Introduzione
L’insufficienza cardiaca acuta (AHF) è una delle principali cause di insufficienza respiratoria acuta (ARF) ed è generalmente trattata con sistemi di ossigenazione convenzionali (cannula nasale, maschera di Venturi); tuttavia, sono ora disponibili nuovi mezzi di ventilazione più efficaci e facili da usare.1, 2, 3 Nuovi dispositivi respiratori permettono di riscaldare e umidificare i flussi d’aria somministrati attraverso una cannula nasale, consentendo l’uso di flussi più elevati fino a 60 l/min.
Questi sistemi nasali ad alto flusso con un umidificatore riscaldato incorporato forniscono un mezzo alternativo ed efficace di ossigenazione. Sono stati ampiamente utilizzati nel trattamento domiciliare di pazienti con insufficienza respiratoria cronica, nella ARF post-chirurgica, nella terapia intensiva di bambini e pazienti adulti con ARF, ma soprattutto nei casi di ipossiemia e dispnea che non rispondono al trattamento con maschere Venturi tradizionali. Questi sistemi forniscono una frazione di ossigeno più elevata e costante, riducono lo spazio morto respiratorio, generano una pressione positiva nelle vie aeree e offrono un miglior comfort e tolleranza.4, 5, 6
Descriviamo la nostra esperienza con l’ossigenoterapia umidificata ad alto flusso tramite cannula nasale per trattare 5 pazienti inizialmente trattati con ventilazione non invasiva ma che hanno sviluppato un’ipossiemia refrattaria ai metodi di ossigenazione convenzionali.
Metodi
Il profilo clinico di 5 pazienti con AHF dovuta a edema polmonare acuto (APE) trattati con un sistema ad alto flusso tramite cannule nasali con un umidificatore riscaldato incorporato (HFT) (cioè l’Optiflow® di Fisher and Paykel con un rotametro fino a 60 l/min) è stato dettagliato. I pazienti soffrivano di dispnea e ipossiemia refrattaria a 24 ore dal ricovero e sono stati trattati con sistemi di ossigenazione convenzionali (maschera Venturi con umidificatore non riscaldato tipo Aqua-pack® e un rotametro fino a 15 l/min) in un’unità di degenza breve (SSU). Entrambi i sistemi utilizzavano una frazione teorica di ossigeno ispirato (FiO2) di 1.
Le variabili cliniche raccolte comprendono il grado di dispnea (scala Borg7 modificata), la saturazione di ossigeno nel sangue (SaO2) misurata dal pulsossimetro, la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria e la pressione sanguigna sistolica. La gasometria arteriosa è stata eseguita 24 ore dopo l’ammissione e 24 ore dopo il trattamento con il sistema HFT.
Abbiamo anche registrato il grado di comfort dei pazienti,8 le complicazioni e il tempo totale di ossigenazione ad alto flusso.
La terapia farmacologica ha seguito le raccomandazioni della Società Europea di Cardiologia.9
Analisi statistica
Le variabili quantitative sono state esaminate utilizzando il test Shapiro-Wilks W per la normalità. L’ipotesi di normalità è stata rifiutata solo nel caso della SaO2 a 24 ore. Il resto delle variabili sono state analizzate utilizzando un test T di Student per il confronto intrasoggetto di 2 medie. Le variabili che non soddisfano l’ipotesi di normalità sono state analizzate utilizzando un test T di Wilcoxon. Le variabili qualitative sono state confrontate con il test chi-quadro. L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando il software SPSS 15.
Risultati
Dei 5 pazienti nello studio, 3 erano donne (60%); l’età media era 84,2±4.6 anni; tutti erano altamente dipendenti nelle attività di base della vita quotidiana (indice Barthel 36±38 punti), con alti tassi di comorbidità (indice Charlson 6±1); il 100% era iperteso e aveva insufficienza cardiaca cronica; il 60% aveva fibrillazione atriale permanente e cardiopatia ischemica cronica; e il 20% soffriva di malattia polmonare ostruttiva cronica (Tabella 1).
Tabella 1. Caratteristiche demografiche e comorbidità dei 5 pazienti.
| Età (anni) | 84.2 ± 4.6 |
| Donne | 3 (60) |
| Ipertensione arteriosa | 5 (100) |
| Diabete mellito | 1 (20) |
| Infarto cronico | 5 (100) |
| COPD | 2 (40) |
| Fibrillazione atriale | 3 (60) |
| Malattia renale cronica | 1 (20) |
| Dislipidemia | 4 (80) |
| Malattia cardiaca ischemica | 2 (40) |
| Indice di Barthel | 36 ± 38 |
| Indice di Charlson | 6 ± 1 |
COPD, broncopneumopatia cronica ostruttiva
I dati sono espressi come N (%) o media ± deviazione standard
Tutti e 5 i pazienti sono stati trattati con ventilazione non invasiva al pronto soccorso, 3 con pressione positiva costante delle vie aeree e 2 con PAP bi-level.10
I parametri clinici e gasometrici e il grado di dispnea hanno mostrato un miglioramento significativo dopo 24 ore di trattamento con il sistema HFT (tabella 2). Nei pazienti con dispnea moderata o grave, l’intensità della condizione è migliorata significativamente, diventando lieve nell’80% dei pazienti, con una riduzione dello sforzo respiratorio e della tachipnea.
