Gestione dell’iperkaliemia nel paziente acutamente malato

Trattamento di prima linea nell’iperkaliemia con anomalie ECG: protezione miocardica

Sale di calcio

La somministrazione endovenosa di un sale di calcio aumenta il potenziale di soglia cardiaco, la velocità di propagazione degli impulsi e stabilizza la membrana miocellulare, causando così una normalizzazione quasi immediata delle anomalie ECG (Fig. 2). Nel 1950, Merrill et al. trovarono un effetto benefico del sale di calcio endovena in 9 su 10 pazienti con iperkaliemia. Quattro anni dopo, questo è stato confermato da Chamberlain et al. che hanno riportato cinque casi di un effetto immediato del calcio per via endovenosa sui cambiamenti ECG indotti da una grave iperkaliemia (da 8,6 a 10 mmol/L). Non ci sono studi randomizzati che dimostrino la sua efficacia e le sue indicazioni si basano sul parere di esperti. L’effetto dovrebbe essere immediato (entro 5 minuti) quando vengono identificati o sospettati cambiamenti ECG legati all’iperkaliemia. L’effetto protettivo può durare da 30 a 60 minuti. La somministrazione di calcio in caso di ipercalcemia può essere problematica. Ha anche aumentato la tossicità con il sovradosaggio di digossina in modelli animali. Tuttavia, questo effetto è stato trovato solo a concentrazioni di calcio non fisiologicamente elevate. L’uso del calcio in caso di ipercalcemia associata alla tossicità della digossina non è stato associato a disritmie pericolose per la vita o alla mortalità in studi umani. Infine, il calcio può causare lesioni ai tessuti (ad esempio, necrosi della pelle) in caso di stravaso. La dose raccomandata è di 10-20 mL di un sale di calcio al 10% (ad es, 1-2 g di gluconato o cloruro).

Sodio ipertonico

Infusione di sodio ipertonico aumenta anche la velocità di salita del potenziale d’azione in cardiomiociti isolati. Nel 1960, Greenstein et al. hanno studiato l’effetto del lattato di sodio, del bicarbonato di sodio e del cloruro di sodio sulle anomalie ECG indotte dall’iperkaliemia in cani nefrectomizzati. L’infusione di sodio ipertonico ha aumentato la velocità di salita del potenziale d’azione, che è stata depressa quando i cardiomiociti isolati sono stati esposti a concentrazioni crescenti di potassio. Presi insieme, questi risultati suggeriscono che il sodio ipertonico agisce come uno stabilizzatore di membrana e potrebbe essere considerato come un’alternativa al calcio nei cambiamenti ECG indotti da iperkaliemia quando l’infusione di calcio è a rischio. Inoltre, il carico di fluidi associato al bicarbonato di sodio ipertonico può aumentare la velocità di filtrazione glomerulare e l’escrezione renale di potassio nei pazienti con deficit di volume.

Trasferimento intracellulare di potassio

Bicarbonato di sodio ipertonico

Anche se i dati che supportano l’uso del bicarbonato di sodio come trattamento dell’iperkaliemia sono controversi, esso ha effetti sul potassio sierico dopo l’infusione di bicarbonato di sodio ipertonico. Alcuni hanno riportato pochi effetti sulla concentrazione di potassio in pazienti in emodialisi stabili. Nel 1997, Ngugi et al. hanno osservato che il bicarbonato era meno efficace del salbutamolo e dell’insulina-destrosio in gruppi di 10 pazienti con malattia renale allo stadio finale (cioè, non acutamente malati). Altri hanno riportato effetti sul potassio sierico. Schwarz et al. hanno riferito che un’infusione di 144-408 mmol di bicarbonato di sodio per 2-4 ore ha abbassato il potassio sierico di 2-3 mmol/L in quattro pazienti con acidosi grave.

