Il paradosso del pavimento pelvico

Quando ho iniziato a scrivere questa rubrica periodica, ho detto che ogni tanto un “fattore wow” entra nella mia vita; eventi sincronistici e pezzi di informazione coincidono per illuminare ciò che prima era nebbioso. Quando la nebbia si alza, spesso si verificano pensieri simultanei. Il primo pensiero è: “È ovvio perché non l’ho visto prima” insieme a “Ci sono prove a sostegno di questo? Come spero sarete d’accordo alla fine di questo breve articolo, “è ovvio”, e ci sono prove abbondanti. Allora cos’è “la cosa” e qual è “il problema?”

Il problema

Iniziamo con un fatto clinico di cui sono stato a conoscenza, ma che non sono riuscito a spiegare. Negli ultimi anni, un numero sempre maggiore delle mie pazienti più giovani ha riportato sintomi che vanno dal dolore pelvico variabile a quello acuto, all’incontinenza da stress, alla cistite interstiziale (cioè non batterica), alla vestibolite e al rapporto sessuale doloroso (dispareunia). Molti di questi pazienti avevano visto esperti appropriati in medicina genitourinaria e/o medicina fisica, e alla maggior parte di essi erano stati prescritti quelli che possono essere meglio descritti come esercizi di “tonificazione” (tipo Kegel) per la presunta lassità dei muscoli del pavimento pelvico, insieme a varie forme di farmaci.

Ora, chiaramente, le pazienti che vedevo erano quelle in cui tale trattamento aveva fallito. Tuttavia, poiché i medici che prescrivevano questi metodi continuavano a farlo, devo supporre che funzionassero per molti. Ma non avevano funzionato per quelle giovani donne angosciate (principalmente) che mi consultavano, le cui vite erano in subbuglio a causa di un dolore considerevole e talvolta costante in una parte molto intima della loro anatomia. Troppo spesso, queste donne erano socialmente incapaci a causa della loro incontinenza; e molte non erano in grado di avere relazioni normali. E la maggior parte di queste donne non aveva più di 20 anni.

La valutazione strutturale spesso rivelava una muscolatura molto ben tonica. Molte avevano una storia di atletica, ginnastica o danza, ed era anche comune avere un rapporto di enfasi sugli esercizi di tonificazione Pilates con insufficiente enfasi sulla flessibilità. Spesso, c’era un’estrema brevità di alcuni dei muscoli che si attaccano al bacino, in particolare gli adduttori, i flessori dell’anca e gli addominali (“core stability”).

Nel Regno Unito, la mia licenza di dottore in osteopatia mi permette di condurre esami interni e trattamenti con il consenso informato, ma questo non faceva parte del mio solito protocollo di valutazione – fino a poco tempo fa, cioè.

Oggi, con un accompagnatore clinico o un membro della famiglia del paziente presente, tali esami sono sempre suggeriti (e talvolta rifiutati) in questi casi.

Cosa ha cambiato il mio approccio? L’evidenza che il problema nella maggior parte di questi sfortunati pazienti non era un tono ridotto, ma un tono aumentato ed eccessivo, insieme al meraviglioso lavoro di medici e terapisti manuali (principalmente statunitensi) che hanno riscoperto qualcosa dimostrato molti anni fa1 – che i trigger points possono causare tutti questi sintomi, e che i trigger points e i sintomi spesso possono essere rimossi manualmente.

Diversione in Australia

Prima di andare più a fondo nella connessione toni alti/punti trigger, voglio portarvi a Melbourne, in Australia, dove una parte del complesso quadro ha cominciato ad andare a posto.

Il 5° Congresso Mondiale sul Dolore Lombare e Pelvico (novembre 2004) si è tenuto nella bellissima (magnifica potrebbe essere una parola migliore) Melbourne, dove stavo presentando una relazione sull’influenza dei disturbi del modello di respirazione e del controllo motorio associati al mal di schiena. Nello stesso panel c’era la meravigliosa Diane Lee, PT, di Vancouver, B.C. Davanti a circa 2.000 delegati, stava discutendo e mostrando video clip del comportamento paradossale del pavimento pelvico in donne con incontinenza da stress.2 Sono state mostrate immagini ad ultrasuoni del pavimento pelvico e della vescica in cui, quando si chiedeva di “ritrarre” o “tirare il pavimento pelvico verso l’alto”, accadeva esattamente il contrario e il pavimento pelvico, insieme alla vescica, scendeva verso il pavimento con le conseguenze dell’incontinenza.

Nella vita reale, queste donne avrebbero cercato di evitare di bagnarsi con la risposta naturale di stringere e tirare verso l’alto e verso l’interno, ma cosa succede se i muscoli che cercano di stringere e tirare verso l’alto erano già stretti al massimo? Forse la risposta migliore sarebbe stata quella di imparare a rilassare questi muscoli serrati (o di farli rilassare manualmente), ed essere in grado di influenzare il pavimento pelvico attraverso una consapevolezza riappresa del controllo muscolare?

