Nel 1977, George Engel sostenne notoriamente che la medicina in generale e la psichiatria in particolare dovevano passare da una prospettiva biomedica della malattia a una prospettiva biopsicosociale (BPS) sulla salute. Egli sosteneva che la prospettiva biomedica era troppo riduzionistica e che una prospettiva olistica fondata sulla teoria generale dei sistemi era necessaria per affrontare le questioni relative alla salute. L’Organizzazione Mondiale della Sanità sembra essere d’accordo con il punto di vista di Engel in quanto definisce la sua missione centrale come il miglioramento del benessere che è definito come uno stato generale di salute e felicità a livello biologico, psicologico e sociale.
Per avere un assaggio della differenza di enfasi tra una visione biomedica e biopsicosociale, considerate il caso ipotetico di Joe, un uomo di 60 anni sovrappeso che raramente fa esercizio. Sta nevicando e suo fratello più giovane e più in forma è in visita per la settimana. La moglie di Joe si lamenta che lui non spala mai la neve e lancia uno sguardo complice al fratello. Con la sua mascolinità minacciata, Joe afferra una pala e comincia a spalare vigorosamente il vialetto. Quindici minuti dopo, ha un attacco di cuore e muore. Se vi state chiedendo se questo succede davvero, succede – le sale d’emergenza si preparano intenzionalmente per un aumento degli attacchi di cuore dopo le tempeste di neve.
Engel ha sostenuto che la lente biomedica focalizza l’attenzione solo sui meccanismi fisiologici associati all’attacco di cuore, il che si traduce in fattori psicologici e sociologici sistematicamente esclusi o inefficacemente ridotti (cioè, concettualizzati in termini fisiologici). Engel sosteneva che questo era un grosso errore e che per apprezzare la salute in generale dobbiamo considerare le dimensioni psicologiche, comportamentali e sociali che contribuiscono agli eventi legati alla malattia. Per esempio, nel caso di cui sopra, l’orgoglio dell’uomo era minacciato e lui ignorava o negava la sua vulnerabilità. Inoltre, il suo esercizio e le sue abitudini alimentari erano centralmente associati alla vulnerabilità fisiologica di avere un attacco di cuore. E il ruolo sociale della mascolinità e anche gli ampi fattori ambientali ecologici (per esempio, la tempesta di neve) hanno fornito il contesto per l’azione, tutti direttamente collegati al suo attacco di cuore e alla successiva morte. Il modello BPS permette inoltre la considerazione di questioni come i fattori di credenza associati alla guarigione (cioè, ciò che la bio-medicina si riferisce – o liquida – come effetti “placebo”) e in generale le concezioni sociali della malattia e gli elementi socialmente costruiti che giustificano le politiche e i comportamenti dei guaritori e dei pazienti.
I vantaggi del modello BPS si trovano nel suo olismo, nella consapevolezza dei livelli in natura e nell’inclusione di prospettive diverse. I suoi sostenitori sostengono la necessità di pensare e trattare la malattia attraverso una lente BPS, sottolineando che i fattori sociali e comportamentali giocano un ruolo ovvio e importante nella salute umana in generale (ad esempio, cattive abitudini alimentari e obesità, fumo, consumo eccessivo di alcol, comportamenti a rischio, guerra, stress/ansia/depressione, e così via), e un fisicalismo riduzionistico non aiuta nella nostra comprensione di questi fenomeni.
Nel campo della psichiatria in particolare, il modello BPS ha fornito una casa più ampia che ha permesso almeno una riconciliazione di base tra le due concezioni dominanti che gli psichiatri hanno della malattia mentale, che sono: 1) la visione della psichiatria biologica secondo cui i disturbi mentali derivano da una biologia difettosa e 2) la visione psicodinamica che enfatizza le dimensioni psicologiche dei modelli disadattivi di pensiero, sentimento, azione e relazione. Fornendo almeno un quadro generale per queste due prospettive, il BPS è diventato la prospettiva più frequentemente adottata in psichiatria, anche se la visione biomedica rimane prominente.
