La mammografia è stata lo strumento di screening del cancro al seno “gold standard” dell’industria medica per quasi quattro decenni, e la procedura è stata spinta sulle donne con grande zelo da medici, programmi di salute pubblica e organizzazioni contro il cancro. Tuttavia, la crescente evidenza scientifica indica che la mammografia potrebbe non solo essere molto meno efficace di quanto siamo stati portati a credere, ma che ha anche numerosi svantaggi che stanno colpendo le donne su vasta scala. Continuate a leggere per conoscere i principali svantaggi della mammografia, ciò che la ricerca raccomanda per lo screening del cancro al seno, e le promettenti alternative di rilevamento del cancro al seno.
Una breve storia della mammografia
Lo screening mammografico per il cancro al seno è stato introdotto per la prima volta alla fine degli anni ’70, e nei primi anni ’80, è stato ampiamente incorporato nella pratica clinica. Prima della diffusione della mammografia, i test di individuazione del cancro al seno si basavano principalmente sull’autoesame del seno e sull’esame clinico del seno eseguito dai medici. Nei primi tempi della mammografia, questo test veniva utilizzato solo nelle donne ad alto rischio di cancro al seno; questo includeva le donne che avevano una storia precedente di cancro al seno, avevano una madre o una sorella con cancro al seno, o avevano più di 50 anni di età.
Fast-forward ai giorni nostri, ed è abbastanza evidente che l’uso della mammografia è aumentato drammaticamente. Secondo dati recenti, il 66,8% delle donne sopra i 40 anni ha fatto una mammografia negli ultimi due anni, una media di 15 milioni di visite mediche all’anno in cui è stata ordinata o eseguita una mammografia, e altri 3 milioni di visite ambulatoriali hanno ordinato o eseguito una mammografia (1).
Nonostante questo massiccio aumento nell’uso della mammografia, c’è un sostanziale corpo di ricerca che indica che la pratica diffusa e troppo entusiasta della mammografia negli ultimi decenni ha avuto poco o nessun effetto sui tassi di mortalità per cancro al seno (2). Infatti, la ricerca indica che lo screening mammografico può fare più male che bene. La mammografia ha dimostrato una serie di effetti negativi, tra cui la sovradiagnosi del cancro al seno, trattamenti inutili per il cancro al seno, stress psicologico eccessivo, eccessiva esposizione alle radiazioni, e un grave rischio di rottura del tumore e di diffusione delle cellule cancerose (3, 4).
Lo screening mammografico potrebbe fare più male che bene? #breastcancer
Lo screening mammografico porta a sovradiagnosi e sovratrattamento del cancro al seno
Uno studio di 17 anni condotto inuno studio di 17 anni condotto in Danimarca dal 1980 al 2010 ha misurato l’incidenza di tumori al seno avanzati (> di 20 mm di dimensione) e non avanzati (≤ 20 mm di dimensione) in donne di età compresa tra 35 e 84 anni che avevano ricevuto uno screening regolare del cancro al seno nel corso degli anni o non avevano ricevuto lo screening. Se la mammografia fosse stata efficace nel ridurre i tassi di tumori al seno avanzati, si sarebbe dovuta osservare una riduzione dell’incidenza dei tumori avanzati nelle donne che avevano ricevuto lo screening. Tuttavia, non è stata trovata alcuna differenza nell’incidenza di tumori avanzati tra il gruppo sottoposto e quello non sottoposto a screening. Inoltre, è stata riscontrata una significativa sovradiagnosi del cancro al seno nel gruppo sottoposto a screening – circa uno su tre tumori invasivi e casi di carcinoma duttale in situ (DCIS) è stato trovato a rappresentare una sovradiagnosi del cancro al seno. Ciò significa che, a causa della mammografia di screening, a donne sane è stato diagnosticato un cancro al seno. Queste donne hanno poi dovuto affrontare il grave disagio psicologico di una diagnosi di cancro, così come i numerosi danni fisici del trattamento del cancro, quando in realtà i loro tumori non erano affatto tumori che richiedevano un trattamento (5).
Una revisione sistematica pubblicata diversi anni prima ha trovato risultati molto simili; nel Regno Unito, Canada, Australia, Svezia e Norvegia, il tasso di sovradiagnosi nei programmi organizzati di screening mammografico era del 52%, il che significa che un tumore su tre nella popolazione sottoposta a screening era sovradiagnosticato (6).