Questo era l’obiettivo di Diane. Per me, il fattore “wow” è stato il riconoscimento che queste donne avrebbero quasi certamente dimostrato un comportamento paradossale del diaframma e una respirazione squilibrata (e la maggior parte lo fa), che è una delle mie principali aree di interesse.3 Sarebbe giusto dire che, dopo quella presentazione, la mia area di interesse si è spostata a sud per incorporare l’altro diaframma, il pavimento pelvico. La mia convinzione è che se la normale funzione del diaframma (respirazione) può essere ripristinata e i muscoli del pavimento pelvico rilassati, la rieducazione può avvenire in modo efficiente e relativamente facile. Una parte di questo processo richiede che i trigger point attivi – nell’addome inferiore, nell’interno coscia e a volte all’interno – siano disattivati mentre i muscoli vengono riportati alla loro lunghezza e tono normali. Ci sono prove di tutto questo?

Massaggio Thiele

Poco prima della seconda guerra mondiale, un medico di nome Thiele sviluppò una tecnica in cui i problemi della prostata coccigea venivano trattati per mezzo del massaggio di muscoli specifici, principalmente il levator ani.4 Questo approccio (vedi descrizione nel terzo punto in elenco qui sotto) è attualmente usato nei maggiori centri degli Stati Uniti per trattare il dolore alla prostata e il tipo di problemi del pavimento pelvico discussi sopra.5 Esempi sono:

Quindi, questa storia non riguarda solo il dolore pelvico e l’incontinenza, ma anche la possibile malattia del colon irritabile e, in alcuni casi, la disfunzione sacroiliaca. Non è forse una notevole combinazione di influenze, spesso legate all’ipertonicità e a modelli disfunzionali come la respirazione?

Il trucco della palla da tennis

Per molti operatori, la forma di massaggio Thiele può essere in contrasto con la loro licenza. In questi casi, un rinvio ad un operatore adeguatamente autorizzato e formato è un’opzione. Anche quando questa è vista come una buona scelta clinica, concentrarsi sulla normalizzazione dei muscoli pelvici associati e sulla funzione respiratoria offre un’opzione positiva.

Un’altra opzione mi è stata offerta da una terapista (ex ballerina) in un recente workshop. Ha riferito di aver sofferto di molti dei sintomi descritti sopra, e di essere stata istruita negli esercizi di Kegel per la sua incontinenza. Ha notato che questi esercizi l’hanno aggravata piuttosto che aiutata. Un terapista yoga le aveva quindi consigliato di acquistare una palla da tennis e di sedersi su di essa con la palla (posta su una superficie solida come un tappeto) posizionata strategicamente sotto il perineo, tra l’ano e la vagina; e di permettere alla pressione sulla palla di rilassare profondamente i muscoli del pavimento pelvico per 5-10 minuti al giorno. Ha riferito che questa procedura è stata un po’ scomoda all’inizio, ma che gli effetti sono stati drammatici in termini di sintomi. Da allora l’ho raccomandato a diversi pazienti per uso domestico e tutti hanno riportato benefici.

Non dimenticare l’aspetto psicologico

Questa è una storia complessa, e non voglio lasciarvi con l’impressione che tutto possa essere risolto da una pallina da tennis, anche se questo potrebbe offrire un sollievo sintomatico per molti. È essenziale notare che in molti di questi casi di muscoli del pavimento pelvico serrati, c’è uno sfondo di aggressione o abuso (anche se molti sembrano essere causati da nient’altro che un tono eccessivo prodotto meccanicamente con uno sfondo di danza, atletica e cattivo Pilates). Dove c’è un elemento psicosociale o psicosessuale alla condizione, un adeguato supporto professionale è solitamente necessario insieme al lavoro sul corpo.

Le informazioni offerte sopra dovrebbero almeno fornire un senso di ciò che potrebbe accadere nel corpo di alcuni pazienti. Coloro che sono formati nella terapia neuromuscolare sanno che gli aspetti di questo lavoro di solito fanno parte di quella formazione. Le informazioni sull’approccio NMT inter-rettale sono fornite in Clinical Applications of Neuromuscular Techniques, Volume 2 (pp. 384-387)11 solo a titolo informativo, a meno che i metodi non rientrino nel vostro ambito di pratica.

Lavorare sul rilassamento della regione (adduttori, ecc., come primo obiettivo!), eventualmente disattivando i trigger point se sono facilmente accessibili, insieme alla riabilitazione respiratoria, offre delle vie pratiche per andare avanti. E il trucco della pallina da tennis potrebbe essere una risposta per alcuni.