In un recente studio controllato randomizzato (RCT), il bicarbonato di sodio ipertonico (4,2%) è stato somministrato a pazienti critici con grave acidemia metabolica (pH < 7,2) . Non c’è stata alcuna differenza nell’esito primario (composito di morte per qualsiasi causa entro il 28° giorno o 1 insufficienza d’organo al 7° giorno), ma il gruppo del bicarbonato di sodio aveva concentrazioni di potassio significativamente più basse rispetto al gruppo di controllo e richiedeva meno frequentemente una terapia di sostituzione renale. Uno studio retrospettivo più recente ha anche riportato un miglioramento della sopravvivenza nei pazienti settici con AKI stadio 2 o 3 e grave acidosi trattati con infusione di bicarbonati di sodio. Tuttavia, l’impatto sul potassio sierico non è stato riportato.

Alcalosi metabolica, ipernatremia, ipocalcemia e sovraccarico di liquidi sono potenziali effetti collaterali previsti del bicarbonato di sodio (tabella 2). Il bicarbonato di sodio ipertonico può causare ipocalcemia in un modo dipendente dal pH e dal legame diretto con il calcio. Nello studio di Jaber et al., più pazienti nel gruppo bicarbonato avevano un calcio ionizzato inferiore a 0,9 mmol/L rispetto ai pazienti nel gruppo placebo (24% vs 15%, p = 0,0167) e 2 pazienti avevano un calcio ionizzato inferiore a 0,5 mmol/L nel gruppo bicarbonati contro nessuno nel gruppo placebo. Il calcio è fondamentale per la contrattilità cardiaca. In un modello sperimentale di acidosi lattica, Kimmoun et al. hanno riportato un miglioramento dell’elastanza miocardica e della vasoreattività aortica e mesenterica quando il bicarbonato di sodio era combinato con il calcio rispetto al solo bicarbonato di sodio. Una grave ipocalcemia può causare disfunzione miocardica e quindi il calcio ionizzato dovrebbe essere monitorato e l’ipocalcemia ionizzata corretta dopo l’infusione di bicarbonato di sodio. Infine, anche se il bicarbonato di sodio è stato sospettato di causare acidosi intracellulare, questo non è stato confermato in vivo. Si consiglia quindi di utilizzare bicarbonato di sodio ipertonico (ad es, 100-250 mL di bicarbonato di sodio all’8,4% in 20 min) in pazienti con acidosi metabolica (pH < 7,2) o in pazienti con una controindicazione alla somministrazione di calcio (pazienti con ipercalcemia e/o grave intossicazione da digossina), se il bicarbonato di sodio sia efficace nel ridurre il potassio sierico in pazienti senza grave acidosi e l’impatto del meccanismo dell’acidosi metabolica necessitano di ulteriori approfondimenti.

Insulina-destrosio

L’insulina si lega al recettore dell’insulina sul muscolo scheletrico, attiva l’adenosina trifosfatasi sodio-potassio e porta al trasferimento di potassio dallo spazio extracellulare a quello intracellulare (Fig. 3) . Anche se l’insulina-destrosio non è mai stata testata rispetto al placebo per il trattamento dell’iperkaliemia, mostra effetti simili sul potassio sierico rispetto al salbutamolo in uno studio su 20 pazienti, ma con una diminuzione più rapida del potassio sierico con l’insulina (cioè, 15 vs 30 min). Da notare che la combinazione di entrambi abbassa ulteriormente il potassio sierico rispetto ai trattamenti separati. Il principale effetto collaterale dell’insulina è l’ipoglicemia, che è stata riportata fino al 75% dei soggetti, a seconda del protocollo. Uno dei pochi studi ED in cieco sulla gestione dell’iperkaliemia ha trovato un tasso del 17% di ipoglicemia clinicamente significativa dopo la terapia con insulina e destrosio.

