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PHILADELPHIA – La diagnosi precoce delle complicazioni legate al fegato e delle malattie epatiche nelle pazienti in gravidanza porta a rischi ridotti e migliori risultati sia per la madre che per il bambino, secondo una presentazione all’American College of Gastroenterology Annual Meeting.
“La prima cosa è il riconoscimento. Il riconoscimento è la cosa più importante perché il riconoscimento precoce ci permette di prenderci cura meglio dei nostri pazienti”, ha detto Nancy S. Reau, MD, FACG, del Rush University Medical Center di Chicago, durante la sua presentazione. “Le malattie del fegato possono essere uniche per la gravidanza, ma ci sono un sacco di cose che possono accadere a una donna con malattie del fegato che diventa incinta, quindi è necessario gestire entrambe le direzioni.”
Secondo la Reau, è comune nelle pazienti incinte che i livelli di albumina ed emoglobina diminuiscano e che la fosfatasi alcalina e l’alfa-fetoproteina aumentino. Al contrario, i livelli di transaminasi epatica e di bilirubina rimangono tipicamente stabili e i cambiamenti in questi livelli dovrebbero essere studiati.
“Ci avviciniamo al fegato attraverso il riconoscimento del modello – è un processo epatocellulare o colestatico? “In una donna incinta, si dovrebbe passare attraverso lo stesso tipo di albero decisionale di qualsiasi altro individuo che si presenta con enzimi epatici anormali.”
L’ecografia dovrebbe essere la prima linea di imaging epatico quando si indagano gli enzimi epatici anormali in una paziente incinta, ha detto Reau. La risonanza magnetica dovrebbe essere eseguita senza gadolinio, se possibile. Se la tomografia computerizzata è necessaria, dovrebbe essere eseguita con radiazioni minime.
Un “approccio basato sul trimestre” può aiutare la prognosi, ha spiegato Reau. Complicazioni epatiche come l’epatite virale acuta, le lesioni epatiche indotte da farmaci e le masse epatiche possono presentarsi durante uno qualsiasi dei tre trimestri, mentre la colestasi intraepatica della gravidanza e la pre-eclampsia si presentano nel secondo o terzo trimestre. Il fegato grasso acuto della gravidanza è visto nel terzo trimestre.
La colelitiasi è la “causa più comune per gli esami del fegato nelle donne incinte”, ha detto Reau, e ha aggiunto che la prevenzione chirurgica prima del parto è preferibile. La sindrome di Budd-Chiari è anche comune, secondo uno studio, e il trattamento raccomandato è l’eparina.
La terapia raccomandata per l’iperemesi gravidica include il monitoraggio dell’alcalosi o dell’acidosi metabolica, la sostituzione della tiamina e il riposo intestinale seguito da una dieta a basso contenuto di grassi e alto contenuto di carboidrati.
La colestasi intraepatica può essere fuorviante perché i livelli di bilirubina e gamma-glutamil transferasi possono sembrare normali. La presentazione primaria è la prurite e la gestione dovrebbe includere il test settimanale degli acidi biliari e il trattamento con acido ursodeossicolico.
“Il fegato grasso acuto in gravidanza è il più spaventoso e importante per riconoscere l’esito della gravidanza legato al fegato”, ha detto Reau. “È raro, ma i sintomi possono essere indefiniti. Anche se i nostri risultati ora sono eccellenti, prima che abbiamo fatto il riconoscimento rapido nella cura di sostegno quasi tutte queste madri e bambini sono morti.”
I sintomi del fegato grasso acuto in gravidanza includono nausea, vomito, disagio addominale, e fino al 50% delle pazienti incinte possono sviluppare pre-eclampsia, che può portare rapidamente a insufficienza epatica. Secondo Reau, la gestione comprende un parto tempestivo, un sostegno materno che potrebbe includere lo scambio di plasma dopo il parto e il monitoraggio del bambino per la carenza di L-3 idrossiacil-CoA deidrogenasi a catena lunga.
Per quanto riguarda l’epatite B, la valutazione della positività all’e-antigene HBV e del DNA HBV materno può determinare il rischio di trasmissione madre-figlio e dovrebbe essere monitorata durante tutti e tre i trimestri. Nei pazienti il cui HBV DNA è superiore a 10 log IU/mL nel secondo e terzo trimestre, i pazienti devono iniziare il trattamento con tenofovir disoproxil. In tutti i casi, i neonati devono ricevere l’immunoglobulina HBV e il vaccino alla nascita.
Sebbene non esistano attualmente interventi noti per ridurre la trasmissione dell’epatite C da madre a figlio, Reau ha dichiarato che i nuovi antivirali ad azione diretta per via orale quasi garantiscono che sia la madre che il bambino possano essere curati dopo il parto.
“In conclusione, la malattia epatica indotta dalla gravidanza non è comune, ma il pronto riconoscimento è imperativo per una gestione adeguata. La malattia epatica preesistente ha tipicamente un impatto minimo sulla gravidanza”, ha detto Reau. “Inoltre, l’epatite virale dovrebbe essere sottoposta a screening per prevenire la trasmissione e consentire il follow-up nel bambino”. – Talitha Bennett
Riferimento: Reau N. Disturbi del fegato in gravidanza. Presentato a: American College of Gastroenterology Annual Scientific Meeting; 5-10 ottobre 2018; Philadelphia.
Disclosure: Reau non riporta alcuna divulgazione finanziaria rilevante.
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American College of Gastroenterology Annual Meeting