I meccanismi autonomici coinvolti nell’ipertensione parossistica neurogena non sono compresi. Presentiamo la prima dimostrazione dei precisi cambiamenti emodinamici e autonomici durante una crisi parziale complessa.
Un preside di 50 anni è stato indagato per una storia di 8 anni di attacchi di assenza ricorrenti, di natura stereotipata e di esordio improvviso, ciascuno della durata di circa mezzo minuto. È diventato pallido, sudato e mentalmente ritirato, ma non è caduto. Il recupero era rapido e associato a un mal di testa transitorio. Le precedenti indagini neurologiche, comprese ripetute EEG e MRI, erano negative. Il monitoraggio elettrocardiografico Holter ha rivelato solo bradicardia sinusale, quindi è stato sottoposto a test di inclinazione della testa per escludere la sincope vasovagale. La pressione sanguigna intra-arteriosa e l’ECG sono stati registrati continuamente. Gli aghi della microneurografia sono stati posizionati nel nervo peroneo della gamba destra per la registrazione del MNSA efferente postgangliare.1 Questa tecnica permette il monitoraggio da battito a battito e la quantificazione del MNSA (bursts/min) che controlla il tono vascolare nel muscolo scheletrico. MNSA a sua volta è modulato dai cambiamenti della pressione sanguigna attraverso i baroreflexes. La pressione sanguigna è normalmente mantenuta durante l’inclinazione della testa grazie all’aumento del MNSA e alla vasocostrizione.2
Il paziente ha mostrato inizialmente una normale pressione sanguigna, frequenza cardiaca e risposte MNSA all’inclinazione, ma dopo 10 minuti, è diventato improvvisamente pallido, sudato e si è ritirato per circa 30 secondi. Non si è vista alcuna perdita di tono muscolare e in seguito ha confermato che si trattava di un tipico attacco di assenza. In coincidenza con l’inizio dei suoi sintomi, il MNSA è aumentato brevemente per 3 secondi associato a un improvviso aumento della pressione sanguigna da 138/95 a 222/150 mm Hg in 10 secondi. La frequenza cardiaca è aumentata simultaneamente da 65 a 98 bpm (fig. 1). Nei 20 secondi successivi, la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca sono diminuite e c’è stato un importante scoppio di MNSA seguito da un’oscillazione reciproca della pressione sanguigna con MNSA (0,1 Hz) quando la pressione sanguigna ha raggiunto livelli normali. Durante il recupero, ha lamentato il solito mal di testa transitorio. Le concentrazioni venose di noradrenalina (norepinefrina) erano rispettivamente di 1650 pmol/l e 5250 pmol/l prima del tilt e durante il recupero. I valori normali nel nostro laboratorio prima e dopo 10 minuti di tilt sono 456 (SD 50) e 705 (SD 74) pmol/l.3 I suoi sintomi di assenza non potevano essere riprodotti aumentando rapidamente la pressione sanguigna a valori simili (250/120 mm Hg per 30 secondi) con un bolo endovenoso di epinefrina (100 μg). Una settimana dopo, un EEG durante un attacco di assenza simile ha mostrato onde taglienti derivanti dalla zona frontoparietale sinistra (fig 2). Il successivo monitoraggio continuo dell’EEG e della pressione sanguigna ha confermato che l’attività convulsiva focale era simultanea all’ipertensione parossistica. Gli studi con la risonanza magnetica hanno mostrato un’atrofia dell’ippocampo coerente con la diagnosi di disturbo convulsivo parziale complesso. Le sue assenze sono state abolite con 400 mg di carbamazepina al giorno ed è rimasto libero da sintomi per 6 mesi.
una registrazione di 2 minuti di pressione sanguigna (BP), attività simpatica dei nervi muscolari (MNSA), e frequenza cardiaca (ECG) durante un attacco di assenza dopo 10 minuti di inclinazione della testa. A 30 secondi c’è stato un improvviso ritiro mentale e un rapido aumento del MNSA* seguito da un grave e parossistico aumento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca. Mentre il sangue diminuiva, l’MNSA aumentava e quando la pressione sanguigna si normalizzava c’era un marcato spostamento della linea di base dell’MNSA‡. Durante il recupero, la pressione sanguigna e MNSA oscillato reciprocamente (0,1 Hz) †.
