Chiamalo un caso di crescente evidenza che divora la saggezza popolare. L’uso della vitreolisi laser YAG e della vitrectomia per trattare i floaters vitreali è sempre sembrato quasi off-limits per la maggior parte degli oftalmologi ben pensanti. Ma più specialisti della retina e alcuni chirurghi del segmento anteriore si stanno allontanando da una visione generica delle patologie, imparando di più sulle sfumature di questi disturbi visivi e intervenendo con tecniche e tecnologie migliori quando il trattamento sembra necessario.
In questo rapporto, essi condividono le loro ragioni e strategie – e le precauzioni da prendere per assicurarsi di procedere con cura.
Considerare la vitrectomia
Gli specialisti del segmento anteriore dicono che la vitrectomia rimane il trattamento convenzionale – anche se non ampiamente utilizzato – per i floaters vitreali. Prima di decidere di operare, continuano a considerare attentamente i rischi di complicazioni, come la formazione della cataratta, il glaucoma, l’endoftalmite, le lacerazioni retiniche, il distacco di retina, l’ipotonia, il versamento coroideale, l’emorragia sopracoroidea, l’emorragia vitreale, l’edema maculare cistoide, la neuropatia ottica e la fototossicità.1,2,3 Con queste valutazioni in mente, la specialista della retina di Chicago Jennifer Lim, MD, dice di considerare sempre con attenzione la necessità di un trattamento quando risponde ai molti pazienti che vengono da lei con lamentele di floaters vitreali, compresi i miopi alti e quelli con una storia di distacchi di vitreo.
“I pazienti che tratto con la vitrectomia hanno dei floaters cronici che non sono diminuiti, di solito per almeno quattro mesi”, dice il dottor Lim, Marion H. Schenk chair in oftalmologia, direttore del servizio di retina e vicepresidente per la diversità e l’inclusione presso la University of Illinois-Chicago College of Medicine. “Per prima cosa voglio assicurarmi che non siano accomodanti con i loro sintomi. Voglio anche scoprire se i floaters stanno influenzando le loro attività adulte della vita quotidiana, come la difficoltà a leggere o a guidare. Per i pazienti estremamente problematici che riferiscono sintomi che non sono stati necessariamente in accordo con i risultati dei miei esami, ho chiesto loro di sottoporsi a valutazioni psicologiche per confermare che non sono affetti da disturbi d’ansia o da qualche forma di condizione psicologica”.
Il dottor Lim sottolinea che alcuni pazienti con fluttuazioni vitree croniche o grandi anelli di Weiss non possono svolgere il loro lavoro, soprattutto quando è necessaria una visione nitida. I floaters multipli nel vitreo medio e posteriore possono causare difficoltà nella lettura, nella guida, nell’uso del computer e nella concentrazione, osserva.
“Questi sono i pazienti che opero”, nota. “Come specialista della retina, ho fatto molte vitrectomie. In effetti, però, non ho fatto molte “floaterectomie”. Ma ora sono più propenso a farle rispetto a tre anni fa. Quando è indicata, la procedura è estremamente gratificante e utile per il paziente. Infatti, ho appena fatto una di queste procedure ieri.”
Per qualificare un paziente per questo intervento, il dott. Lim ha imparato a utilizzare dati oggettivi, prendendo in prestito alcune delle tecniche sviluppate da Jerry Sebag, MD, FACS, ricercatore senior, Doheny Eye Institute/UCLA e professore di oftalmologia clinica, presso la David Geffen School of Medicine della UCLA. Il dottor Sebag, direttore fondatore del VMR Institute for Vitreous Macula Retina a Huntington Beach, California, ha fatto progredire l’uso della vitrectomia pars plana per trattare le opacità vitreali visivamente significative che creano quello che lui chiama il “fenomeno visivo dei floaters”, ma solo nei casi clinicamente significativi, che lui descrive come miodesopsia che degrada la vista.4
Dice che usa il National Eye Institute Visual Function Questionnaire, seguito da un questionario funzionale sui floaters vitreali che ha sviluppato e che è “più specificamente legato all’impatto dei floaters sul benessere e sulla qualità della vita dei pazienti”.5 Il dottor Sebag spiega che misura anche la funzione della sensibilità al contrasto per identificare i pazienti che potrebbero beneficiare di una vitrectomia. Lui e altri ricercatori hanno scoperto che le opacità nel corpo vitreo in seguito a PVD nei pazienti più anziani e in associazione con la vitreopatia miopica nei pazienti più giovani degradano la funzione della sensibilità al contrasto in media del 91%.6,7,8,9
Il dottor Sebag dice di affidarsi anche al valore “trascurato” dell’ecografia, che secondo lui può identificare strutture nel vitreo che aiutano a spiegare la degradazione della funzione della sensibilità al contrasto e il livello di infelicità e la scarsa qualità della vita del paziente.10,11,12
“Quando i risultati sono anormali, mi sento a mio agio nell’autorizzare i pazienti a sottoporsi alla chirurgia per la riduzione dei sintomi e raccomandare la vitrectomia”, afferma il dottor Sebag.