Ulteriori ricerche hanno scoperto che lo screening mammografico ha portato ad un aumento del rilevamento di piccoli tumori, ma solo una modesta diminuzione dell’incidenza dei tumori avanzati. Molti dei piccoli tumori rilevati dalla mammografia rappresentano sovradiagnosi di cancro al seno. Questi piccoli tumori sono crescite che, se lasciate sole, non progredirebbero mai verso uno stadio avanzato. Tuttavia, la mammografia li sta diagnosticando come cancro, il che a sua volta sta facendo sì che innumerevoli donne siano convinte a sottoporsi al trattamento del cancro, con tutti i suoi danni ed effetti collaterali, e senza alcun beneficio. Per quanto riguarda la modesta riduzione dei grandi tumori al seno di cui sopra, questa riduzione è stata attribuita al miglioramento del trattamento del cancro al seno, non alla mammografia di screening (7).
La mammografia rileva selettivamente i tumori più favorevoli
La mammografia ha la tendenza a identificare selettivamente i tumori con caratteristiche molecolari favorevoli, che sono caratteristiche che rendono il trattamento del cancro al seno più facile, offrendo una prognosi migliore. Questo è dovuto al fatto che i tumori con caratteristiche favorevoli tendono a crescere più lentamente, quindi c’è una finestra di tempo maggiore in cui possono essere rilevati dalla mammografia di screening. Quando si usa la mammografia di screening, questi tumori favorevoli tendono ad essere diagnosticati molto prima che inizino a causare sintomi. Questo fenomeno è chiamato campionamento di lunghezza-bias e si riferisce a una distorsione statistica dei risultati che si verifica quando lo screening identifica i casi di malattia prima dell’insorgenza dei sintomi, facendo sembrare che il tempo di sopravvivenza sia aumentato per quella particolare malattia a causa dello screening. Tuttavia, i tumori favorevoli in genere rispondono al trattamento in modo altrettanto efficace alla presentazione clinica (quando compaiono i sintomi) come fanno quando vengono diagnosticati tramite la mammografia, quindi l’individuazione precoce tramite la mammografia di screening non si traduce in una riduzione della mortalità per cancro al seno (8).
La densità del tessuto mammario influenza la capacità della mammografia di individuare con successo i tumori. Il tessuto mammario a bassa densità facilita la visualizzazione dei tumori da parte della mammografia rispetto al tessuto mammario a più alta densità. Nel seno grasso, la sensibilità della mammografia è del 98%; nel seno molto denso, la sensibilità scende fino al 48% (9). Questo è un problema significativo perché nelle donne in postmenopausa (il sottogruppo della nostra popolazione che si sottopone regolarmente allo screening mammografico), il tessuto mammario ad alta densità è associato ad un aumento del rischio di cancro al seno e alla presenza di tumori con caratteristiche più aggressive, come i tumori più grandi e quelli negativi al recettore degli estrogeni. La relativa facilità con cui la mammografia rileva i tumori favorevoli ha portato ad una sovrastima dell’effetto della mammografia di screening sulla mortalità per cancro al seno (10).
Le radiazioni della mammografia possono aumentare il rischio di cancro al seno
L’effetto cumulativo dello screening mammografico di routine può aumentare il rischio delle donne di sviluppare un cancro al seno indotto dalle radiazioni (11). Le attuali raccomandazioni per lo screening mammografico hanno portato le donne ad iniziare lo screening ad un’età più giovane e anche a ricevere screening più frequenti; questo ha amplificato la quantità di radiazioni a cui i seni sono esposti, e gli effetti non sono banali. Inoltre, le donne che sono esposte alle radiazioni per altri scopi o le donne che sono portatrici del gene BRCA (suscettibilità al cancro al seno) sono a un rischio ancora maggiore di subire effetti avversi dalle radiazioni della mammografia (12).
Sebbene non sia un riflesso diretto dell’impatto della mammografia sul rischio di cancro al seno, altri studi che esaminano l’effetto delle radiografie diagnostiche del torace sul rischio di cancro al seno hanno scoperto che l’esposizione alle radiazioni mediche aumenta il rischio di cancro al seno (13).