Registrazione EEG ottenuto durante il sonno leggero che mostra onde taglienti derivanti massimamente nella zona frontotemporale sinistra. Il montaggio è costituito da quattro serie di canali che vanno dall’anteriore al posteriore, registrati rispettivamente dalle aree parasagittale destra, parasagittale sinistra, temporale destra e temporale sinistra.
Questa è la prima dimostrazione di ipertensione neurogena parossistica scatenata da una crisi in un paziente con crisi parziale complessa. La diagnosi di crisi parziale complessa è stata supportata da quanto segue: cambiamenti EEG focali durante una successiva crisi di assenza; nessuna riproduzione dei sintomi di assenza durante l’ipertensione parossistica indotta da farmaci; atrofia ippocampale caratteristica su MRI4; e risposta completa ai farmaci anticonvulsivanti. Altre possibili diagnosi tra cui il tumore del tronco cerebrale, il feocromocitoma e la stenosi dell’arteria renale sono state escluse da un’appropriata analisi di imaging e neuro-ormonale. Le pseudosi sono state escluse sulla base dei risultati dell’EEG e della rapida risposta al trattamento. Sebbene siano stati riscontrati rapidi aumenti del MNSA e della frequenza cardiaca durante gli attacchi di panico, l’ipertensione parossistica e la perdita di coscienza non sono caratteristiche coerenti.5
Il parossismo consisteva in ipertensione e tachicardia simultanee associate a sudorazione e pallore del viso durante l’attacco di assenza. Suggeriamo che questo sia secondario ad un aumento generalizzato dell’attività simpatica che causa vasocostrizione e aumento della gittata cardiaca. Questo è supportato da (a) MNSA e frequenza cardiaca aumentata nonostante l’aumento progressivo della pressione sanguigna; (b) overshoot sintomatico della pressione sanguigna; (c) noradrenalina aumentata a oltre sette volte i livelli normali di tilt; (d) prominenti oscillazioni a bassa frequenza (0.1Hz) nella pressione sanguigna e MNSA durante il recupero.2 Queste oscillazioni a bassa frequenza (0.1 Hz) sono pensate per essere secondarie a cambiamenti nell’attività simpatica del tronco cerebrale separati dagli effetti della respirazione, che sono generalmente di una frequenza maggiore (0.2 Hz). Sottolineiamo che l’aumento iniziale di MNSA si è verificato quando la pressione sanguigna era in aumento e quindi non era baroreflex mediata come ci si aspetterebbe per le oscillazioni respiratorie o normale tronco cerebrale a bassa frequenza.
Ipotizziamo che questo aumento generalizzato di attività simpatica è consentito da una interruzione transitoria di inibizione feedback baroreflex durante il sequestro. Pensiamo che questa sia una registrazione unica di fallimento baroreflex transitorio caratterizzato da un aumento rapido e generalizzato dell’attività simpatica, che scavalca le afferenze baroreflex nel tronco cerebrale. Da tempo si sospetta che l’ipertensione parossistica si verifichi nelle crisi parziali complesse, ma finora il monitoraggio ambulatoriale ha dimostrato solo cambiamenti nella frequenza cardiaca.6 Il monitoraggio della pressione arteriosa da battito a battito permetterebbe di studiare più da vicino questo fenomeno e la sua possibile relazione con la morte cardiaca improvvisa nei pazienti epilettici. Infine, questo è un buon esempio di una condizione medica episodica che può essere molto difficile da diagnosticare. Occasionalmente, quando un episodio è visto fortuitamente in laboratorio, possiamo identificare una fisiopatologia precedentemente sospettata ma non effettivamente vista.
Riconoscimenti
Siamo grati per i consigli del dottor M Hurrell e del dottor GJ Carroll e l’assistenza tecnica della signora J Sutherland. Le figure sono state preparate dal Dipartimento di Illustrazione Medica, Christchurch Hospital.
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