Diversi studi suggeriscono che una dose inferiore di insulina in bolo può essere più sicura. In 2 studi retrospettivi, effetti simili di abbassamento del potassio sono stati trovati con la somministrazione di 5 o 10 U di insulina (e 25 g di destrosio), ma una maggiore incidenza di ipoglicemia si è verificata con la dose di insulina più alta. Per limitare l’ipoglicemia con la dose di insulina di 10 U è stato necessario utilizzare da 50 g a 60 g di destrosio. Un’altra strategia è quella di somministrare un dosaggio di insulina basato sul peso (0,1 U/kg di peso corporeo fino a un massimo di 10 U) per limitare gli episodi di ipoglicemia senza incidere sull’abbassamento del potassio. Infine, l’utilizzo di un’infusione limitata a 30 min ha portato a una diminuzione più rapida del potassio, ma meno ipoglicemia rispetto all’infusione continua. In definitiva, a causa del rischio di ipoglicemia, la glicemia dovrebbe essere misurata ogni ora per almeno 2 ore, e potenzialmente più a lungo in caso di insufficienza renale. Mentre i rischi di ipoglicemia sono stati riconosciuti da tempo, il rischio di iperglicemia è probabilmente sottovalutato. Per riassumere, l’uso di 5 U di insulina con 25 g di destrosio sembra un regime efficace e sicuro. L’impatto della somministrazione esogena di insulina e glucosio sul potassio sierico e sul danno d’organo in questo contesto è sconosciuto. La somministrazione endovenosa di alte dosi di glucosio per limitare il rischio di ipoglicemia può indurre una grave iperglicemia, che è stata associata a danni d’organo, disfunzioni vascolari e scarsi risultati in diversi contesti (per esempio, insufficienza cardiaca, sepsi, pazienti critici). I pazienti critici presentano spesso iperglicemia e resistenza all’insulina. Proponiamo l’insulina-glucosio come trattamento di prima linea nei pazienti con controindicazione relativa ai β-2 agonisti (tabella 2) e nei pazienti con iperkaliemia grave (cioè, ≥ 6,0 mmol/L o associata a cambiamenti ECG).

β-2 agonisti

Salbutamolo (ad es, albuterolo) è efficace nell’abbassare il potassio, senza differenze tra la somministrazione nebulizzata o endovenosa, in termini di efficacia anche se l’efficacia appare variabile. Tuttavia, il salbutamolo somministrato per via endovenosa è associato a più effetti collaterali cardiovascolari rispetto alla via nebulizzata. In uno studio su 10 pazienti trattati con 10-20 mg di salbutamolo, la diminuzione massima del potassio variava da 0,4 a 1,22 mmol/L . L’effetto di picco si è verificato tra 60 e 90 minuti dopo la somministrazione, e la dose più alta di salbutamolo era più efficiente nell’abbassare il potassio. A causa degli effetti sistemici del salbutamolo, indipendentemente dalla via di somministrazione, gli effetti collaterali, come la tachicardia possono anche essere preoccupanti nei pazienti con insufficienza cardiaca o angina instabile. Infine, altre conseguenze dei β-2-agonisti sono l’iperglicemia e l’aumento del lattato plasmatico. Gli impatti dei trattamenti con β-bloccanti o l’efficacia nei pazienti critici rimangono inesplorati. I pazienti critici possono presentare un’attivazione simpatico-surrene (cioè, con tachicardia, vasocostrizione, iperglicemia). Raccomandiamo l’utilizzo di 10 mg di salbutamolo nebulizzato come terapia di prima linea nell’iperkaliemia non grave in pazienti con respirazione spontanea senza tachicardia.

