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Pubblicato: Gennaio 2001

Tetracicline e ipertensione intracranica benigna – un mal di testa raro ma reale

Prescriber Update 21: 33-36
Gennaio 2001

Helen Kingston, FRNZCGP, GP, Takaka

L’ipertensione intracranica benigna (BIH) è una condizione rara ma potenzialmente seria. BIH è stato documentato in associazione con una varietà di farmaci, in particolare le tetracicline.
Un caso è stato segnalato a CARM di ipertensione intracranica benigna con minociclina, ricorrente su rechallenge.
La caratteristica comune presentazione di BIH è mal di testa. I segni sono papilloedema e talvolta paralisi del sesto nervo. L’aumento della pressione intracranica conferma la diagnosi. Se associata a un farmaco, la condizione può risolversi totalmente quando lo si interrompe. Il trattamento include punture lombari terapeutiche e acetazolamide. Le complicazioni della BIH possono essere difetti visivi duraturi o addirittura cecità, quindi interrompere il farmaco e fare riferimento prontamente se sospettato.
I medici dovrebbero regolarmente informarsi sulla cefalea quando prescrivono una tetraciclina, anche per un breve periodo. La combinazione di tetraciclina e isotretinoina dovrebbe essere evitata.

Rapporto di caso: BIH recidiva dopo una nuova somministrazione di minociclina

Il Centre for Adverse Reactions Monitoring (CARM) della Nuova Zelanda ha ricevuto la seconda segnalazione di ipertensione intracranica benigna (BIH) legata alla minociclina. Si tratta di una ragazza di 14 anni che era in trattamento con minociclina per l’acne. Altri farmaci prescritti erano fluticasone e salbutamolo inalatori. Si è presentata con mal di testa non alleviato da analgesici, e aveva vomito intermittente. I suoi segni al momento dell’ammissione in ospedale includevano la difficoltà di parola, la riduzione della sensibilità e la debolezza del lato sinistro, con una lieve paralisi del retto laterale a destra. La minociclina, che aveva assunto per tredici giorni, fu interrotta. Fu fatta una diagnosi di emicrania emiplegica, e si riprese da questo episodio. Il mal di testa si è ripresentato dopo la ripresa della minociclina. Fu osservato un papilloedema e fu fatta la diagnosi di ipertensione intracranica benigna (con emicrania emiplegica). Il trattamento comprendeva quattro punture lombari e acetazolamide. Il paziente non si era ancora ripreso completamente al momento della segnalazione.

L’ipertensione è associata a varie condizioni mediche e farmaci

L’ipertensione intracranica benigna (nota anche come pseudotumor cerebri, o ipertensione intracranica idiopatica) è una condizione rara di causa sconosciuta con un’incidenza annuale di 0,9/100.000 nella popolazione generale. È probabile che ci sia una predisposizione genetica.1 È significativamente più comune nelle donne adolescenti e giovani adulti, ma può verificarsi nei bambini. In studi di controllo dei casi, l’obesità e l’aumento di peso sono stati dimostrati come fattori di rischio per il BIH.2 Altre condizioni mediche collegate al BIH includono emicrania, disordini tiroidei e paratiroidei, malattie di Addison e Cushing, lupus eritematoso sistemico, HIV/AIDS e sarcoidosi.

Le medicine riportate per essere associate al BIH includono analoghi della vitamina A, tetracicline, steroidi (specialmente in astinenza), acido nalidixico, sulfamidici, litio, tiroxina, ormone della crescita, amiodarone e tamoxifene.3

L’ipertensione intracranica benigna si presenta con mal di testa

Il sintomo predominante è il mal di testa quotidiano (90% dei casi), di qualità pulsante. I sintomi meno frequenti sono i disturbi visivi e l’acufene pulsante. La BIH può essere completamente asintomatica. Il meccanismo non è completamente compreso, ma l’opinione corrente favorisce un alterato riassorbimento del liquido cerebrospinale (CSF).

Papilloedema senza segni di lateralizzazione è diagnostico

I criteri diagnostici sono:

• Aumento della pressione intracranica (> 200 mm di acqua)
• Esame neurologico normale tranne che per papilloedema e/o paralisi del sesto nervo
• Nessuna massa o allargamento ventricolare allargamento ventricolare all’imaging
• Normale conta delle proteine e dei globuli bianchi nel CSF
• Nessuna evidenza clinica o di imaging di trombosi del seno venoso
• Ci può essere una diminuzione dell’acuità visiva e difetti del campo visivo.

