i liquidi e il monitoraggio mentre la malattia sta peggiorando. Se la funzione renale diminuisce troppo, può essere necessaria la pulizia manuale del sangue con la dialisi. Quando l’infezione batterica causale si risolve, la tossina lascia il corpo e i sintomi della HUS cominciano a migliorare.
In molti dei modelli di malattia TTP/HUS più atipici il trattamento ottimale non è ancora stato standardizzato. Questi sono spesso trattati (come la TTP) con lo scambio di plasma, ma c’è attualmente un certo dibattito su questo.
Quali sono le possibilità che io guarisca?
TTP una volta era fatale nel 90% degli individui che sviluppavano la malattia. Ora che è disponibile lo scambio di plasma, la sopravvivenza può raggiungere l’80%. In molti casi il danno ai vasi sanguigni nei reni e nel cervello si inverte con il tempo.
La HUS ha una buona prognosi. Durante la fase attiva della malattia l’insufficienza renale può essere spesso abbastanza grave da richiedere la pulizia manuale del sangue con la dialisi. Fortunatamente questo è di solito temporaneo. Infatti la funzione renale ritorna quasi sempre al livello normale entro pochi mesi.