Tabella 2. Parametri clinici e gasometrici prima della somministrazione di ossigeno ad alto flusso e dopo 24 ore.
| Prima di ossigeno ad alto flusso; FiO2 100% | Dopo 24h di ossigeno ad alto flusso | P | ||
| PaO2 (mmHg) | 73.4 ± 4,3 | 98,8 ± 4,76 | ||
| PaCO2 (mmHg) | 53,2 ± 13 | 47,4 ± 8 | .109 | |
| pH | 7.33 | 7.39 | .047 | |
| SaO2 (%) | 85.4 ± 2.41 | 99.4 ± 0.89 | .042 a | |
| HCO3 | 38.5 ± 7.59 | 40 ± 4.69 | .188 | |
| HR (bpm) | 103 ± 7 | 91 ± 3 | .024 | |
| SBP (mmHg) | 154 ± 21 | 149.6 ± 15 | .379 | |
| RR (bpm) | 35 ± 2 | 24 ± 3 | .002 | |
| Grado di dispnea, b % | ||||
| Lieve | 0 | 80 | ||
| Moderato | 20 | 20 | ||
| Grave | 80 | 0 | ||
bpm, respiri al minuto; bpm, battiti al minuto; FiO2, frazione di ossigeno ispirato; HR, frequenza cardiaca; PaCO2, pressione parziale di CO2 nel sangue arterioso; PaO2, pressione parziale di O2 nel sangue arterioso; RR, frequenza respiratoria; SaO2, livello di saturazione di O2 tramite pulsossimetro; SBP, pressione sanguigna sistolica.
a Wilcoxon T test.
b Secondo la scala modificata di Borg.
Il grado di comfort del paziente con il sistema HFT è stato elevato: 2 pazienti hanno avuto una sensazione di disagio tracheale, che si è auto-limitata dopo il periodo di adattamento e non ha richiesto la sospensione del trattamento.
La durata media di utilizzo del sistema HFT è stata di 62.4±21,4h.
Discussione
È comune trovare pazienti con AHF che, dopo essere stati stabilizzati, mantengono un livello di dispnea o ipossiemia che non migliora con i sistemi di ossigenazione convenzionali e non può essere attribuito al deterioramento del livello funzionale o alla necessità di ottimizzare il trattamento medico. Nel nostro caso, il sistema HFT è stato efficace con tutti i pazienti e si è osservato un miglioramento nell’evoluzione della malattia: riduzione significativa dell’intensità della dispnea, miglioramento dello sforzo respiratorio e della tachipnea e scomparsa dell’ipossiemia.
I sistemi HFT attivi sono utilizzati da anni per trattare l’insufficienza respiratoria cronica negli adulti (sindrome delle apnee notturne e malattie neuromuscolari), poiché offrono un controllo della dispnea e un’ossigenazione efficiente con una buona tolleranza.11
Ci sono poche prove sul trattamento dell’ARF negli adulti con i sistemi HFT. Nel 2010, Roca et al.12 hanno confrontato il comfort e l’efficacia di un sistema HFT con una maschera Venturi convenzionale in 20 pazienti con ARF di diversa eziologia trattati in un’unità di terapia intensiva. Hanno ottenuto risultati statisticamente significativi a favore del sistema HFT, che ha prodotto pochi effetti collaterali. Questi dati sono in accordo con quelli dei nostri pazienti, anche se i nostri sono rimasti in trattamento ad alto flusso più a lungo (62 ore rispetto a 30 minuti) e tutti sono stati ricoverati a causa di APE.
I miglioramenti dei parametri clinici e gasometrici con questo sistema hanno due cause principali: in primo luogo, i sistemi HFT forniscono una FiO2 più costante, e in secondo luogo, l’uso di una cannula nasale come interfaccia riduce la quantità di spazio morto respiratorio e genera una pressione positiva costante direttamente proporzionale al flusso utilizzato e alla resistenza creata durante l’espirazione, che contribuisce a una maggiore ossigenazione.13
Altre caratteristiche benefiche sono che l’umidificazione attiva e il riscaldamento del gas facilitano la rimozione delle secrezioni bronchiali, migliorano la sensazione di dispnea e l’iperreattività bronchiale, riducono la probabilità di atelettasie dovute all’accumulo di muco e aumentano la tolleranza del paziente quando viene usato per lunghi periodi.14
Anche nei pazienti anziani con dipendenza funzionale, come quelli della nostra serie, il grado di comfort è significativo perché l’uso di una cannula come interfaccia permette ai pazienti di parlare, mangiare e prendere farmaci senza interrompere l’ossigenazione. È importante sottolineare due aspetti di questo sistema: che è facile da imparare e utilizzare, e che può essere utilizzato in camere d’ospedale convenzionali senza la necessità di un monitoraggio costante.
Come nello studio di Roca et al.,12 la riduzione della frequenza respiratoria (un segno di miglioramento clinico) non è stata in nessun momento associata a cambiamenti della pressione arteriosa di CO2 o del pH.
Gli effetti collaterali più comunemente descritti in letteratura rispetto all’uso dei sistemi HFT sono: fastidio cervicale e tracheale, sensazione di calore e lesioni della mucosa nasale.15 I primi 2 sono lievi e scompaiono nella maggior parte dei casi dopo il periodo di adattamento, come è avvenuto in 2 dei nostri pazienti. Le lesioni della mucosa sono riportate meno spesso e sono legate all’uso improprio della tecnica.
In breve, l’uso dei sistemi HFT è una buona alternativa ai sistemi di ossigenazione tradizionali per il trattamento dei pazienti con ARF secondaria ad AHF dovuta ad APE che hanno dispnea e ipossiemia refrattaria. Il sistema è ben tollerato e produce miglioramenti significativi nei parametri clinici e gasometrici dopo 24h.
Conflitti di interesse
Nessuno dichiarato.
Ricevuto il 27 agosto 2010
Accettato il 25 ottobre 2010