Tabella II.
| Ginecologico | Nonginecologico |
| Cancro ovarico Cancro | Cancro del colon/retale |
| Cancro delle tube di Falloppio | Cancro dell’appendice |
| Cancro dell’endometrio Cancro | Sarcomi retroperitoneali |
| Sarcoma uterino | Cancro metastatico |
Lo studio di imaging più comunemente eseguito per il sospetto di una massa pelvica è un’ecografia. Si raccomanda di eseguire un’ecografia transvaginale e transaddominale quando possibile. È stato dimostrato che l’imaging transvaginale è superiore ad altre tecniche di imaging per la valutazione di una massa pelvica e permette la caratterizzazione specifica della massa il più vicino possibile al suo aspetto reale. Le caratteristiche descrittive per un referto ecografico dovrebbero includere le dimensioni, la consistenza, la lateralità, le caratteristiche della parete interna ed esterna e il commento sulla presenza o assenza di fluido pelvico.
La consistenza di una massa è descritta come solida, cistica o mista. La lateralità dovrebbe descrivere se il processo è unilaterale o bilaterale. Le caratteristiche della parete interna ed esterna sarebbero generalmente descritte come noduli murali interni o escrescenze papillari, mentre il fluido pelvico dovrebbe essere descritto come assente, fisiologico o ascite. L’aggiunta del color Doppler all’ecografia transvaginale di routine fornisce informazioni sul flusso sanguigno dentro e intorno a una massa. In teoria, i tumori attireranno vasi a bassa resistenza e ad alto flusso. Anche il commento sull’architettura dei vasi circostanti è importante. In generale, sia per le donne in pre- e post-menopausa, la presenza di noduli murali, escrescenze e ascite è sospetta per una malignità, mentre le masse cistiche semplici senza liquido pelvico associato sono solitamente benigne.
Le caratteristiche di altre lesioni benigne, compresi gli endometriomi, i teratomi maturi, le cisti del corpo luteo e le idrosalpingi possono essere utili nella gestione di queste masse pelviche. Gli endometriomi appaiono tipicamente come cisti rotonde e omogenee contenenti echi interni di basso livello. I teratomi maturi possono contenere una massa ipoecogena con noduli iperecogeni (nodulo di Rokitansky o spina dermoide), calcificazioni, linee iperecogene o livelli di grasso/fluido in ordine decrescente di frequenza. Le cisti del corpo luteo hanno un classico bordo “anello di fuoco” di vascolarizzazione sul Doppler a colori. Le idrosalpingi appaiono come cisti sonolucenti di forma tubolare.
Ci sono stati tentativi di sviluppare indici ecografici predittivi che combinano le diverse caratteristiche per produrre una previsione della presenza o assenza di una malignità. In grandi studi, tuttavia, questi indici hanno dimostrato sensibilità tra l’80 e il 90% con specificità che vanno dal 60 all’80%. Sfortunatamente, questi numeri non sono molto diversi da quelli dei singoli marcatori del siero.
Altri studi di imaging includono la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e la tomografia a emissione di positroni. In generale, l’uso di queste modalità di imaging non è raccomandato nella valutazione iniziale, ma può svolgere un ruolo prezioso nel resto del workup come indicato. La tomografia computerizzata può essere utile per valutare la presenza di metastasi extrapelviche quando la valutazione iniziale riguarda la possibilità di una neoplasia. La risonanza magnetica può essere utile nel tentativo di distinguere ulteriormente tra una massa uterina e una massa annessa, specialmente nel caso di masse solide adiacenti all’utero sull’imaging che possono rivelarsi un fibroma uterino.
Lo screening dei marcatori del siero può giocare un ruolo significativo nell’ulteriore valutazione di una massa pelvica. Questi includono studi che possono essere utili per determinare la natura della massa così come i nuovi sviluppi negli studi dei marcatori multipli per aiutare a stratificare il rischio e indirizzare la paziente verso la strategia chirurgica più appropriata. Il marcatore più comunemente usato è il CA-125, una proteina del siero. Gli aumenti di CA-125 possono essere visti con fibromi uterini, endometriosi, malattia infiammatoria pelvica, cirrosi, gravidanza e mestruazioni. Tuttavia, il CA-125 può anche essere elevato nei tumori ovarici, peritoneali, delle tube di Falloppio e dell’endometrio. L’elevazione del CA-125 può essere vista nell’80% dei tumori ovarici epiteliali, anche se solo nel 50% dei tumori ovarici in stadio I.