Aumentare l’escrezione urinaria di potassio

I diuretici dell’ansa inibiscono il canale NKCC2 sulla superficie apicale delle cellule spesse degli arti ascendenti lungo l’ansa di Henle. NKCC2 è un cotrasportatore sodio-potassio-cloruro che riassorbe (direttamente e indirettamente) fino al 25% del sodio e del cloruro filtrati. Il suo blocco è responsabile della maggior parte degli effetti natriuretici dei diuretici dell’ansa. La somministrazione del diuretico dell’ansa per via endovenosa è rapidamente seguita da un aumento simile dipendente dalla dose in entrambe le 24 ore kaliuresis e natriuresis. L’effetto kaliuretico è prevalentemente una funzione di un aumento della velocità di flusso tubulare e di una maggiore concentrazione di sodio nel nefrone tardivo, entrambi portano ad un’induzione della Na/K+-ATPasi che aumenta l’escrezione di potassio nei tubuli distali e nel dotto di raccolta. Tuttavia, uno svantaggio importante dei diuretici è l’imprevedibilità degli effetti natriuretici e kaliuretici, soprattutto nei pazienti con AKI o insufficienza cardiaca. Questi pazienti possono essere resistenti agli effetti diuretici e kaliuretici dei diuretici, rendendo così questa una strategia povera per controllare l’iperkaliemia grave. Un “furosemide stress test” è stato proposto nei pazienti con AKI per prevedere un’AKI sostenuta, con i non rispondenti definiti come una produzione di urina < 200 mL nelle prime 2 ore dopo un’infusione di 1.0 o 1.5 mg/kg di furosemide. In questi non rispondenti, le strategie alternative per controllare l’iperkaliemia non dovrebbero essere ritardate. Inoltre, i diuretici dell’ansa devono essere titolati (da 0,2-0,4 mg/kg nel paziente senza AKI a 1-1,5 mg/kg di furosemide nei pazienti con AKI) e considerati solo nei pazienti con sovraccarico di liquidi dopo aver escluso il basso volume intravascolare e con grande attenzione alla quantità di diuresi per evitare ulteriori insulti renali derivanti da ipovolemia iatrogena. Infine, è necessario uno stretto monitoraggio dei potenziali effetti collaterali, compreso il rischio di ipovolemia secondaria e di altri disturbi elettrolitici (cioè, disnatremia, alcalosi metabolica, ipofosfatemia, ipomagnesiemia). Per concludere, tranne che nei pazienti con sovraccarico sintomatico di liquidi, i diuretici non dovrebbero essere considerati come terapia per l’iperkaliemia.

Escrezione gastrointestinale

Sodio polistirene sulfonato (SPS)

SPS scambia il sodio con calcio, ammonio e magnesio oltre al potassio nel colon (File aggiuntivo 1: Figura S1). Fino ad oggi, nessuno studio controllato nell’uomo o negli animali ha dimostrato che l’SPS aumenta le perdite fecali di potassio, e non sono disponibili studi sull’efficacia dell’SPS nell’ambiente acuto. Tuttavia, sono state descritte gravi complicazioni gastrointestinali legate a SPS e attribuite al sorbitolo (co-somministrato con SPS per aumentare la sua consegna al colon). Queste includono perforazioni intestinali, specialmente in pazienti con transito anormale (ad esempio, pazienti in stato di shock o che sono immediatamente postoperatori). Inoltre, il suo uso è stato associato a edema e aumenti della pressione sanguigna, probabilmente legati al fatto che scambia potassio con sodio. A causa della sua via di somministrazione, della sua insorgenza ritardata e altamente variabile e del potenziale di gravi effetti collaterali negativi, l’SPS non è un trattamento di scelta nel paziente acutamente malato.

Alternative di trattamento emergenti

Patiromer

Patiromer è un polimero senza sodio, non assorbito, che lega il potassio, approvato negli Stati Uniti e nell’Unione Europea (UE) per la gestione dell’iperkaliemia. In una recente meta-analisi di studi di fase 2 e 3, è stato associato a una diminuzione del potassio sierico di 0,21 ± 0,07 mmol/L entro 7 ore. La sua efficacia e sicurezza a lungo termine è stata dimostrata anche in uno studio di 52 settimane. Gli effetti collaterali includono intolleranza gastrointestinale minore e ipomagnesiemia (7,1%) ed edema dovuto allo scambio di potassio con sodio. Patiromer non è stato testato clinicamente in situazioni di emergenza. Se questo composto può consentire il mantenimento della normokaliemia nei pazienti del pronto soccorso è attualmente in fase di test (studio REDUCE NCT: 02933450).

