Una minoranza considerevole di uomini sottoposti a vasectomia per semplice legatura ed escissione – forse la tecnica di sterilizzazione maschile più comunemente eseguita in contesti a basso reddito – può essere ancora a rischio sostanziale di fertilità sei mesi dopo la procedura. Su più di 200 partecipanti ad uno studio prospettico in Messico,1 il 17% non aveva raggiunto l’eliminazione degli spermatozoi entro 24 settimane, secondo l’analisi dello sperma.
Anche se la sterilizzazione maschile è una forma altamente efficace e permanente di contraccezione, gli uomini che si sono appena sottoposti alla procedura devono in genere utilizzare un metodo di riserva fino a quando l’analisi dello sperma conferma l’assenza di sperma. Nelle aree con poche risorse, tuttavia, tale analisi è spesso non disponibile; quindi, agli uomini viene detto di seguire le attuali linee guida cliniche – di usare un metodo di riserva per 10-12 settimane, o fino a quando non hanno eiaculato 15-20 volte.
Per testare la validità di 12 settimane e 20 eiaculazioni come punti limite, i ricercatori hanno arruolato uomini che volevano una vasectomia in tre cliniche pubbliche di Città del Messico nel 1995-1996, e li hanno seguiti fino a 24 settimane dopo la procedura. Sei chirurghi esperti (due per clinica) – che avevano partecipato a un workshop progettato per garantire l’uso di una tecnica standardizzata – hanno eseguito una semplice procedura di legatura ed escissione.
Gli uomini sono tornati alla clinica ogni due settimane per fornire un campione di sperma, che è stato esaminato al microscopio per la concentrazione e la motilità dello sperma secondo le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, e per segnalare il numero di eiaculazioni dalla loro visita più recente. Gli uomini sono stati considerati aver raggiunto la clearance dello sperma alla loro prima di due visite consecutive in cui il campione di sperma non conteneva sperma.
L’analisi ha incluso 217 uomini, di età compresa tra 21 e 58 anni (media, 32 anni). Alla fine dello studio, il 78% degli uomini aveva raggiunto la clearance dello sperma e il 17% no; il 5% aveva abbandonato o era stato perso al follow-up. Tra coloro i cui campioni di sperma contenevano ancora sperma, meno di un terzo aveva “concentrazioni di sperma persistenti ma basse” e si presumeva che avessero avuto una vasectomia di successo con clearance dello sperma ritardata; gli altri sono stati considerati come se avessero avuto una vasectomia fallita. In quest’ultimo gruppo, le concentrazioni di sperma a 22-24 settimane erano superiori a tre milioni di spermatozoi per mL di sperma, compresi gli spermatozoi attivi; la concentrazione media era superiore a 39 milioni/mL, indicando “un rischio significativo di gravidanza” per le partner femminili fertili dei pazienti.
Il tempo di eliminazione dello sperma variava ampiamente. La clearance dello sperma è stata raggiunta con una mediana di 10 settimane e 32 eiaculazioni. A 12 settimane, il 63% dei pazienti ha prodotto sperma senza spermatozoi; il 13% aveva almeno tre milioni di spermatozoi per mL, la maggior parte di loro più di 20 milioni/mL. Alla ventesima eiaculazione, solo il 44% degli uomini ha prodotto sperma senza sperma, mentre il 21% aveva concentrazioni di sperma superiori a tre milioni per mL.
Le probabilità cumulative di eventi stimate dall’analisi della tabella di vita hanno mostrato che la clearance dello sperma è stata raggiunta da 60 su 100 partecipanti allo studio a 12 settimane, e da 82 su 100 a 22 settimane. Inoltre, la probabilità cumulativa di Kaplan-Meier di raggiungere la clearance dello sperma è stata di 28 su 100 uomini alla ventesima eiaculazione.
Secondo l’analisi chi-quadro, i tassi di fallimento tra i singoli chirurghi (range, 7-20%) non differivano significativamente. Tuttavia, ogni chirurgo ha eseguito solo 29-45 vasectomie nello studio, il che può aver precluso l’individuazione di differenze significative.
I ricercatori ritengono che la causa più probabile del fallimento della vasectomia nello studio sia stato il riattaccamento delle estremità vasali recise subito dopo la vasectomia, notando che gli uomini con una vasectomia fallita hanno tipicamente sperimentato una breve, drammatica riduzione della concentrazione di sperma in qualche momento del primo periodo postvasectomia. Inoltre, suggeriscono che l’alto numero di questi casi nello studio “era probabilmente legato al metodo di occlusione utilizzato”. Tuttavia, dicono di non essere a conoscenza di alcuno studio randomizzato e controllato che abbia confrontato la semplice legatura ed escissione con altre tecniche – per esempio, quelle in cui le estremità recise del vaso deferente sono sigillate applicando clip chirurgiche, bruciando (o cauterizzando) le estremità o coprendo un’estremità con lo strato di tessuto che circonda il vaso.
Secondo i ricercatori, i risultati dello studio dimostrano che “le linee guida… basate solo sul tempo o sul numero di eiaculazioni dopo la vasectomia non possono sostituire adeguatamente il test dello sperma quando si usano la legatura e l’escissione”. Per le situazioni in cui il test dello sperma non è un’opzione, essi notano che un cutoff di 12 settimane è probabilmente più affidabile di quello di 20 eiaculazioni, tuttavia ognuno “lascia un numero sostanziale di uomini a rischio di fertilità continua.”
-C. Coren
1. Barone MA et al., A prospective study of time and number of ejaculations to azoospermia after vasectomy by ligation and excision, Journal of Urology, 2003, 170(3):892-896.