Anche se sensibile per la presenza di una neoplasia avanzata, gli aumenti del CA-125 in condizioni benigne multiple e la bassa sensibilità per il cancro ovarico in stadio iniziale rendono il CA-125 un test di screening inefficace per la popolazione generale. Altri marcatori includono beta-HCG, LDH (lattato deidrogenasi), e AFP (alfa-fetoproteina), che possono essere elevati in alcuni tumori delle cellule germinali, mentre i livelli di inibina A e/o B sono marcatori per i tumori delle cellule della granulosa dell’ovaio. È anche importante escludere la gravidanza quando si presenta una massa annessa o pelvica, ottenendo un test di gravidanza nelle pazienti in età fertile.
L’approccio diagnostico più efficace è una combinazione di esame fisico, imaging e valutazione dei marcatori sierici. Nel tentativo di delineare meglio il luogo dell’intervento chirurgico per una massa pelvica, la Society of Gynecologic Oncologists (SGO) e l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) hanno proposto delle linee guida di riferimento nel 2005.
Utilizzare queste linee guida può aumentare la probabilità che una donna con cancro ovarico venga operata in un centro di riferimento terziario con esperienza in oncologia ginecologica, poiché è stato dimostrato che questo migliora gli esiti per le donne con questo tipo di cancro. Le donne in premenopausa con livelli di CA-125 maggiori di 200 unità/ml, ascite, evidenza di metastasi addominali o a distanza all’esame o all’imaging, o una storia familiare di cancro al seno o alle ovaie e le donne in postmenopausa con qualsiasi livello elevato di CA-125, ascite, una massa fissa o nodulare, evidenza di metastasi addominali o a distanza, o una storia familiare di cancro al seno o alle ovaie soddisfano queste linee guida e dovrebbero essere indirizzate a un centro terziario.
Nel passato relativamente recente, due test che combinano più biomarcatori sono stati autorizzati dalla Food and Drug Administration (FDA) per l’uso nella guida dei medici per quanto riguarda il rinvio a un centro terziario. Il più recente, ROMA, utilizza CA-125 e HE-4 in combinazione, mentre OVA-1 utilizza cinque test immunologici. I risultati di questi test collocano le donne in categorie ad alto e basso rischio di malignità e possono aiutare a guidare i medici nella decisione di rinvio. Una distinzione importante è che questi test sono approvati solo per determinare dove un intervento dovrebbe essere eseguito dopo che la decisione di operare è stata presa. Non sono approvati come test di screening né sono approvati per decidere se un intervento chirurgico è necessario.
Gestione
Decidere tra chirurgia e osservazione
Per accelerare la decisione tra operare e osservare, il medico dovrebbe affrontare le seguenti due domande. Ci sono segni e/o sintomi di un addome acuto? Ci sono segni e/o sintomi che suggeriscono una malignità?
Nel contesto di un addome acuto, l’intervento chirurgico è solitamente sempre indicato; le cause più comuni di questo tipo di presentazione sono la gravidanza ectopica, la torsione ovarica e la malattia infiammatoria pelvica. La gestione chirurgica è quindi guidata dal fattore causale, dall’estensione del problema e dall’età del paziente.
Nel contesto acuto, la terapia chirurgica può essere intrapresa con due approcci generali: o la laparotomia (una grande incisione) o utilizzando tecniche minimamente invasive (laparoscopia o robotica). La decisione di usare una strategia o l’altra si basa sulla preferenza del chirurgo, la stabilità del paziente e l’estensione del problema. Per esempio, una paziente con malattia infiammatoria pelvica con segni e/o sintomi di sepsi non sarebbe un candidato per una gestione chirurgica minimamente invasiva, mentre lo standard di cura per una paziente clinicamente stabile con una gravidanza ectopica che richiede un intervento chirurgico sarebbe la laparoscopia.
Nel caso di una massa sospetta di malignità, le preferenze del chirurgo e l’entità del problema sono guide importanti. Anche se non è obbligatorio, la laparotomia è generalmente preferita quando si sospetta una malignità avanzata (ascite o risultati extrapelvici all’imaging) o la massa è troppo grande per le tecniche mininvasive convenzionali.
Nel contesto di una massa annessa o pelvica considerata probabilmente benigna, la gestione conservativa senza chirurgia è preferita in assenza di sintomi che hanno un grande impatto sulla qualità della vita di un paziente. Le strategie di gestione conservativa in corso vanno dal follow-up ginecologico annuale di routine alla ripetizione dell’imaging, alla ripetizione dell’analisi dei marcatori del siero o al follow-up sia dell’imaging che dei marcatori del siero.
Nel settembre 2010, la Society of Radiologists in Ultrasound ha pubblicato una dichiarazione di consenso in Ultrasound Quarterly riguardante la gestione delle cisti ovariche asintomatiche e di altre cisti annessiali visualizzate con gli ultrasuoni. Questo era basato su un gruppo di consenso di specialisti in ginecologia, radiologia e patologia che si sono riuniti a Chicago nell’ottobre 2009.