Il “rovescio della medaglia” dell’uso di queste misure è che questo approccio può essere usato per escludere con sicurezza il trattamento per i pazienti, nota. “Molte persone hanno i floaters, ma meno hanno la miodesopsia che degrada la vista”, dice. “Posso legittimamente dire a un paziente: ‘Il suo caso non è sufficientemente grave per la terapia perché la sua funzione di sensibilità al contrasto non è così grave come quella che vediamo di solito nei pazienti che hanno bisogno della terapia’”. (Il dottor Sebag spiega il suo approccio in “Straight from the Cutter’s Mouth: A Retina Podcast,” 12 dicembre 2017, collegato qui per permesso dell’editore. retinapodcast.com/episodes/2017/12/12/episode-78-vision-degrading-vitreopathy-with-dr-jerry-sebag)
Documentare i floaters
Come il dottor Sebag, il dottor Lim usa il test della sensibilità al contrasto per determinare se un paziente può essere un candidato per una vitrectomia. “È utile che possiamo effettivamente documentare gli effetti dei floaters vitreali in questi modi”, dice. “Prendo seriamente in considerazione il trattamento di pazienti che sono significativamente infastiditi da floaters torbidi, specialmente quando la loro faccia ialoide posteriore è ispessita o parzialmente opacizzata, causando loro una pellicola sulla loro visione che non va via.”
Finora, dice che ha evitato complicazioni nei pazienti che ha trattato. “Negli ultimi cinque anni, in meno di 10 floaterectomie che ho eseguito, nessun paziente ha sviluppato la cataratta”, dice. “Tenete presente che questi pazienti tendevano ad essere più giovani. E se sono più vecchi, molti hanno già rimosso la cataratta”. Ogni caso è un esercizio di cautela, nota, specialmente per i miopi alti, che sono a maggior rischio di lacerazioni e distacchi di retina.
“Quando si cerca di indurre una PVD intraoperatoria, si rischia di indurre lacerazioni alla base del vitreo, insieme a un distacco di retina”, dice. “Ma fortunatamente non ho avuto alcun caso di endoftalmite post-operatoria, né lacerazioni o distacchi di retina interoperativi.”
Il dottor Lim ritiene che la vitreolisi laser YAG, l’unica alternativa alla vitrectomia e all’osservazione, possa valere la pena di essere esplorata a causa della recente promessa che ha dimostrato.13,14 “Se avessimo un laser YAG nel nostro ufficio, potrei considerare di provarlo su un paziente ideale, come uno che ha subito un’estrazione di cataratta e che ha un anello Weiss”, dice. “Non userei il laser per i piccoli floaters. Sono ancora dubbioso sul laser in una certa misura, però, perché crea molti piccoli floaters.”
Chiarire i floaters
Una delle sfide dei floaters è capire i loro diversi livelli di significato, secondo Chirag Shah, MD, MPH, un partner di Ophthalmic Consultants of Boston. “I floaters possono apparire come anelli, ciuffi, fogli, ghirigori o altri modelli nella visione centrale o periferica, variando ampiamente in termini di come influenzano i pazienti e come i medici rispondono a loro”, dice.
Quando si valutano i floaters vitreali, il dottor Shah esclude lacerazioni retiniche, emorragia, infiammazione e altre patologie che potrebbero essere alla base del problema. Si assicura anche che i floaters corrispondano ai sintomi che il suo paziente riferisce. “Una discrepanza tra ciò che vedo e ciò che il paziente esprime potrebbe indicare che il paziente sta reagendo in modo eccessivo ai suoi floaters e, quindi, potrebbe non essere un buon candidato per il trattamento”, dice.