Ciclosilicato di sodio e zirconio (ZS-9)

ZS-9 è un cristallo altamente selettivo per gli ioni potassio e ammonio che scambia il sodio con il potassio. Una recente meta-analisi di studi di fase 2 e di fase 3 ha concluso che lo ZS-9 è efficace nel mantenere la normokaliemia con lievi effetti collaterali gastrointestinali ed edema. Anche se lo ZS-9 non è stato specificamente confrontato con le alternative esistenti per il trattamento dell’iperkaliemia grave in condizioni di emergenza, Kosiborod et al. hanno recentemente descritto un sottogruppo di 45 pazienti con iperkaliemia grave (> 6 mmol/L) che hanno ricevuto una dose di 10 g di ZS-9. Il tempo mediano a un livello di potassio sierico < 6,0 mmol/L è stato di 1,1 h, e il tempo mediano a un livello ≤ 5,5 mmol/L è stato di 4,0 h, suggerendo che questo trattamento potrebbe essere considerato in iperkalemia acuta grave in pazienti con funzione gastrointestinale conservata. Tuttavia, a causa della mancanza di dati nell’ambiente acuto e della sua potenziale insorgenza ritardata dell’azione, non è stato approvato per la gestione dell’iperkaliemia acuta né negli USA né nell’UE. Uno studio di fase 2 in corso (NCT03337477) sta valutando l’efficacia a breve termine di ZS-9 più insulina-destrosio rispetto alla sola insulina-destrosio in pazienti con iperkaliemia acuta.

Terapia sostitutiva renale

Indicazione della terapia sostitutiva renale

L’iperkaliemia grave è un’indicazione fondamentale per la terapia sostitutiva renale (RRT) (es, emodialisi o emofiltrazione) in pazienti acutamente malati con AKI. Tuttavia, quale concentrazione di potassio o altre indicazioni cliniche (ad esempio, significativi cambiamenti ECG) dovrebbe servire come trigger per RRT rimangono discussi. Tuttavia, la letteratura fornisce alcune indicazioni. In un recente studio, una strategia di RRT ritardata (con tempi di RRT determinati dalla creatinina sierica o dalla produzione di urina) ha infine evitato la RRT in molti pazienti. Non inaspettatamente, il trattamento medico per l’iperkaliemia era più frequente nel gruppo ritardato, ma l’incidenza di aritmie non differiva tra i gruppi. Da notare che i pazienti con potassio > 6, o > 5,5 mmol/L nonostante il trattamento medico, sono stati esclusi, un fattore che limita le conclusioni riguardanti la terapia acuta in quelli con l’iperkaliemia più grave. Un altro studio ha valutato il bicarbonato di sodio ipertonico in pazienti critici con acidemia grave (pH < 7,2). Hanno riferito che il gruppo del bicarbonato aveva un potassio sierico più basso, meno bisogno di RRT e un ritardo maggiore alla RRT in quei pazienti che alla fine hanno richiesto la RRT. Complessivamente questi dati suggeriscono che il trattamento medico dell’iperkaliemia (compreso il bicarbonato di sodio ipertonico nei pazienti con acidosi metabolica) può essere sicuro nei pazienti critici con iperkaliemia lieve. Questo trattamento medico potrebbe evitare o ritardare l’inizio della RRT nei pazienti con AKI.

Terapia sostitutiva renale e dialisi del potassio

Le terapie sostitutive renali (RRT) includono modalità diffusive (cioè, emodialisi), convettive (cioè, emofiltrazione) e miste (per esempio, emodiafiltrazione) nel contesto acuto. La dialisi del potassio si riferisce alla clearance del potassio in varie modalità di RRT. La dialisance del potassio corporeo e il flusso di potassio dipendono dal gradiente di concentrazione di potassio tra il plasma e il dialisato (o l’infuso usando l’emofiltrazione), dal flusso di sangue e dialisato attraverso il circuito, dalla modalità (emodialisi, emofiltrazione, emodiafiltrazione) e dalle caratteristiche del dializzatore. Il trasferimento di massa del potassio dall’altro lato dipende dal tempo di trattamento e dalla cinetica del potassio intracorporeo (Fig. 4). Poiché il potassio si diffonde liberamente e totalmente attraverso la membrana del dializzatore, viene rimosso rapidamente ed efficacemente durante l’emodialisi. In presenza di un elevato flusso di sangue e di dialisato e di una bassa concentrazione di potassio nel dialisato, il potassio sierico scende entro pochi minuti dall’inizio. Poiché la cinetica del potassio intracorporeo si comporta come un modello multicompartimentale, il potassio sierico diminuisce più lentamente dopo 2 ore di emodialisi e rimbalza dopo aver interrotto la terapia. Da notare che l’iperosmolarità, o i trattamenti che spostano il potassio dallo spazio extracellulare a quello intracellulare prima della sessione di dialisi (es, β-2 agonisti, bicarbonato di sodio, insulina, glucosio), diminuiranno la dialisi del potassio.