Le raccomandazioni riguardanti la gestione delle cisti semplici, emorragiche, endometriotiche e dermoidi dell’ovaio, così come le idrosalpingi e le cisti di inclusione peritoneale sono descritte in dettaglio nel documento. Molte delle raccomandazioni allungano l’intervallo tra le ecografie di sorveglianza o le eliminano del tutto dopo la diagnosi di una cisti. Questo sforzo ha contribuito a semplificare la gestione di un reperto frequentemente diagnosticato.
La dichiarazione di consenso indica anche chiaramente che le cisti che hanno settaggi spessi, noduli con flusso di sangue, o aree focali di ispessimento della parete hanno una probabilità sostanziale di malignità. La valutazione chirurgica è fortemente incoraggiata per questi risultati.
Complicazioni
Quali complicazioni potrebbero sorgere come conseguenza di una particolare strategia di gestione?
Le complicazioni della gestione dipendono dalla strategia perseguita. I rischi chirurgici includono, ma non sono limitati a emorragie, coaguli di sangue, infezioni, danni agli organi adiacenti e anestesia. Per quei pazienti gestiti in modo conservativo, il rischio maggiore sarebbe quello di non intervenire in presenza di un cancro. Anche se non sono altamente specifiche, la maggior parte delle strategie di triage per la gestione di una massa pelvica hanno eccellenti valori predittivi negativi, cioè la capacità di prevedere che un paziente non ha il cancro. Anche se non al 100%, questo può essere rassicurante sia per il medico che per il paziente.
Prognosi ed esito
Scenari “What if”
Che cosa succede se un paziente non è un candidato per la chirurgia ma ha ancora una massa sospetta?
L’aspirazione del liquido della cisti per la diagnosi definitiva di una massa annessiale può sembrare un approccio relativamente non invasivo. Sfortunatamente, questo approccio è compromesso da una scarsa sensibilità per la malignità, con il rischio di contaminare la cavità addominale o il tracciato dell’ago con la malignità nel caso in cui venga aspirata una massa maligna. In generale, l’aspirazione delle cisti non è raccomandata come approccio diagnostico. La biopsia del nucleo delle porzioni solide della massa può essere utile se accessibile radiologicamente.
Cosa succede se la paziente è incinta?
La maggior parte delle masse annessiali in gravidanza sono benigne, dato che si tratta di una popolazione in premenopausa, con dermoidi e cisti del corpo luteo che sono le più comuni. Tuttavia, la gestione clinica si basa su un equilibrio tra il sospetto radiologico o basato sull’esame e la possibilità di perdita della gravidanza, nel caso in cui l’intervento venga considerato. Se indicato, il momento ottimale dell’intervento è nel secondo trimestre di gravidanza. L’uso del marker CA-125 è compromesso da un aumento normale nel primo trimestre, che produce un tasso più alto del normale di falsi positivi. Dato che molte masse si risolvono durante la gravidanza, un approccio cauto dovrebbe sempre essere considerato e l’intervento chirurgico riservato a quelle masse con un alto indice di sospetto di malignità.
Quali sono le prove per la gestione specifica e le raccomandazioni di trattamento?
“Management of Adnexal Masses, ACOG Practice Bulletin Number 83, July 2007”. (Una risorsa eccellente nel complesso con un buon background e revisione dell’argomento.)
Levine, D. “Management of Asymptomatic Ovarian and Other Adnexal Cysts Imaged at Ultrasound (Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement) Ultrasound Quarterly”. vol. 26. 2010. pp. 121-31. (Riassunto delle raccomandazioni di gestione per una varietà di cisti annessiali.)
Moore, RG. “Valutazione dell’accuratezza diagnostica dell’algoritmo di rischio di malignità ovarica in donne con una massa pelvica”. Ostetricia e ginecologia. vol. 118. 2011. pp. 280-8. (Descrizione dell’uso di ROMA nel processo decisionale di rinvio chirurgico.)
Ueland, FR. “Efficacia di un saggio di indice multivariato nella valutazione preoperatoria dei tumori ovarici”. Ostetricia e ginecologia. vol. 117. 2011. pp. 1289-97. (Background su OVA-1.)
(Una risorsa eccellente per le descrizioni di imaging delle masse annessiali.)
Im, SS. “Validazione delle linee guida di riferimento per le donne con masse pelviche”. Ostetricia e Ginecologia. vol. 105. 2005. pp. 35-41. (Background per le linee guida di riferimento SGO e ACOG.)