Se un paziente riporta floaters significativi che si correlano con i sintomi – e il paziente è sufficientemente disturbato dai floaters – il dottor Shah segue il paziente da vicino. “Dico al paziente che, con il tempo, il cervello può spesso adattarsi e ignorare quei floaters. Questo approccio è, di gran lunga, l’opzione più sicura per i floaters.”
Rileva che la maggior parte dei suoi pazienti si adatta e affronta i floaters, spingendolo a monitorarli a lungo termine. “Cerco di rassicurare questi pazienti”, aggiunge. “È molto raro che raccomandi un ulteriore trattamento per i floaters, come un trattamento laser YAG o una vitrectomia.”
Oltre la rassicurazione
Il dottor Shah prende una strada diversa quando determina che i pazienti stanno affrontando sintomi molto fastidiosi. “Ancora una volta, l’aspetto dei loro floaters deve corrispondere ai loro sintomi”, dice. “Discutiamo le opzioni di osservazione, vitreolisi laser YAG e vitrectomia. Se hanno dei floaters discreti che continuano a disturbare la loro vita, come un anello di Weiss, li riferirò per la vitreolisi YAG.”
Fogli di floaters, floaters diffusi e un numero eccessivo di piccoli floaters rappresentano anche una sfida che può richiedere una vitrectomia. Il dottor Shah ricorre alla vitrectomia solo due o tre volte all’anno per i floaters vitreali. “Sottolineo al paziente gli aspetti negativi, come il rischio garantito di formazione di cataratta e un piccolo ma reale rischio di lacerazione e distacco della retina, così come i rischi di infezione, sanguinamento e anestesia”, dice. “Li mando a casa con la letteratura e dico loro di fare i compiti a casa in modo che sappiano a cosa vanno incontro. Se si può evitare di fare una vitrectomia e soddisfare un paziente con la vitreolisi YAG, questa è di gran lunga la strada più sicura da percorrere.”
Il dott. Shah si è recentemente unito a uno dei suoi partner, Jeffrey Heier, MD, per supervisionare uno studio controllato randomizzato di sei mesi su 52 pazienti che sono stati sottoposti a vitreolisi laser YAG o non sono stati trattati.14 “Non c’era alcun rischio di infezione e solo un rischio molto basso di pressione intraoculare elevata nei pazienti trattati con vitreolisi YAG”, dice. “C’era anche un basso rischio di peggioramento dei floaters frammentandoli in pezzi più piccoli con il laser, invece di vaporizzarli. È importante sottolineare che i rischi erano inferiori a quelli della vitrectomia.”
I rischi della vitreolisi YAG includono il glaucoma, la lacerazione della retina, il distacco della retina, la cataratta da colpire il cristallino con il laser e il danno retinico da colpire la retina, dice il dottor Shah. Per minimizzare i rischi di danni alla lente o alla retina, egli raccomanda di assicurare una distanza di sicurezza tra il punto focale del laser e la retina e il cristallino. Nel suo studio, ha richiesto che l’anello floater di Weiss fosse 5 mm posteriore alla capsula posteriore del cristallino e 3 mm anteriore alla retina, come misurato da B-scan.
Bullish on Vitreolysis
I. Paul Singh, MD, uno specialista del glaucoma e del segmento anteriore a Racine, Wisconsin, ha offerto la vitreolisi laser a decine di pazienti infelici. Accetta referenze dal Dr. Shah a Boston, così come da medici di tutto il mondo.
“Se un paziente non è un buon candidato per una vitrectomia, allora la vitreolisi può essere una buona opzione”, dice il Dr. Singh, presidente del Eye Centers of Racine and Kenosha. Egli esegue circa 10 procedure di vitreolisi laser YAG a settimana, oltre ai suoi 25 interventi di cataratta e alle visite regolari con i pazienti di glaucoma. “Nel caso di un anello di Weiss, per esempio, il trattamento laser floater può essere fantastico”, continua, notando che questo trattamento comporta tipicamente una media di solo 1,2 sessioni. “Abbiamo scoperto che più del 90% dei pazienti che si sottopongono a questo trattamento sono molto soddisfatti. I chirurghi possono identificare facilmente i buoni candidati e correlare segni e sintomi. Se, per esempio, un paziente ha una lesione solitaria, un’opacità, come l’anello di Weiss, o una massa, il laser può aiutare, soprattutto per i pazienti che sono fachici o pseudofachici e che non vogliono subire una vitrectomia.”
