Il Dipartimento di Emergenza, anche comunemente chiamato “Pronto Soccorso”, è il luogo dove si dovrebbe andare a cercare un trattamento per le cure mediche urgenti o che minacciano la vita. Questo articolo vi aiuterà a capire le spese che probabilmente riceverete durante una visita al Dipartimento di Emergenza. Indipendentemente dal piano che acquisti, è importante che tu capisca quando dovresti utilizzare l’ospedale e come il tuo piano pagherà le spese sostenute lì. Il reparto ambulatoriale di un ospedale, chiamato anche Pronto Soccorso (ER), dovrebbe essere usato solo in caso di un’emergenza che è considerata una situazione urgente e pericolosa per la vita. Se la tua ferita/malattia non è in pericolo di vita dovresti considerare di cercare un trattamento presso uno studio medico o una struttura di assistenza urgente. Mentre il trattamento può essere lo stesso, il costo è significativamente inferiore.
In questo articolo, ci concentreremo sui piani a copertura fissa. Questi piani offrono una copertura molto limitata e hanno requisiti rigorosi che devono essere soddisfatti prima che la compagnia di assicurazione paghi l’importo fisso per le spese del pronto soccorso. I piani a copertura fissa pagano un importo fisso per ogni procedura e voi siete responsabili del resto. Useremo il piano VisitorSecure con un massimale di polizza di $50.000,00 e una franchigia di $100,00 come esempio per spiegare come funziona un piano a copertura fissa per quanto riguarda i servizi di pronto soccorso ambulatoriali. Tieni presente che sei responsabile della tua franchigia prima che il tuo piano paghi l’importo fisso associato a un particolare servizio (la franchigia è per lesione/malattia nella maggior parte dei piani a copertura fissa).
Nel caso in cui ti trovi in una situazione in cui pensi di dover visitare un Pronto Soccorso per il trattamento, sarai prima esaminato dai medici del Pronto Soccorso. Durante il trattamento iniziale, a seconda del tuo infortunio/malattia, è probabile che ti vengano fatte diverse procedure (radiografie diagnostiche, servizi di laboratorio, chirurgia, ecc.) Tutti i servizi sono separati, il che significa che riceverete fatture relative a ciascun servizio; per esempio, potreste ricevere una fattura dal medico, un’altra fattura dal tecnico dei raggi X, una fattura dal Dipartimento di Emergenza per l’uso della stanza in cui siete stati, le medicine che vi hanno fornito e la lista può continuare, e così via. I piani a copertura fissa pagheranno SOLO l’importo fisso elencato nella tabella dei benefici per TUTTE le spese sostenute nel Pronto Soccorso.
Per esempio, il piano VisitorSecure con un massimale di 50.000,00 dollari pagherà solo fino a 375,00 dollari (per infortunio/malattia) per l’uso di un Pronto Soccorso ospedaliero e tutte le spese sostenute al suo interno. Questo significa che indipendentemente da quanto tutto ammonta per la stanza, le medicine, le radiografie, le spese del medico curante, l’intervento chirurgico (intensivo o meno), ecc. la polizza pagherà solo fino all’importo fisso di $375,00 (questo importo può essere diverso a seconda del piano e del massimo della polizza che scegliete) e voi sarete responsabili del saldo restante. Il piano VisitorSecure indica che se vieni visitato per una malattia, devi essere ricoverato affinché le spese del Dipartimento di Emergenza vengano pagate. Ciò significa che se vai al Pronto Soccorso per un trattamento relativo a una malattia (intossicazione alimentare, influenza, polmonite, ecc.) e non vieni ammesso, il piano non pagherà NULLA per le spese relative alla visita al Pronto Soccorso. Se vai al Pronto Soccorso per una ferita o un incidente (una gamba rotta, un morso di cane, ecc.) le spese saranno consentite per il pagamento.
Per esempio, se vai al Pronto Soccorso per una gamba rotta il piano consentirà il pagamento indipendentemente dal fatto che tu sia ammesso o meno in ospedale. Se vai al Pronto Soccorso perché hai l’influenza e non sei ricoverato in ospedale, il piano non pagherà NULLA, e sarai responsabile di tutte le spese.
Esempio 1:
Diciamo che sei stato visto al Pronto Soccorso per una malattia e sei stato ricoverato, in questo caso le spese del Dipartimento di Emergenza sarebbero consentite per il pagamento, (a condizione che sia una spesa ammissibile) il pagamento sarebbe il seguente:
Se le spese totali aggiungono fino a $1,500.00, sareste responsabili di pagare la vostra franchigia prima che la compagnia di assicurazione paghi qualcosa che per questo scenario è di $100.00 (il piano VisitorSecure offre scelte di $0, $50 e $100, se avete più di 70 anni, avete la possibilità di scegliere una franchigia di $100 o $200). Il piano pagherebbe quindi fino a $375,00 che è l’importo fisso relativo al massimo della polizza di $50.000,00, dopo la vostra franchigia di $100,00 la compagnia assicurativa sta effettivamente pagando solo $275,00 e voi sareste responsabili della differenza. La vostra responsabilità totale del paziente sarebbe di $100.00 (la vostra franchigia) + $1.125.00 (il saldo rimanente dopo il pagamento dell’assicurazione di $275.00) = $1.225.00.
Esempio 2:
Diciamo che avete visitato il pronto soccorso per una malattia e non siete stati ammessi, la visita al pronto soccorso non verrebbe pagata.
Se le spese totali sommassero a $1.500.00 sareste responsabili dell’intero importo di $1.500.00.
Nota: Il piano VisitorSecure non partecipa ad una rete PPO, ma se il vostro piano lo fa vi preghiamo di capire che le tariffe negoziate dalla rete sono applicate solo alle spese che la compagnia assicurativa considera pagabili.
È importante che capiate come funziona il vostro piano, per maggiori dettagli su come funziona il vostro piano vi preghiamo di fare riferimento al testo del certificato della vostra polizza, all’opuscolo e ai dettagli dei benefici. Le visite al pronto soccorso, sia ambulatoriali che ospedaliere, sono molto costose, quindi se il trattamento può essere fornito in uno studio medico o in una struttura di assistenza urgente, è nel vostro migliore interesse cercare il trattamento lì. Mentre la decisione è sempre tua, è importante che tu capisca come funziona il tuo piano prima che le spese siano sostenute.
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