In termini di altre professioni sanitarie (cioè, infermieri, assistenti sociali, consulenti, terapisti occupazionali, e psicologi professionisti), il modello BPS è il quadro di base per la comprensione della salute e della malattia. All’interno della psicologia, alcuni hanno sostenuto che il quadro biopsicosociale fornisce il percorso centrale per unificare il campo della psicologia professionale.
Ma non tutti sono d’accordo che il modello BPS rappresenta un progresso nella medicina, e ci sono un certo numero di critiche diverse che possono essere efficacemente sollevate contro di esso. Per cominciare, ci sono quelli che sono fisicalisti filosofici che credono che i livelli di analisi biologici, psicologici e sociali siano epifenomeni o possano essere completamente ridotti al fisico. Anche se non trovo questa posizione filosofica difendibile, merita di essere menzionata, soprattutto perché la cosiddetta causalità verso il basso (cioè livelli più alti della realtà che hanno potere causale rispetto ai livelli più bassi) è filosoficamente difficile.
Uno dei problemi più generalmente citati con il modello BPS è che la sua inclusività risulta in un approccio pluralistico non scientifico, “soffice”, dove, nelle parole dell’uccello dodo in Alice nel paese delle meraviglie, tutte le prospettive hanno vinto e meritano premi. L’obiettivo della scienza è la comprensione analitica e tale comprensione richiede cornici intelligibili che spezzino il mondo nelle sue parti componenti. In contrasto con questo, il modello BPS giustifica potenzialmente una palude di “tutto va” in medicina e salute. S. Nassir Ghaemi ha offerto una delle critiche più sistematiche al modello BPS.
Dalla prospettiva dei critici, l’aspetto potenzialmente confuso e contorto del modello BPS diventa particolarmente chiaro quando si cerca di definire questi termini e i loro confini e interrelazioni. Consideriamo, per esempio, le seguenti domande: Qual è la relazione tra la biologia e i processi fisici e chimici che avvengono all’interno della cellula? La biologia è solo una chimica complicata? Oppure si consideri la domanda: qual è esattamente la relazione tra biologia e psicologia? Cioè, dove finisce la biologia e inizia la psicologia? E la relazione tra psicologia e comportamento: sono la stessa cosa o sono diverse? Salendo di livello, dove la psicologia incontra il sociale? Una famiglia di bonobo è un’entità di livello psicologico o sociale? E una famiglia umana che vive in Canada? Salendo ancora di livello, qual è la relazione tra cultura e società? La biosfera include la cultura o sono separate? L’intera terra è una creatura singolare simile a un organismo o no? Per porre queste domande in un altro modo, la prospettiva BPS è sinonimo e stenografia della visione particella-atomo-molecola-cellula-organo-organismo-animale-gruppo-cultura-ecologia che la natura è a livelli e dobbiamo considerarli tutti? Questa posizione passa per scienza o è una poltiglia?
Un’altra critica correlata esiste sul lato pragmatico delle cose. Essendo onnicomprensivo, Ghaemi sostiene che il medico che adotta il modello BPS è in pericolo reale di perdere i confini chiari riguardanti la sua conoscenza e competenza. In breve, un medico deve ora capire tutto? È ragionevole e appropriato che i medici prendano in considerazione la personalità e i fattori sociologici associati alla salute? La formazione a livello di laurea in queste aree dovrebbe far parte del loro curriculum? I medici hanno già così tanto da imparare. Se le aspettative di conoscenza e la formazione diventano troppo diffuse, allora la competenza ne soffrirà inevitabilmente. Vale la pena notare qui che la tendenza generale nella medicina è stata verso la specializzazione, non nell’ampliare la propria prospettiva.
Ecco una lista riassuntiva di critiche al modello BPS da Ghaemi (2011).
Credo che queste critiche al modello biopsicosociale siano rilevanti, specialmente le seguenti: 1) se la struttura BPS è appropriata per la medicina; e 2) la critica che i confini tra i domini non sono affatto chiari. Nel prossimo post, spiegherò perché dovremmo passare dall’ambiguo modello biopsicosociale offerto da Engel per la medicina alla visione fisico-bio-psico-sociale della natura per tutte le scienze offerta dal Sistema dell’Albero della Conoscenza.