Il gap osmolare è uno strumento diagnostico che può aiutare a identificare la presenza di qualche soluto estraneo nei fluidi del corpo. Nei SAQ delle borse di studio CICM, identifica soprattutto le giovani donne che hanno ingerito un alcol tossico.
Tra le domande specifiche di questo tipo ci sono i seguenti esempi:
- Domanda 7.2 del primo studio del 2014 – HAGMA, high osmolar gap
- Domanda 7.3 del primo studio del 2014 – HAGMA, normal osmolar gap
- Domanda 25.2 del secondo studio del 2010 – HAGMA, high osmolar gap
- Domanda 25.3 del secondo lavoro del 2010 – nessuna acidosi, ma un alto gap osmolare
- Domanda 20.2 del primo lavoro del 2013 – HAGMA, alto gap osmolare
- Domanda 11 del secondo lavoro del 2005 – HAGMA, alto gap osmolare
- Domanda 19.2 della prima prova del 2009 – HAGMA, gap osmolare elevato (citare 3 cause)
La natura delle risposte modello suggerisce che gli esaminatori si aspettano che i candidati siano in grado di generare un elenco robusto di differenziali. La discesa nella pfufferia biochimica non sarà premiata.
In breve:
- Gap osmolare: osmolalità misurata – (2× Na+ + glucosio + urea)
- Gli americani usano unità ingombranti e ridicole per misurare il glucosio e l’urea; così, la loro equazione più precisa deve assomigliare a questa: 1.86 × Na+ + (glucosio /18) + (BUN/2.8) + 9
- Gap normale: meno di 10.
- Misurato è osmolalità (mOsm/kg) – calcolato è osmolarità (mOsm/L) – anche se questo autore confessa che è pigro e incline all’errore, e abitualmente usa le unità sbagliate.
Cause di un gap anionico normale e di un gap osmolare elevato
In sostanza, si tratta di qualsiasi sostanza somministrata nel sangue che non si dissocia a pH fisiologico. La domanda 7.3 della prima prova del 2014 presentava al candidato un tale scenario. Si possono offrire diverse spiegazioni possibili:
- Terapia con mannitolo
- Assorbimento della glicina (sindrome TURP)
- Glicoli non metabolizzati: glicole propilenico o glicole polietilenico (presente nelle fiale di farmaci per via endovenosa)
- Maltosio (l’immunoglobulina per via endovenosa è sospesa nel maltosio)
- Etanolo
- Subito (immediatamente) dopo l’ingestione di alcol tossico.
- Un gap anionico dall’aspetto normale in presenza di albumina bassa – se l’albumina non viene utilizzata per calcolare quale dovrebbe essere il gap anionico “normale atteso” (cioè il gap anionico “reale” è aumentato, ma appare normale perché si è trascurato il contributo dell’albumina)
Cause di un elevato gap anionico e di un elevato gap osmolare
La domanda 7.2 del primo articolo del 2014 chiede specificamente questo. E ancora più specificamente, la domanda 19.2 del primo articolo del 2009 chiede quali tossine sono responsabili di questo tipo di quadro.
- Cause tossicologiche
- Intossicazione da metanolo (l’anione è l’acido formico)
- Intossicazione da glicole etilenico (gli anioni sono acido glicolico e acido ossalico)
- Intossicazione da glicole dietilenico (l’anione è acido 2-idrossietossiacetico, HEAA)
- Intossicazione da glicole propilenico (gli anioni sono piruvato, lattato e acetato)
- Intossicazione da salicilato (gli anioni sono salicilato e lattato)
- Qualsiasi tossina che causa una massiccia acidosi lattica, es. isoniazide
- Disturbi endocrini e metabolici
- Acidosi lattica
- Chetoacidosi alcolica o diabetica
- Gravità renale acuta
Cause di gap anionico elevato e gap osmolare normale
- Valore anormalmente elevato di albumina o altre proteine sieriche caricate negativamente (es.e. il gap anionico “normale atteso” è più alto, e senza correzione il gap anionico calcolato sembra aumentato – ma non ci sono osmoli extra, poiché tutte le proteine extra non contribuiscono molto all’osmolalità)
- Equazioni insolite usate per calcolare l’osmolalità (ce ne sono ~15)
- Fase avanzata dell’intossicazione tossica da alcol (tutte le osmoli extra sono state metabolizzate)
L’importanza del tempo nella commedia tossicologica
Come ci ricorda Jeffrey Kraut, il tempismo è molto importante nella comparsa e nella scomparsa del gap osmolare aumentato, in particolare quando si tratta dell’ingestione di alcoli tossici. Tutti questi alcoli tossici sono non polari a pH fisiologico, e quindi non possono aumentare il gap anionico – solo il gap osmolare. Ergo, all’inizio dell’intossicazione solo il gap osmolare sarà aumentato. Più tardi, mentre il paziente intossicato barcolla vomitando per il dipartimento di emergenza, parte dell’alcol tossico sarà stato matabolizzato in acidi organici, aumentando il gap anionico (e diminuendo il gap osmolare). Alla fine, mentre giaceva nel suo letto di terapia intensiva, le osmoli extra saranno state metabolizzate in anioni di acido organico, e il bicarbonato sarà diminuito stechiometricamente. Così solo il gap anionico sarà aumentato nell’intossicazione tardiva.
Si usa il sodio corretto o il sodio non corretto?
Il sodio non corretto, naturalmente.
Il sodio corretto dà semplicemente l’impressione di come sarebbe il livello di sodio “naturalmente” se le osmoli extra fossero rimosse. Tuttavia, il sodio misurato è il sodio sierico reale, e questa è la concentrazione che contribuisce all’osmolalità della soluzione.