Il dott. Singh dice che la vitreolisi laser YAG pone “rischi relativi molto bassi”, notando che, in una serie di 1.264 casi, ha registrato un tasso di eventi avversi dello 0,8%, che includeva sette picchi di IOP, due lenti fachiche che sono state colpite dal laser e una emorragia retinica.
“Quattro pazienti avevano una storia di uveite che non è peggiorata e 27 avevano retinopatia diabetica e non hanno sviluppato un edema maculare”, osserva. “Quattro pazienti hanno sviluppato una trazione vitreomaculare che si è risolta immediatamente.”
Abbastanza prove?
Nonostante questi risultati positivi, molti specialisti della retina affermano che i trattamenti laser YAG possono risolvere i floater e che, attualmente, solo la vitrectomia ha un valore dimostrato.15,16 Il dottor Sing dice di conoscere bene questa percezione. “Il problema è che, fino a poco tempo fa, non avevamo una grande tecnologia per trattare in modo più efficiente e sicuro i floaters vitreali significativi”, osserva. “I laser YAG convenzionali che abbiamo usato in passato erano progettati per trattamenti di capsulotomia posteriore e iridotomia. Essi fornivano una visione limitata del vitreo posteriore, rendendo difficile l’identificazione dei floaters e delle membrane da colpire. Il rischio di danni al tessuto oculare circostante è anche maggiore se non si è in grado di visualizzare il vitreo posteriore.”
Rileva che i laser YAG convenzionali hanno avuto torri di illuminazione non coassiali, che fornivano l’illuminazione da una fonte diversa dal sistema ottico. “La luce era obliqua e, di conseguenza, non potevamo vedere molto bene dietro la capsula. Identificare molti dei floater clinicamente significativi e sintomatici non era possibile.”
Un altro fattore limitante dei laser convenzionali era che l’erogazione di energia non era ottimizzata, aggiunge. “Il laser usato ora ha un fascio di energia troncato”, sottolinea. “Quindi, è necessaria meno energia per creare la rottura ottica. In generale, gli studi precedenti fatti sulla vitreolisi YAG sono stati fatti con impostazioni di energia che erano completamente troppo basse”, continua. “Stiamo parlando di 1 mJ o 2 mJ. In realtà si può arrivare a 4 mJ, 5 mJ, 6 mJ o addirittura 7 mJ, a seconda di dove si trova il floater. Inoltre, i trattamenti laser precedenti venivano fatti con 20, 30, 40, 50, 60 o 100 colpi. Spesso, in realtà è necessario utilizzare 400 o 500 colpi, a seconda del floater stesso. Quindi le persone che hanno qualche scetticismo sul laser YAG per il trattamento dei floater vitreali sembrano aggrapparsi a preoccupazioni di molti anni fa. Recentemente, abbiamo presentato molti dati convincenti sulla sicurezza e l’efficacia alle riunioni dell’AAO e dell’ASCRS.”
Vitrectomia all’avanguardia
Il dottor Sebag, il clinico e ricercatore della costa occidentale che ha introdotto il test della funzione della sensibilità al contrasto e l’ecografia nella valutazione preoperatoria dei potenziali pazienti sottoposti a vitrectomia, non indirizza i suoi pazienti al trattamento della vireolisi con il laser YAG. Ma usa la vitrecomia in modo più aggressivo della maggior parte dei pazienti. Quando decide di operare, dice che prende misure attente per minimizzare il rischio e le complicazioni. L’intervento viene eseguito in un centro di chirurgia ambulatoriale in anestesia retrobulbare. Il concetto di “meno è più” è il principio guida dell’intervento.