La RRT continua, compresa l’emofiltrazione (cioè la tecnica convettiva), è la modalità più utilizzata nell’unità di terapia intensiva. Con le tecniche convettive, il flusso di potassio attraverso la membrana dipende dalla velocità di ultrafiltrazione e dal livello di potassio nel siero (Fig. 4). Quando si usano tecniche combinate (per esempio, emodiafiltrazione), l’eliminazione del potassio dipende principalmente dal trasferimento diffusivo attraverso la membrana. Le tecniche a basso flusso continuo hanno una diminuzione più lenta delle concentrazioni di potassio nel siero, e il potassio nel siero tenderà ad avvicinarsi al dialisato (con tecniche diffuse) o alla concentrazione dell’infuso (con tecniche convettive) entro poche ore dall’inizio senza rimbalzo. L’emofiltrazione con membrane a taglio da lieve ad alto permette anche una maggiore rimozione della mioglobina nei pazienti con rabdomiolisi.

La RRT sarà naturalmente una strategia di seconda linea. A nostro avviso, la scelta della modalità di RRT dipenderà in gran parte dalle tecniche disponibili. L’efficacia e la tolleranza dipenderanno comunque in gran parte dalla prescrizione della RRT. L’uso della dialisi breve ad alta efficienza (dialisi intermittente) richiederà un elevato flusso di sangue e di dialisato per rimuovere una quantità sufficiente di potassio (ad esempio, un flusso di sangue di 250 mL/min e un flusso di dialisato di 500 mL/min), consentendo un rapido calo del potassio sierico, ma con un rischio di rimbalzo dopo l’arresto della RRT (Fig. 4). La clearance del potassio utilizzando l’emofiltrazione continua è proporzionale al tasso di ultrafiltrazione (Fig. 4). Consigliamo quindi un tasso di ultrafiltrazione elevato all’inizio della tecnica (per esempio, ≥ 45 mL/kg/h) quando si usa questa modalità. Questo tasso di ultrafiltrazione può essere abbassato quando il potassio sierico è controllato (per esempio, 25 mL/kg/h).

Entrambe le tecniche espongono il paziente al rischio di ipokaliemia secondaria. È importante notare che sia l’iperkaliemia che una rapida diminuzione del potassio sierico sono associate a eventi cardiaci e morte improvvisa nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale. Lunghi periodi interdialitici espongono i pazienti alle conseguenze dell’iperkaliemia e ai disturbi della conduzione cardiaca, mentre i periodi intradialitici e postdialitici sono associati all’aumento dell’eccitabilità cardiaca e ai disturbi aritmici. Una rapida diminuzione del potassio sierico con una concentrazione di potassio dialisato ≤ 2 mmol/L è stata associata a un raddoppio del rischio di arresto cardiaco improvviso in uno studio recente. Questa propensione aritmogena della RRT è potenziata da stress combinati simultanei che includono ischemia (ipovolemia), ipossia, cambiamenti elettrolitici (calcio, magnesio, citrato, acetato) e potenziale rimozione di farmaci cardiaci. Gli studi hanno dimostrato che la frequenza di contrazioni ventricolari premature durante la dialisi è meno comune quando si usa una concentrazione di potassio nel dialisato di 2,0-3,0 mmol/L, rispetto a ≤ 2,0 mmol/L . Più recentemente, Ferrey et al. hanno esaminato l’associazione della concentrazione di potassio dializzato con il rischio di mortalità per tutte le cause nei pazienti in emodialisi cronica. Hanno osservato che una concentrazione di potassio dializzato di 1 mEq/L era associata a una maggiore mortalità rispetto a concentrazioni più elevate. Complessivamente, questi dati suggeriscono di utilizzare una concentrazione di potassio dialisato ≥ 2,0 mmol/L per evitare un calo troppo rapido del potassio sierico con la dialisi. Il trattamento dell’iperkaliemia usando la dialisi peritoneale è stato descritto aneddoticamente e sembra fattibile quando le alternative non sono prontamente disponibili. Le alternative per prevenire la caduta rapida e profonda del potassio sierico è quello di utilizzare tecniche a basso flusso (cioè, emofiltrazione continua, emodialisi continua o lenta a bassa efficienza o dialisi estesa) (Fig. 4) una volta che l’iperkaliemia acuta grave è stata controllata. Le tecniche continue preverranno ulteriormente in gran parte il rimbalzo del potassio sierico osservato dopo la dialisi intermittente. Infine, la sessione estesa o continua con flusso elevato dovrebbe essere considerata in pazienti con causa di iperkaliemia non controllata in corso (cioè, rabdomiolisi, sindrome da lisi tumorale).