La BIH sembra verificarsi più frequentemente con la minociclina

Tra i farmaci associati alla BIH, la minociclina è riportata più frequentemente in letteratura. Il database delle reazioni avverse dell’OMS documenta 188 casi di ipertensione intracranica con minociclina, 31 con tetraciclina e 27 con doxiciclina. Una revisione di 162 casi di BIH correlati a farmaci ha rilevato che il 9% era collegato alla minociclina, il 5,5% alla tetraciclina e l’1,2% all’isotretinoina.4 Le proprietà lipofile della minociclina possono essere la spiegazione del maggior numero di casi riportati. È possibile che l’incidenza della BIH aumenti se due o più farmaci che potrebbero causare la BIH vengono usati insieme. Per questo motivo le tetracicline non dovrebbero essere prescritte in concomitanza con i retinoidi (per esempio l’isotretinoina).4

In contrasto con i casi veramente idiopatici, la BIH legata alla minociclina si verifica più spesso in pazienti di peso normale che in quelli obesi. I casi indotti dalla minociclina tendono a risolversi con l’interruzione del farmaco, senza recidive, rafforzando l’ipotesi di causa ed effetto.5

Il caso di cui sopra è il secondo rapporto di ipertensione intracranica benigna su un totale di 172 rapporti di reazioni avverse per la minociclina nel database CARM. Le cifre del comitato australiano Adverse Drug Reactions Advisory Committee per la minociclina sono 463 (tutte le reazioni avverse) e 24 (casi di BIH) dal 1974 al 1999. Uno studio prospettico descrive 14 casi probabili su 700 pazienti trattati.6 Non c’è stata alcuna associazione con il dosaggio, quindi è probabile che l’effetto sia idiosincratico. La maggior parte dei casi si sono verificati nelle prime quattro settimane di trattamento, ma due si sono verificati dopo 6 e 12 mesi, rispettivamente.6

Non è sempre benigna

Un intervento attivo può non essere necessario in assenza di difetti visivi e se c’è un’associazione con un farmaco che è stato interrotto. Il trattamento comprende la perdita di peso, se indicato, ripetute punture lombari fino a quando la pressione intracranica torna alla normalità, e acetazolamide orale. Gli steroidi sistemici a breve termine sono raccomandati da alcune autorità. Le tecniche di decompressione neurochirurgica sono talvolta utilizzate per la cefalea intrattabile o la perdita progressiva del campo visivo. Anche se la maggior parte dei pazienti si riprende completamente, l’epiteto “benigno” è fuorviante in quanto le complicazioni includono difetti irreversibili del campo visivo e, occasionalmente, la cecità.

Chiedete del mal di testa quando prescrivete le tetracicline

Minociclina e altre tetracicline sono comunemente prescritte per l’acne. I prescrittori dovrebbero essere consapevoli che l’ipertensione intracranica benigna è stata associata al loro uso, poiché il ritardo nella diagnosi può portare a gravi conseguenze. Il trattamento dell’acne può anche non essere considerato come una medicina dai pazienti quando viene loro chiesto quali farmaci stanno assumendo.7 Si consiglia di informarsi attivamente su cefalea, disturbi visivi e acufeni ad ogni visita. Poiché l’insorgenza della BIH può essere insidiosa o asintomatica, alcune autorità raccomandano anche una regolare fundoscopia di ogni persona che assume tetracicline. Quando si sospetta un BIH, il farmaco deve essere interrotto e un parere neurologico deve essere prontamente richiesto. Le stesse precauzioni dovrebbero essere osservate quando si prescrivono tetracicline di qualsiasi tipo per la profilassi della malaria (un uso non approvato in Nuova Zelanda).

Indirizzare la corrispondenza alla Dr Helen Kingston, Golden Bay Medical Centre, PO Box 173, Takaka. Fax (03) 525 8169

1. Gardner K, Cox T, Digre KB. Ipertensione intracranica idiopatica associata all’uso di tetraciclina in gemelli fraterni. Neurology 1995; 45:6-10.
2. Friedman DI. Pseudotumor cerebri. Neurosurg Clin N Am 1999; 10(4):609-621.
3. Ramadan NM. Cefalea causata da pressione intracranica elevata e ipotensione intracranica. Curr Opin Neurol 1996; 9:214-218.
4. Lee AG. Pseudotumor cerebri dopo il trattamento con tetraciclina e isotretinoina per l’acne. Cutis 1995; 55:165-168.
5. Chiu AM, Chuenkongkaew WL et al. Minocycline treatment and pseudotumor cerebri syndrome. Am J Ophthalmol 1998; 126(1):116-121 (ISSN: 0002-9394).
6. Goulden V, Glass D, Cunliffe WJ. Sicurezza della minociclina ad alte dosi a lungo termine nel trattamento dell’acne. Br J Dermatol 1996; 134(4):693-695.
7. Nagarajan L; Lam GC. Ipertensione intracranica benigna indotta da tetraciclina. J Paediatr Child Health 2000; 36(1):82-83.