La mammografia può rompere i tumori e diffondere le cellule maligne
La mammografia comporta la compressione dei seni tra due piastre al fine di diffondere il tessuto del seno per l’imaging. L’attrezzatura mammografica di oggi applica 42 libbre di pressione al seno. Non sorprende che questo possa causare un dolore significativo. Tuttavia, c’è anche un serio rischio per la salute associato alla compressione applicata ai seni. Solo 22 libbre di pressione sono necessarie per rompere l’incapsulamento di un tumore canceroso (14). La quantità di pressione coinvolta in una procedura di mammografia ha quindi il potenziale di rompere i tumori esistenti e diffondere le cellule maligne nel flusso sanguigno (15).
Conflitti di interesse e raccomandazioni sulla mammografia
C’è una significativa distorsione nella letteratura medica riguardante la mammografia. Questo ha portato ad una significativa sovradiagnosi del cancro al seno e ad un trattamento eccessivo, influenzando anche significativamente la percezione delle donne sulla presunta efficacia della mammografia.
Una revisione della letteratura di 171 articoli nella rivista Evidence-Based Medicine ha scoperto che un numero significativo di studi che esaminano l’efficacia della mammografia sono stati pubblicati da gruppi di interesse e autori con interessi acquisiti nello screening mammografico. Gli articoli delle riviste scientifiche sullo screening del cancro al seno scritti da autori che hanno un interesse acquisito nella pratica della mammografia tendono ad enfatizzare i potenziali benefici della mammografia, mentre minimizzano o rifiutano del tutto i principali danni come la sovradiagnosi e il sovratrattamento. Gli autori possono avere un interesse acquisito nel promuovere la mammografia se ricevono un reddito dai programmi di screening mammografico o se contribuiscono a riviste scientifiche legate a gruppi di interesse politico come l’American Cancer Society, che ha legami finanziari con i produttori di apparecchiature mammografiche (16, 17).
A causa dei conflitti di interesse, la ricerca utilizzata per sviluppare raccomandazioni per i protocolli di screening mammografico è distorta e non è una vera rappresentazione dell’efficacia della mammografia per ridurre la mortalità da cancro al seno. Questo ha avuto un impatto su larga scala sullo sviluppo dei programmi di screening mammografico (18).
Percezione dei benefici della mammografia rispetto alla realtà
In un sondaggio sulla percezione della mammografia da parte delle donne statunitensi, 717 su 1.003 donne (71.5 per cento) hanno detto di credere che la mammografia riduca il rischio di morte per cancro al seno di almeno la metà, e 723 donne (72,1 per cento) hanno pensato che almeno 80 morti sarebbero state evitate per 1.000 donne invitate allo screening. Tuttavia, in base alle statistiche di mortalità degli Stati Uniti, la mammografia di screening previene circa una morte ogni 1.000 donne sottoposte a screening. A causa dell’influenza della propaganda sulla mammografia, le percezioni delle donne sull’efficacia della mammografia sono eccessivamente ottimistiche e non riflettono nemmeno lontanamente la vera efficacia della mammografia nella prevenzione delle morti per cancro al seno (19).
La ricerca mostra anche che le donne che sono meglio informate sul rischio di sovrastima e sovradiagnosi del cancro al seno associato allo screening mammografico sono meno propense a partecipare allo screening mammografico (20).
La scelta informata è in pericolo
I sondaggi indicano che le donne vogliono avere informazioni equilibrate e condividere la decisione con il loro medico quando si tratta di scegliere se sottoporsi o meno alla mammografia di screening. Tuttavia, molte donne hanno riferito che non sono mai state informate sugli svantaggi della mammografia, come i rischi di sovradiagnosi, di trattamento del cancro non necessario, di eccessiva esposizione alle radiazioni e di potenziale rottura del tumore. La mancanza di informazioni equilibrate sulla mammografia fornite alle donne mette a repentaglio la loro capacità di prendere le proprie decisioni riguardo all’assistenza sanitaria (21).
Prendere decisioni riguardo alla mammografia
Qual è la decisione migliore da prendere riguardo alla mammografia? Questa è una domanda che molte donne si stanno probabilmente ponendo mentre crescono le critiche a questa tecnica diagnostica. La verità è che le linee guida per la frequenza raccomandata di screening mammografico e l’età in cui lo screening dovrebbe iniziare tendono a variare da un’organizzazione o comitato all’altro. L’American Cancer Society afferma che le donne dai 40 ai 44 anni dovrebbero avere la possibilità di scegliere se iniziare lo screening annuale del cancro al seno, le donne dai 45 ai 54 anni dovrebbero fare la mammografia ogni anno, le donne dai 55 anni in su dovrebbero passare alla mammografia ogni due anni, e lo screening dovrebbe continuare fino a quando una donna è in buona salute (22). La U.S. Preventive Services Task Force ha raccomandazioni più liberali e suggerisce che la decisione di iniziare lo screening mammografico prima dei 50 anni dovrebbe essere una “decisione individuale”, che le donne dai 50 ai 74 anni dovrebbero ricevere mammografie ogni due anni, e che non ci sono prove sufficienti che le donne oltre i 75 anni dovrebbero anche ricevere mammografie (23).