“Uso uno strumento da 25 gauge, poiché non vedo alcun vantaggio negli strumenti da 27 gauge in questo contesto”, dice. “La procedura è senza suture. Due aspetti della vitrectomia sono particolarmente importanti. In primo luogo, non induco una PVD chirurgica in un individuo che non ne ha già una, al fine di prevenire un aumento del rischio di lacerazioni retiniche iatrogene, ma anche per evitare di aumentare troppo i livelli di pO2 intravitreale. Gli studi dimostrano che dopo la PVD, i livelli di pO2 aumentano ed è questo che contribuisce all’opacizzazione del cristallino e alla formazione della cataratta.11
In secondo luogo, lascio 3 o 4 mm di gel vitreo intatto dietro la lente. Questo perché il vitreo contiene antiossidanti che mitigano gli effetti delle specie reattive dell’ossigeno che inducono la reticolazione e l’aggregazione delle proteine nel cristallino che portano alla formazione della cataratta. “11
Gli studi hanno dimostrato che l’incidenza dell’intervento di cataratta post-vitrectomia è nettamente inferiore dopo una vitrectomia limitata rispetto alla vitrectomia estesa con induzione di PVD – fino al 16,9% con un follow-up medio di 32 mesi, nota il dottor Sebag.6,12
“Per minimizzare i rischi, ho impiegato una vitrectomia limitata”, continua il dottor Sebag. “Alcuni la chiamerebbero una vitrectomia centrale. Fondamentalmente, rimuovo il vitreo centrale che contiene le opacità. In alcuni individui, il vitreo posteriore contiene delle opacità. E scendo vicino al fondo, che è anche molto importante da caratterizzare preoperatoriamente con l’ecografia e l’OCT, mostrandomi cosa sta succedendo nel vitreo posteriore preretinico che potrebbe richiedere attenzione.
Ho circa tre o quattro dozzine di pazienti tra i 20 e i 30 anni, miopi che hanno una vitreopatia miopica nel vitreo posteriore, che è la causa della loro miodesopsia che degrada la vista. Tutti hanno fatto molto bene senza formare cataratte ora, sei o sette anni dopo i loro interventi”.
Minimizzare le rotture iatrogene
Valutando i dati di circa 200 di questi casi, il dottor Sebag dice che circa il 22% ha subito una laser o crioretinopessi tre mesi prima dell’intervento. “Quando riconosco un reticolo con erosioni o fori o altre lesioni che penso possano mettere il paziente troppo a rischio per una vitrectomia, offriamo loro trattamenti profilattici preoperatori”, nota. “Penso che questo abbia portato alla nostra bassa incidenza dell’1,5% di lacerazioni e distacchi retinici post-operatori.”
Detto questo, il dottor Sebag offre questa precauzione: “Il laser profilattico non è necessario per ogni paziente. Solo un attento esame del fondo periferico con depressione sclerale è sufficiente per identificare i casi che hanno bisogno di profilassi.
“Non uso il laser YAG per trattare le opacità del vitreo, poiché non ci sono studi ad oggi che dimostrino l’efficacia”, aggiunge, “anche se lo studio più recente suggerisce che uno studio prospettico randomizzato con misure quantitative oggettive di risultato è garantito.”9,17,18
Nuove possibilità
Gli oftalmologi si aspettano di continuare a spingere la busta sui vitrectomi. La preoccupazione per la qualità della vita e la crescente portata degli approcci terapeutici guideranno il cambiamento.
“Una recente esperienza che ho avuto con un paziente dimostra almeno un esempio di nuovi modi di rispondere ai floaters”, dice il dottor Shah di Boston. (Vedere le figure 3, 4 e 5 a pagina 60.) “Il paziente aveva dei floaters che ho cercato di trattare con la vitreolisi laser YAG nella nostra sperimentazione clinica. La sua vitreopatia miopica è progredita, e ha sviluppato floaters peggiori.”
Poi, il dottor Shah dice che si è offerto di eseguire una vitrectomia sul paziente, che ha aiutato a cancellare i suoi floaters e lo ha lasciato completamente soddisfatto. “Non credo che perdiamo molto, se non nulla, provando questo tipo di approccio graduale, dall’osservazione alla vitreolisi YAG alla vitrectomia”, conclude. “La gestione dei floaters è diversa rispetto al passato”. RASSEGNA
Il dottor Lim è coinvolto in sovvenzioni/ricerca per Genentech, Regeneron, Graybug, Stealth, Chengdu Kanghong e Alderya. È consulente per Novartis, Ophthea, Aura Biosciences e Santen, e riceve onorari per riunioni da Alcon e Allergan. Il dottor Sebag è un ex consulente di ThromboGenics, Johnson & Johnson e Roche. Il Dr. Shah fornisce servizi di conferenza e di ricerca a Ellex. Il dottor Singh è consulente per Ellex, Allergan, Alcon, B+L, Aerie, Ivantis, Sun, Shire, New World Medical, Sensimed e Zeiss.
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