Chi dovrebbe essere trattato per l’iperkaliemia?

Anche se l’iperkaliemia è stata associata a mortalità in diverse impostazioni, i potenziali effetti collaterali del trattamento dell’iperkaliemia non dovrebbero essere trascurati. La valutazione dell’iperkaliemia dovrebbe sempre includere la valutazione della rapida necessità di un trattamento di stabilizzazione della membrana (cioè, soluzioni di calcio o di sodio ipertonico) e dovrebbe essere considerata nei pazienti con anomalie della conduzione cardiaca o del ritmo (Figg. 1 e 5). Quando lo scenario clinico e l’assenza di cambiamenti dell’ECG non supportano la probabilità di iperkaliemia, la misurazione del potassio dovrebbe essere ripetuta per escludere l’iperkaliemia fittizia (o pseudo-iperkaliemia). Un risultato di kalemia in biochimica delocalizzata (cioè, analizzatore di gas sanguigni) potrebbe probabilmente essere utilizzato per rilevare l’iperkaliemia e iniziare un trattamento in pazienti ad alto rischio (ad esempio, i pazienti con grave acidosi metabolica, AKI o CKD).

Efficacia e tolleranza del trattamento può variare ampiamente a seconda dello scenario clinico (Tabella 2). L’infusione di insulina-glucosio sembra essere appropriata per l’iperkaliemia grave grazie alla sua efficacia e all’abbassamento riproducibile dei livelli sierici di potassio, con un attento monitoraggio del glucosio sierico (Fig. 5). Tuttavia, l’impatto di questo regime in pazienti critici con resistenza all’insulina o disglicemia rimane poco chiaro. Il bicarbonato di sodio ipertonico combina il carico di fluidi, la stabilizzazione della membrana cardiaca e l’abbassamento del potassio sierico ed è più appropriato nei pazienti con grave acidosi metabolica, AKI e ipovolemia. I β-2 agonisti aerosolizzati sono più facilmente utilizzabili nei pazienti con respirazione spontanea e sembrano avere un’efficacia simile alla combinazione insulina-destrosio nell’abbassare il potassio sierico. Tuttavia, l’uso di β-2 agonisti in pazienti con ipereccitabilità cardiaca, alta attività simpatica al basale o con malattia coronarica instabile è potenzialmente associato a gravi effetti collaterali o a una minore efficacia. Inoltre, l’efficacia nei pazienti ventilati meccanicamente non è nota. Le misurazioni seriali del potassio nel siero dopo il trattamento di prima linea permettono ai fornitori di valutare la risposta iniziale e la necessità di una strategia di seconda linea. La RRT è solitamente necessaria nei pazienti con AKI grave con oliguria o anuria che non si prevede di recuperare rapidamente (ad esempio, AKI non responsiva all’ottimizzazione emodinamica, non responsiva ai diuretici), nei pazienti con malattia renale cronica all’ultimo stadio ricoverati per una condizione acuta e in presenza di AKI grave e iperkaliemia (cioè > 6,5 mmol/L) e nei pazienti con iperkaliemia resistente alla terapia medica.

Infine, l’identificazione e il trattamento della causa e dei fattori che contribuiscono all’iperkaliemia devono essere effettuati simultaneamente. L’identificazione della causa dell’AKI e la rapida correzione dei fattori che contribuiscono all’AKI possono consentire un recupero più rapido.