Alla luce di tutte queste informazioni, è importante sottolineare che lo screening mammografico è una decisione altamente personale che dovrebbe essere presa con l’assistenza di un medico imparziale e con piena conoscenza dei potenziali inconvenienti. Le donne dovrebbero anche essere pienamente informate sugli strumenti alternativi di screening del cancro al seno. Alcuni di questi strumenti alternativi possono essere utili tecniche aggiuntive da usare con la mammografia, e altri possono effettivamente essere adatti a sostituire lo screening mammografico.
Strumenti di screening alternativi
Gli strumenti di screening alternativi alla mammografia includono l’esame clinico del seno, la mammografia digitale, gli ultrasuoni e la termografia.
- L’esame clinico del seno (CBE) è un esame fisico del seno fatto da un operatore sanitario qualificato. L’aggiunta dello screening mammografico all’esame clinico del seno non ha ridotto il rischio di mortalità per cancro al seno, indicando che la CBE è uno strumento di screening molto efficace (24). Tuttavia, la CBE è ancora tipicamente combinata con almeno un altro tipo di strumento di screening, come la termografia o l’ecografia.
- La mammografia digitale permette di catturare immagini del seno in formato digitale piuttosto che su pellicola, come avviene nella mammografia tradizionale. Gli studi dimostrano che la mammografia digitale è almeno altrettanto sensibile e specifica, se non più sensibile e specifica, della mammografia su pellicola. Inoltre, la mammografia digitale presenta dei vantaggi rispetto alla mammografia su pellicola in quanto l’operatore può accedere immediatamente alle immagini, le immagini possono essere memorizzate su computer e le immagini possono essere migliorate e manipolate per consentire la visualizzazione di sottili cambiamenti nella struttura dei tessuti del seno (25). Anche se la mammografia digitale comporta ancora la compressione del seno, utilizza una dose inferiore di radiazioni rispetto alla mammografia su pellicola. La mammografia digitale potrebbe presto essere il nuovo “gold standard” per l’individuazione del cancro al seno.
- La termografia utilizza la tecnologia a infrarossi per rilevare i modelli infiammatori nel tessuto mammario. Non è invasiva, non emette radiazioni, può essere fatta durante la gravidanza e ha la capacità di visualizzare efficacemente il tessuto denso del seno, a differenza della mammografia. Lo screening termografico ha dimostrato un’alta sensibilità e specificità. Un alto tasso di falsi positivi è stato riconosciuto come uno degli svantaggi di questo strumento. Tuttavia, questi falsi positivi possono in realtà essere modelli termici anormali che preannunciano un futuro cancro che non ha ancora iniziato a crescere fino a una dimensione fisicamente rilevabile. Questa teoria è supportata da studi in cui la termografia ha rilevato modelli termici anormali nei seni diversi anni prima di una diagnosi di cancro al seno. La termografia può quindi essere un valido strumento di screening grazie alla sua capacità di rilevare cambiamenti funzionali nel tessuto mammario prima dell’insorgenza di cambiamenti strutturali che si verificano in uno stato canceroso (26, 27, 28).
- L’ecografia è uno strumento diagnostico non invasivo che non emette radiazioni ed è sicuro da usare durante la gravidanza. Gli ultrasuoni hanno dimostrato la capacità di rilevare il cancro al seno a tassi paragonabili alla mammografia, pur essendo molto economici e favorevoli al paziente. Un potenziale svantaggio è che gli ultrasuoni potrebbero non essere in grado di rilevare tumori di dimensioni inferiori a 1 cm. Inoltre, gli ultrasuoni sono uno strumento altamente dipendente dall’operatore e richiedono il coinvolgimento di un sonologo esperto. Tuttavia, gli ultrasuoni sono uno strumento emergente molto promettente per lo screening del cancro al seno e potrebbero un giorno essere una valida alternativa alla mammografia (29).